1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây do sự phát triển của kinh tế xã hội, mô
hình bệnh tật ở Việt Nam cũng có nhiều thay đổi. Các bệnh nhiễm trùng,
suy dinh dưỡng ngày càng giảm, các bệnh về chấn thương, chuyển hóa,
tim mạch ngày càng cao. Một trong những vấn đề nhức nhối hiện nay là tỷ
lệ tai nạn thương tích ngày càng nhiều, trong đó có tỷ lệ chấn thương gãy
lồi cầu xương hàm dưới (LCXHD) ngày càng cao. Nguyên nhân gãy
LCXHD chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do các tai nạn khác
như Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo lực...
Tỷ lệ gãy LCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: trên thế giới,
gãy lồi cầu chiếm tỷ lệ 17,5% - 32% chấn thương hàm mặt [1]. Ở Việt
Nam, Trần Văn Trường và cộng sự cho thấy gãy LCXHD chiếm tỉ lệ
14,0% trong các chấn thương hàm mặt tại Viện Răng - Hàm - Mặt Quốc
gia [2].
LCXHD là một thành phần quan trọng tham gia cấu tạo nên khớp
thái dương hàm (TDH), một khớp động duy nhất ở vùng sọ mặt đảm nhận
các chức năng rất quan trọng như ăn, nói, nuốt, thở. Ngoài ra khớp TDH
cũng góp một phần tạo dựng nên khuôn hình bộ mặt. Những chấn thương
vùng khớp TDH sẽ ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ, cần đươc
điều trị.
Có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gãy LCXHD đó là:
Phương pháp điều trị bảo tồn và phương pháp điều trị phẫu thuật. Điều trị
phẫu thuật giúp nắn chỉnh trực tiếp các đầu xương gãy và cố định cứng chắc
bên trong. Tuy nhiên, trong những trường hợp gãy lồi cầu cao, phẫu thuật
có nhiều khó khăn vì đây là một vùng có cấu trúc giải phẫu đặc biệt (Ellis et
al, 2000) phẫu thuật dễ gặp các biến chứng như tổn thương thần kinh mặt,
2
Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn gãy
lồi cầu xương hàm dưới.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm [18] [3] [4]
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm nhìn từ mặt bên
1. Hố khớp, 2. Lồi khớp, 3. Chỏm LC XHD
( Nguồn: Surgical Anatomy of the Infratemporal Fossa; 6)
Khớp TDH là khớp ở mỗi bên xương hàm, nối lồi cầu xương hàm
dưới với nền sọ. Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với các khớp khác
của cơ thể có những đăc điểm riêng:
- Khớp thái dương hàm là một khớp lưỡng lồi cầu; lồi cầu thái dương và lồi cầu xương hàm dưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách nhau bởi
một đĩa sụn xơ lõm hai mặt. Chúng được nối với nhau bởi bao khớp. Bao
này được tăng cường một phần bởi những dây chằng, dây chằng bên ngoài
và dây chằng bên trong, một phần bởi những cơ và dây chằng phụ.
1.1.1. Các diện khớp
1.1.1.1. Diện khớp của xương thái dương
* Lồi cầu thái dương
Còn được gọi rễ ngang của mỏm cung tiếp. Nó là một gờ ngang lồi từ trước ra sau và hơi lõm từ ngoài vào trong. Đầu trong của nó là lồi củ cung tiếp
trước, trên lồi đó có một trong những bó dây chằng thái dương hàm bám vào.
4
trong khi đó gờ sau dày từ 4mm đến 5mm. Phần giữa đĩa sụn có khi dầy
trên 1mm mà thường là dày dưới 1mm. Phần này có thể bị thủng ở những
người mất răng toàn bộ lâu ngày mà chiều cao khớp cắn giảm nhiều.
Đĩa sụn chêm là một mô sợi sụn, không có mạch máu ở phần giữa,
phần này chịu lực nén.
Đĩa sụn chêm được gắn chặt vào xương hàm dưới bởi một sự kết nối
xơ ở những phần bên của nó. Kết nối này hoà lẫn với bao khớp.
Nó bám vào sọ và xương hàm dưới bởi những bó sợi bao khớp. Những
bó này được coi như những cái phanh của đĩa sụn trong đó phanh khoẻ nhất
là phanh sọ sau hay còn gọi là giải chặn Farabeuf (dải đĩa sụn sau).
Cơ chân bướm ngoài cũng bám vào phần trước của đĩa sụn bằng
những bó sợi. Nó cho phép đĩa sụn đi theo lồi cầu xương hàm dưới và
chụp lên lồi cầu này trong chuyển động xuống dưới và ra trước. Hơn nữa,
nó giữ vai trò như một cái phanh trước khi đĩa sụn trở lại hõm khớp (dải
đĩa sụn trước).
1.1.3. Bao khớp
Hình 1.4. Các dây chằng và bao khớp nhìn từ bên ngoài và sau
trong
6
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD; hình 16)
Bao khớp hình thành như một bao xơ lỏng và chắc, dày từ 2 đến
3mm. Bao khớp có hình nón cụt, đáy lớn bám ở phía trên vào xương thái
dương và đáy nhỏ bao quanh lồi cầu, xương hàm dưới, ở trước bám vào
chu vi của diện khớp và ở sau vào nửa chiều cao của bờ sau cành lên xương hàm dưới.
Bao khớp cũng bám vào chung quanh đĩa sụn. Nó được tăng cường
ở phần sau bởi dây chằng sau sụn đĩa Shappey. Khi lồi cầu ở tư thế trung
sọ đến chung quanh đĩa sụn. Khi cắn, bao hoạt dịch kết chắc với bao khớp
hình thành một đệm hãm thực sự đối với lồi cầu bằng nhiều nếp gấp. Khi
đưa hàm dưới ra trước sẽ để lại phía sau hốc hoạt dịch trên là một hốc lớn.
1.1.5.2. Bao hoạt dịch dưới đĩa sụn chêm.
Bao này bám ở trên vào chung quanh đĩa sụn và ở dưới vào cổ lồi cầu.
Tóm lại:
Nhìn tổng quát, khớp thái dương hàm là một trong những khớp động
nhất cơ thể.
- Là khớp giữa hai cấu trúc lồi (lồi khớp và lồi cầu xương hàm
dưới), cần có một cấu trúc lõm hai mặt (đĩa khớp) để hoàn thiện cơ chế
“bản lề” của khớp.
- Các diện khớp được bao phủ bởi mô sợi không mạch máu (không
phải là mô sụn).
- Các khớp thuộc một hệ thống khớp động hai bên, mỗi khớp độc
lập với nhau về giải phẫu nhưng không có khả năng thực hiện vận động
một cách độc lập, mà phụ thuộc nhau.
- Bộ răng dự phần quan trọng đối với hoạt động và tình trạng của khớp.
8
Ngoài những yếu tố giải phẫu chức năng mô tả trên, cùng với tác
động của cơ hàm để tạo nên các vận động của hàm dưới, khớp cắn là một
yếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp thái dương hàm. Mỗi khi có
sự tiếp xúc giữa các răng, một lực đóng hàm được tạo thành. Lực này cũng
đồng thời xác định vị trí của các lồi cầu. Khi hai hàm ở vị trí lồng múi tối
đa, các lồi cầu được xác định vị trí một cách chính xác và chắc chắn (ứng
với vị trí lồng múi tối đa, các lồi cầu có vị trí xác định trong khớp; khi lồng
múi tối đa có sự thay đổi, kéo theo sự thay đổi vị trí của các lồi cầu trong
khớp). Vị trí này có thể là vị trí hài hoà giữa tác động của khớp cắn với tác
1.2. Sinh lý động tác vận động của khớp thái dương hàm
Hình 1.7. Động tác vận động của khớp thái dương hàm
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người. Frank H. Netter, MD ; hình 16)
1.2.1. Các động tác vận động của khớp thái dương hàm [6]
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất vùng đầu mặt, tham
gia thực hiện động tác nhai khá phong phú và phức tạp. Khớp bên phải và
bên trái có thể hoạt động tự do, có thể cử động xoay và trượt. Có thể phân
tích thành các động tác cơ bản sau đây:
a, Khi hàm ở tư thế ngậm miệng: Răng đúng khớp, lồi cầu ở đáy
hõm chảo (hõm khớp). Hàm dưới hơi bị kéo nhẹ ra sau.
b, Khi hàm ở tư thế nghỉ: Các răng hơi cách nhau một khoảng từ 23mm giữa các răng cửa trên và dưới. Có sự cân bằng giữa khối hàm dưới
với trương lực cơ.
c, Trong vận động há miệng: Có thể coi như có ba giai đoạn.
- Giai đoạn 1: Từ lúc ngậm kín hoàn toàn đến khi há hở vùng răng
cửa khoảng 1mm, tương ứng với sự quay của lồi cầu trên sụn chêm cố
định (bất động).
- Giai đoạn 2: Tiếp tục cho đến khi há bình thường không phải
cố gắng. Đó là động tác hạ hàm dưới. Sụn chêm và lồi cầu cùng bị di
11
chuyển, nó trượt từ cao xuống thấp và từ sau ra trước trên mặt sau của
rễ ngang xương tiếp.
- Giai đoạn cuối cùng: Tương ứng với khi há miệng cố gắng, một
lần nữa lồi cầu lại quay trên sụn chêm bất động. Lúc này dây chằng
Shappey và dây chằng bên ngoài giữ sụn chêm lại và kéo hàm ra trước.
d, Trong vận động đưa hàm ra trước: Khi cả hai cơ chân bướm
ngoài cùng co một lúc. Vận động này chủ yếu là ở mặt khớp thái dươngsụn chêm.
Cơ chân bướm ngoài là một cơ ngắn dầy, nó chạy ngang dưới nền
sọ (cánh lớn xương bướm và mỏm chân bướm) đến khớp thái dương hàm.
ở khớp, nó tham gia và hình thành hệ thống sụn đĩa và bám vào cổ lồi cầu.
+ Cơ nhị thân: Còn gọi là cơ hai bụng. Bụng sau bám vào xương
chũm, bụng trước bám vào hố nhị thân xương hàm dưới, gân trung gian
cột vào sừng lớn xương móng. Tham gia động tác kéo xương móng và đáy
lưỡi lên trên, nâng đỡ xương móng.
+ Cơ hàm móng: Đi từ đường chéo xương hàm dưới, toả rộng đến
xương móng, đan với cơ bên kia thành một đường đi từ xương móng đến
xương hàm dưới. Tham gia động tác kéo xương móng và lưỡi lên trên.
13
+ Cơ cằm móng: Gồm hai cơ nằm như hai hành lang ở hai bên
đường giữa đi từ củ cằm xương hàm dưới tới xương móng. Tham gia động
tác kéo xương móng và lưỡi lên trên.
- Nhóm cơ đưa hàm sang hai bên:
Đó là cơ chân bướm ngoài. Động tác là khi một cơ co thì sẽ đẩy hàm
sang bên đối diện.
1.2.3. Khớp cắn bình thường [30].
Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiển
của thần kinh - cơ thuộc hệ thống nhai.
1.2.4. Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới
Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới là sự liên quan giữa hai hàm
được phân tích trên hai khía cạnh đặc biệt: Đó là mối tương quan giữa các
răng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép- mở
của hàm dưới.
- Các tư thế trung tâm:
+ Tương quan trung tâm: Là tương quan giữa hai hàm khi hàm dưới
bình thường của xương hàm dưới khi thực hiện chức năng, từ đó có thể
gây ra những rối loạn chức năng ở khớp thái dương hàm.
- Sai khớp cắn cũng ảnh hưởng đến hoạt động nhai và hiệu quả
nhai, nhất là khi có rất ít răng tiếp xúc nhau khi nhai.
- Khớp cắn lệch lạc trầm trọng có thể gây khó khăn trong việc phát
âm của bệnh nhân hoặc thậm chí bệnh nhân không thể phát âm được một
số âm nào đó.
. Cơ sinh học trong gãy lồi cầu xương hàm dưới:
* Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương
góy lồi cầu xương hàm dưới
15
Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gãy XHD là
do tác động của lực căng (Tension force) nhưng trong gãy LCXHD thì chủ
yếu do lực nén (Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây
ra. Để kháng lại với ngoại lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cái
cung vì nó phân phối lực tác động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên XHD
và cái cung khác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào thì cái cung có thể uốn
cong lại được còn XHD thì không và gãy xương xảy ra ở một số vị trí.
Khi có lực tác động lên XHD thì lực nén tác động dọc theo mặt môi
- má còn lực căng thì phát triển ở mặt lưỡi của xương, khi đó dẫn đến một
đường gãy bắt đầu ở mặt trong của xương và sẽ lan ra mặt ngoài.
Lực tác động
Lực nén
Lực nén
Lực nén
theo thân XHD lên LCXHD ở hai bên. Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổ
khớp TDH ở một biên độ nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt
ngoài và lực nén ở mặt trong của lồi cầu và thân XHD. Khi đó sẽ dẫn đến
gãy lồi cầu ở hai bên.
17
Lực căng
Lực nén
Lực nén
Lực căng
Lực căng
Lực nén
Hình 1.11. Lực tác động vào vùng cằm làm gãy LC hai bên.
Lực tác động vào vùng cằm khoảng 193 kg đã có thể làm gãy lồi
cầu một bên nhưng với một lực khoảng 250 kg mới có thể để làm gãy lồi
cầu hai bên. Lực tác động trực tiếp vào vùng khớp phải từ 250 - 408 kg
mới có thể gây ra gãy LCXHD.
Các răng phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu.
Khi có lực tác động vào phía sau hoặc phía trước của XHD thì các răng ở
phía sau sẽ chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào
lồi cầu sẽ giảm bớt. Trên lâm sàng thấy các răng phía sau thường bị tổn
thương ở cùng bên với lồi cầu bị gãy.
- Trường hợp gãy cổ lồi cầu hoặc gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bị
kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm
ngoài (bó dưới).
19
Hình 1.13A. Hướng kéo của cơ
làm LC di lệch
Hình 1.13B. Lồi cầu di lệch vào
trong
* Ra trước, lên trên hoặc xuống dưới.
Hướng của đường gãy. Hướng của đường gãy có thể là thuận lợi hay
không thuận lợi cho việc liền xương tùy theo lực tác động làm xương gãy
và lực co kéo của các cơ. Khi lực tác động mạnh, làm các đầu xương gãy
di lệch xa nhau hoặc khi đường gãy trùng với hướng lực kéo của các cơ thì
có đường gãy không thuận lợi, ngược lại nếu lực kéo của các cơ làm cho
các đầu xương gãy tiếp xúc với nhau tạo thuận lợi cho việc kết hợp xương
và liền xương.
1.3. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo Kelly và Harrigan (1975) gãy LCXHD khi đường gãy chạy từ
hố Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao của ngành
hàm. Đường gãy có thể là gãy ở trong hoặc ở ngoài bao khớp TDH.
Có nhiều tác giả đã giới thiệu nhiều cách phân loại gãy lồi cầu
xương hàm dưới khác nhau. Tuy nhiên phân loại có giá trị lâm sàng nhiều
nhất và được sử dụng nhiều nhất đó là cách phân loại dựa trên vị trí giải
phẫu của đường gãy đã được Charles, Alling III và Osbond đưa ra năm
1988 [9].
động bình thường.
- Lồi cầu bị bật khỏi ổ khớp thái dương hàm: Đoạn lồi cầu di lệch
nhiều, lồi cầu bị bật ra khỏi biên độ cử động bình thường.
1.3.3. Phân loại gãy lồi cầu theo một bên hoặc hai bên
- Gãy lồi cầu một bên.
+ Gãy lồi cầu bên phải.
+ Gãy lồi cầu bên trái.
- Gãy lồi cầu hai bên.
+ Gãy lồi cầu hai bên đối xứng
+ Gãy lồi cầu hai bên không đối xứng
1.4. Chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới
1.4.1. Lâm sàng:
Việc chẩn đoán gãy lồi cầu xương hàm dưới tương đối khó vì lồi
cầu và khớp thái dương hàm nằm ở sâu. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đến
sớm ngay sau khi bị chấn thương thì các dấu hiệu lâm sàng khá rõ ràng.
Theo Zide B.M (1988) gãy lồi cầu có các dấu hiệu sau đây:
- Bệnh nhân bị chấn thương vùng cằm hoặc vùng mang tai.
- Thấy khó chịu hoặc sưng nề vùng trước nắp tai bên gãy.
22
- Há miệng hạn chế hoặc hàm bị lệch khi há miệng.
- Khớp cắn sai.
- Sưng nề vùng ống tai ngoài gồ trước nắp tai. Có thể có rách ống tai
ngoài gây chảy máu.
- Nắn đau chói trước nắp tai.
- Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bên gãy.
Theo George Upton (1991) [11] gãy lồi cầu xương hàm dưới có các
dấu hiệu:
Trên phim sẽ thấy được những đoạn xương gãy di lệch theo chiều
trong - ngoài. Tuy nhiên những trường hợp gãy lồi cầu cao rất khó phát
hiện bằng phim này vì dễ bị nhầm lẫn với các thành phần giải phẫu khác.
1.4.2.2. Phim hàm chếch:
Cho phép xác định tổn thương nửa hàm dưới.
1.4.2.3. Phim Panorama:
Thấy toàn cảnh xương hàm dưới. Trên phim chụp với ba trung tâm
quay do đó ta có thể thấy được sự liên tục của xương hàm dưới từ lồi cầu
bên này đến lồi cầu cầu bên đối diện
1.4.2.4. Phim Tomography:
Là phim cắt lớp lồi cầu. Phim này cho thấy rõ vị trí đường gãy, kể
cả gãy trong bao khớp.
1.4.2.5. Phim chụp cắt lớp có định vị:
CT Con Beam cho chẩn đoán chính xác, xác định rõ vị trí tổn thương.
24
1.5. Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới
Theo Martins [1999] Bảo tôn lồi cầu là mục tiêu ưu tiên trong điều trị
gãy lôi cầu chứ không phải các thành phần giải phẫu.Chức năng quan
trọng cần đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm môt loạt các yếu
tố cần theo dõi trong một thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng có thể
xảy ra [12].
Để điều trị cho một bệnh nhân gãy LCXHD, chúng ta cần xác định
mức độ tổn thương và đưa ra kế hoạch điều trị. Trong các phương pháp
điều trị, trước tiên nên nghĩ đến và tìm cách điều trị bằng phương pháp bảo
tồn vì với phương pháp bảo tồn người ta có thể giải quyết được phần lớn
các trường hợp. Chỉ khi nào tiên lượng điều trị bằng phương pháp bảo tồn
không mang lại kết quả, mới nên đề cập đến phẫu thuật.
giải phẫu, do đó phẫu thuật rất khó khăn, dễ xảy ra các biến chứng như tổn
thương thần kinh mặt, sẹo, chảy máu và tổn thương mạch ở đoạn gần [13]
Theo Ellis (2000) gãy lồi cầu ở trẻ em dưới 12 tuổi, điều trị bằng
phương pháp bảo tồn sẽ tạo ra hình thái khớp thái dương hàm mới do có
sự tái tạo lồi cầu vì có thể phát triển một mặt hốc chảo mới [14].
Theo Joos và Kleinheinz (1998) ở người lớn, điều trị bảo tồn vấn đề
cơ bản là phục hồi khớp cắn đúng nhờ yếu tố thần kinh cơ, mà không nhất
thiết hai đầu gãy phải trở về đúng vị trí giải phẫu, đặc biệt đầu gãy phía xa
quá nhỏ, bằng phương pháp phẫu thuật không đủ chỗ cho đặt tối thiểu 2
vít, hoặc những bệnh nhân vì mắc bệnh toàn thân không thể phẫu thuật, thì
phương pháp bảo tồn là duy nhất [15].
Khoa phẫu thuật miệng và hàm mặt, bệnh viện Đại học OdenseĐan Mạch nghiên cứu 348 bệnh nhân gãy lồi cầu đã kết luận: “Việc điều
Copyright: Tài liệu đại học ©