BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIấN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TèNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
Chuyên ngành: Sản khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN DANH CƯỜNG
HÀ NỘI - 2011
Chữ viết tắt
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương
TT Tim thai
TSG Tiền sản giật
HATTr Huyết áp tâm trương
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
HATT Huyết áp tâm thu
CSNR Chỉ số não rốn

10
1.2.1. Phương pháp soi ối
10
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa
11
1.2.3. Phương pháp siêu âm
11
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
12
1.3.1. Nguyên lý chung
12
1.3.2. Các loại Doppler
13
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
15
1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
15
1.4. Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh
25
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1. Địa điểm nghiên cứu 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lùa chọn 30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.3. Phương pháp nghiên cứu 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.3.2. Kỹ thuật thu thập số liệu 31
2.4. Các nội dung nghiên cứu 32
2.5. Xử lý số liệu 32
2.6. Đạo đức nghiên cứu 33

là hai trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện
nay [7][8]. Theo Anceschi và Ruozi-Berretta(2004) khi nghiên cứu trên
những thai chậm phát triển trong tử cung mà đã có những thay đổi không bình
6
thường ở các chỉ số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên
monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18]. Do đó
việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa để thăm dò
tình trạng thai rất có ý nghĩa trên những thai nghén nguy cơ cao.
Vào những năm đầu của thập kỷ 70 người ta đã ứng dụng siêu âm
Doppler vào thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng sức
khỏe của thai nhi. Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp Doppler
động mạch não và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai nghén, thiết
lập CSNR. Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn đoán thai
suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và thai nghén.
Ngày nay, để đánh giá mức độ suy thai trong tử cung, ngay khi sinh
ra khi đứa trẻ chưa thở người ta có thể lấy máu động mạch rốn để đo độ
pH. Mức độ acid của máu cuống rốn đánh giá rất chính xác mức độ nặng
nhẹ của suy thai.
Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW hiện nay siêu âm Doppler và
Monitoring sản khoa là 2 thăm dò thường quy trên tất cả những bệnh nhân có
thai trên 28 tuần. Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá tình
trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn
hoặc Monitor. Tuy vậy vẫn chưa có một nghiên cứu nào đề cập về ý nghĩa
của cả 2 thăm dò nói trên trong tiên lượng tình trạng thai trên bệnh nhân tiền
sản giật và đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn của trẻ sơ
sinh ngay khi sinh ra.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Xác định giá trị tiên đoán tình trạng thai của CSNR trong siêu âm
Doppler thai và Monitoring sản khoa trên những bệnh nhân tiền sản giật.
7

Nôn, buồn nôn Không Có
Thiểu niệu Không Có
Creatinin máu Bình thường Tăng
Giảm tiểu cầu Không Có
Tăng bilirubin máu Không Có
Tăng men gan Tăng rất Ýt Tăng đáng kể
Thai chậm phát triển Không Có
Phù phổi Không Có
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
1.1.4.1. Phù
Một cách kinh điển trong y văn thì phù được xem là dấu hiệu sớm nhất
của TSG đang phát triển. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có đến 85%
phụ nữ có thai phù trong ba tháng cuối nhưng không phải là bệnh lý, chỉ phù
nhẹ ở chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất hiện phù, nằm nghỉ ngơi kê
cao chân sẽ hết. Phù được coi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay,
mặt phù cả khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi,
màng bụng [2].
Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thai
nghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ. Nếu
trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một
tháng thì được coi là phù trong khi mang thai .
Đặc điểm của phù trong TSG:
* Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết
* Phù trắng, mềm, Ên lâm
1.1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiện quan trọng thứ 2 của TSG. Nồng độ protein
trong nước tiểu có thể thay đổi nhiều trong vòng 24 giê do đó mẫu nước tiểu
xét nghiệm muốn chính xác phải lấy cả 24 giê.
9
Để xác định sự có mặt của Protein trong nước tiểu có thể sử dụng

* Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
* Phù phổi hoặc xanh tím
* Thiểu niệu (<400ml/24 giê)
Về cận lâm sàng [2]:
* Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giê hoặc +++
* Tiểu cầu giảm dưới 150000/mm
3
* Bất thường các men gan (Tăng SGOT, SGPT)
1.1.6. Các biến chứng của TSG
1.1.6.1. Các biến chứng về phía mẹ
+ Sản giật:
Là biến chứng của TSG nặng, có thể xảy ra trong khi có thai,
trong chuyển dạ và sau đẻ, là một trong năm tai biến sản khoa, hậu quả để lại
rất nặng nề, thai phụ và thai nhi có thể chết ngay trong cơn sản giật nếu không
được xử trí kịp thời [2][13].
+ Hội chứng HELLP:
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng
tan máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men
gan tăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm
3
, đây là hội chứng
nặng cần đình chỉ thai nghén ngay [2][13].
1.1.6.2. Các biến chứng về phía con
+ Thai chậm phát triển trong tử cung: có các số đo của thai (ĐKLĐ,
CDXĐ, CVĐ, ĐKTBB ), nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 so với biểu đồ
tổng hợp bình thường theo tuổi thai .
11
Trẻ sơ sinh CPTTTC là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường
bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (Battaglia - Luchenco, 1967)
[13].

thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanh chóng trở
thành suy thai cấp tính trong chuyển dạ [13].
Suy thai là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và nó còn là nguyên nhân
quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát triển về tinh
thần và vận động của trẻ sau này [13].
+ Thai chết lưu:
Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSG
gây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng dẫn
đến là gây ngừng trệ sự trao đổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy
thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết .
Nghiên cứu của Sibai (1995), cho thấy ở những thai phụ có hội chứng
HELLP, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2%
ở tuổi thai dưới 30 tuần. Ở Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phô TSG
tuỳ khu vực và thời điểm nghiên cứu. Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là
5,3%. Theo Dương Thị Bế (2004), tỷ lệ là 6,8% [1].
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:
1.2.1. Phương pháp soi ối: dùa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá
tuần hoàn do thiếu ô xy thai gây ra.
Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng. Khi
suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối. Nếu
nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ô
xy mạn tính [12].
13
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa (Phương
pháp ghi nhịp tim thai - cơn co tử cung).
Phương pháp này ghi cùng một lúc nhịp tim thai và cơ co tử cung qua thành
bụng sản phụ bằng máy Monitoring sản khoa. Dùa vào biểu đồ ghi nhịp tim
thai và cơn co tử cung giúp ta phát hiện được suy thai trong quá trình có thai
và chuyển dạ [8].
Mục đích theo dõi monitor:

Hệ thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp TT. Thần kinh này có
tác dụng trội hơn hẳn ở giai đoạn đầu và giữa thời kỳ thai nghén nên làm cho
TT có nhịp cơ bản cao.
Thần kinh phó giao cảm ức chế sự tăng của TT. Thần kinh phó giao
cảm và thần kinh X có vai trò chủ yếu giai đoạn cuối thai kỳ nên thai càng đủ
tháng nhịp TT cơ bản càng thấp.
TT thay đổi liên tục theo sù thay đổi môi trường máu, tử cung. Hệ
thống thần kinh tự động giữ vai trò chính điều chỉnh TT khi có thay đổi HA,
nồng độ oxy máu thông qua 2 phản xạ: phản xạ nhận cảm áp lực và phản xạ
nhận cảm hoá học.
- Phản xạ nhận cảm áp lực: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh
có các thụ cảm nhận cảm áp lực. Khi có sự thay đổi áp lực máu như THA sẽ
kích thích các thụ cảm này làm tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt
động thần kinh giao cảm gây giảm nhịp TT. Phản xạ áp lực có vai trò quan
trọng, chủ yếu trong điều chỉnh nhịp TT.
- Phản xạ hoá học: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh cũng có
các cảm thụ hoá học nhậy cảm vơi sự thiếu hụt oxy, với các rối loạn chuyển
15
hoá của thai. Khi có thiếu oxy cấp sẽ kích thích các receptor này có thể làm
giảm hoặc tăng nhịp TT. Nếu thiếu oxy mạn sẽ làm giảm nhịp TT.
Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến TT: cử động và hô hấp của
thai.
1.2.2.4 Phân loại TT [14]:
 TT bình thường:
 Đường TT cơ bản là một đường ảo đi qua điểm giữa các dao
động TT. Mét thai đủ tháng nhịp TT cơ bản là từ 120-160
nhịp/phút. Thai càng non tháng thì nhịp TT cơ bản càng lớn.
 Dao động TT là sự thay đổi của TT qua từng giây phản ánh sự
đáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần
kinh thực vật của thai đối với sự thay đổi của môi trường. Bình

- Giảm huyết áp, giảm tuần hoàn tử cung do bất thường dây rốn
hoặc liên quan đến gây tê tại chỗ trong chuyển dạ.
 TT cơ bản nhanh: khi nhịp TT cơ bản > 160 nhịp/phút
Nguyên nhân:
- Do thai non tháng, mẹ nhiễm trung
- Do thiếu oxy.
- Giảm tuần hoàn tử cung rau
- Mẹ thiếu máu, ngộ độc giáp, dùng thuốc beta-mimetique
- Tại tim: cơn nhịp nhanh trên thất, nguy cơ gây suy tim rất nhanh.
 TT chậm:
Theo dõi đánh giá có TT chậm hoặc nhanh khi TT xuống hoặc lên
trên 15 đến 25 nhịp kéo dài trên 10 phót
Theo phân loại của Melchior TT chậm chia 4 loại :
• TT chậm đơn độc: thời gian ngắn 10-30’ đỉnh nhọn sâu nhiều
hoặc Ýt tương ứng với cử động thai. Các tác giả cho rằng TT
này xuất hiện do thai chưa trưởng thành, bất thường dây rốn,
17
do suy thai nhất là khi TT loại này kết hợp với dao động TT
độ 0, TT chậm muộn.
• TT chậm sớm hay gọi DIP .
TT cùng dạng từ lúc bắt đầu, tối đa, kết thúc cùng lúc với cơn
co tử cung, tạo hình ảnh soi gương với cơn co tử cung, có
dạng hình chữ V.
Loại TT này xuất hiện khi ối đã vỡ hoặc khi đầu thai nhi bị
Ðp. Các thai non tháng thường xuất hiện TT này. TT chậm
sớm có TT cơ bản < 80 nhịp/phút hoặc biên độ giảm ≥ 60
nhịp được coi là dấu hiệu báo động suy thai nặng.
• TT chậm muộn: gọi là DIP2, TT chậm lúc bắt đầu, tối đa, kết
thúc lệch với cơn co tử cung ≥ 20”, có dạng chữ U
Loại TT này Ýt gặp nhưng tiên lượng thường nặng.TT chậm

 Bất thường dao động TT:
Dao động TT 5-10 nhịp có thể là bệnh lý hoặc sinh lý lóc thai
đang ngủ, mẹ dùng một số thuốc
TT phẳng khi dao động TT < 5 nhịp [14] hoặc dao động ≤ 2
nhịp.
Nguyên nhân giảm dao động TT: thai ngủ, thuốc an thần,
thuốc ngủ, suy thai mạn và do dị dạng não, dị dạng TT.
TT dao động lớn ≥ 25 nhịp trong bệnh lý dây rốn, đầu thai
nhi bị Ðp quá mức và do giảm tuần hoàn tử cung rau.
1.2.3. Phương pháp siêu âm
1.2.3.1. SA đánh giá sự phát triển của thai
19
- Để đánh giá sự phát triển của thai, người ta sử dụng siêu âm đo kích
thước của ĐKLĐ, CVĐ, CVB, ĐKTBB, CDXĐ, tỷ lệ giữa các số đo của thai
nhi, lập biểu đồ phát triển của thai, sau đó so sánh với biểu đồ phát triển của
thai tương ứng với tuổi thai.
• Thai chậm phát triển là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ dưới đường bách phân vị thứ 5 của biểu đồ
phát triển của thai theo tuổi thai .
• Thai phát triển quá mức là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ trên đường bách phân vị thứ 90 của biểu đồ
phát triển thai theo tuổi thai .
1.2.3.2. Siêu âm đánh giá lượng nưới ối.
Mẹ bị TSG cũng là một trong những nguyên nhân gây thiếu ối. Việc
đánh giá lượng nước ối qua CSO theo phương pháp Phelan không chỉ có vai
trò theo dõi thai mà còn giúp các Bác sỹ có thái độ xử trí với thai nhi [11][12].
< 50 mmthiểu ối thiÓu èi
50-80 mmối trung bình èi trung b×nh
80-120 mmối bình thường èi b×nh thêng
120-150 mm dư ối

tim thai trong 15 giây, trên
15 nhịp, kèm theo cử động
thai
Ýt hơn hai
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning
Kết quả > 6 điểm < 6 điểm = 6 điểm
Ý nghĩa Bình thường
Thai khoẻ
Bệnh lý
Cần ngõng thai
nghén
Theo dõi
Cần làm lại sau một
vài giê sau hoặc làm
các thử nghiệm kích
thích gây cơn co tử
cung
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
1.3.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dùa trên nguyên lý phản xạ âm
vang của sóng siêu âm: đó là khi một luồng siêu âm phát đi gặp một vật thì sẽ
có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so
với tần số của siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn
những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể
tính được tốc độ của dòng máu bằng công thức Doppler [11] .
Trong đó:
∆F: sù thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát ra và âm vang phản xạ
Fe: tần số phát đi của đầu dò siêu âm
α: góc giữa luồng siêu âm đến và trục của mạch máu
V: tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu)

Màu càng sáng tốc độ dòng chảy càng lớn.
Ưu điểm của Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu
có kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò (như ĐMTC) và
năng lượng thấp không ảnh hưởng đến tổ chức thăm dò. Nhưng giá thành của
máy lại cao vì phải có cả Doppler màu .
1.3.2.4. Doppler năng lượng
Loại Doppler này có thể xác định được những dòng chảy có tốc độ thấp
khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch máu có kích thước nhỏ.
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
1.3.3.1. Phân tích Doppler bằng âm thanh: khi tốc độ dòng chảy chậm nghe
âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là
phương pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác. Nó
được ứng dụng để phân tích Doppler một số mạch máu có âm thanh đặc trưng
nh ĐMTC .
1.3.3.2. Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ: do dòng chảy trong
mạch máu có tốc độ khác nhau. Các thành phần hữu hình trong máu cũng có
tốc độ chi chuyển khác nhau, thành mạch lại có tính chất chun giãn và kích
thước của chúng thay đổi tuỳ từng vị trí. Chính vì thế phổ Doppler là những
đường cong mà không bao giê là đường thẳng, hình dáng của phổ thay đổi tuỳ
loại mạch máu. Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của
một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như động
mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm thu và thì tâm trương. Tốc độ dòng
tâm thu (S) phản ánh sức bóp của tim. Ở thì tâm trương mạch tạo ra tốc độ
dòng tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãn của thành mạch. Để đo
phổ Doppler ta phải dùa vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý n ghĩa riêng
nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối tương quan của tốc độ dòng tâm thu
23
(S) và tốc độ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng của hệ tuần hoàn
thăm dò [11].
1.3.3.3. Các chỉ số Doppler hay sử dụng

hợp có sự phân bố lại tuần hoàn của thai mà nguyên nhân là do thiếu oxy thai
trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ <1. Trong trường hợp này CSTK (RI)
của động mạch não giảm do giãn mạch và < CSTK (RI) của động mạch rốn có
thể bình thường hoặc tăng. CSNR được coi là một chỉ tiêu tốt nhất đánh giá
việc phân bố lại tuần hoàn của thai nhi trong trường hợp thiếu oxy qua đó
đánh giá tình trạng sức khoẻ của thai. [10]
1.3.4.2. Các nghiên cứu về CSNR trong thai nghén bình thường và bệnh lý
Năm 1980 Collet và cộng sự nghiên cứu Doppler động mạch não và
động mạch rốn trong thai nghén bình thường tuổi thai 28-41 tuần, thiết lập
CSNR kết quả cho thấy CSNR rất Ýt thay đổi trong thai nghén bình thường
có nghĩa là không tăng rõ và cũng không giảm rõ, gần như là một hằng sè. Ở
thai 28 tuần CSNR là 1,22 và thai 41 tuần CSNR là 1,27, sự khác nhau nay
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác giả cho rằng CSNR được coi là
bệnh lý khi nó nhỏ hơn 1,1.
Năm 1991 Rochambeau nghiên cứu thăm dò Doppler động mạch não
và động mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai từ 21-33 tuần, thiết lập
CSNR. Kết quả cho thấy, ở thai 21 tuần CSNR là 1,16 và thai 33 tuần là 1,23,
sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tác giả kết luận sự
thay đổi của CSNR là không nhiều và không có ý nghĩa, ở thai bình thường
thì chỉ số này đều lớn hơn 1.
Năm 1991 Favre nghiên cứu thăm dò đồng thời Doppler động mạch
rốn, động mạch não, động mạch tử cung trong thai nghén bình thường và
bệnh lý. Kết quả cho thấy CSNR trung bình ở thai bình thường là 1,20 ± 0,54
25

Trích đoạn Chương 5 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

---