BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TÌNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y
TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN BÁ THIẾT
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN
TÌNH TRẠNG THAI CỦA MỘT SỐ
THĂM DÒ TRấN BỆNH NHÂN
TIỀN SẢN GIẬT TẠI BVPSTW
Chuyên ngành: Sản khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BSNT
Người hướng dẫn khoa học:
TS. TRẦN DANH CƯỜNG
HÀ NỘI - 2011
3
Chữ viết tắt
BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương
TT Tim thai
TSG Tiền sản giật
HATTr Huyết áp tâm trương
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung

9
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:
11
1.2.1. Phương pháp soi ối
11
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa
11
1.2.3. Phương pháp siêu âm
17
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
19
1.3.1. Nguyên lý chung
19
1.3.2. Các loại Doppler
19
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
21
1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
22
1.4. Vi định lượng pH máu động mạch rốn thai nhi ngay sau sinh
24
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lùa chọn 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 29
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 29
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này. 31

hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ
nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp định lượng các chất nội tiết và
chuyển hoá của thai, đo pH máu động mạch rốn trong số đó siêu âm Doppler
thăm dò tuần hoàn mẹ - con và Monitoring ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi
là hai trong những phương pháp thăm dò không can thiệp rất có giá trị hiện
nay [7][8]. Theo Anceschi và Ruozi-Berretta(2004) khi nghiên cứu trên những
thai chậm phát triển trong tử cung mà đã có những thay đổi không bình
thường ở các chỉ số Doppler động mạch rốn thì những thay đổi tim thai trên
7
monitoring sản khoa sẽ quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén[18]. Do đó
việc kết hợp giữa siêu âm Doppler thai và Monitoring sản khoa để thăm dò
tình trạng thai rất có ý nghĩa trên những thai nghén nguy cơ cao.
Vào những năm đầu của thập kỷ 70 người ta đã ứng dụng siêu âm
Doppler vào thăm dò tuần hoàn tử cung - rau - thai để đánh giá tình trạng
sức khỏe của thai nhi. Năm 1991 Rudigoz nghiên cứu thăm dò phối hợp
Doppler động mạch não và động mạch rốn trong theo dõi cao huyết áp và thai
nghén, thiết lập CSNR. Tác giả kết luận CSNR có giá trị rất tốt trong chẩn
đoán thai suy và thai chậm phát triển trong tử cung trong cao huyết áp và
thai nghén.
ĐÓ đánh giá mức độ suy thai trong tử cung ngoài việc dùa vào chỉ
số Apgar thì ngay khi sinh ra khi đứa trẻ chưa thở, người ta có thể lấy
máu động mạch rèn để đo độ pH. Mức độ acid của máu cuống rốn đánh
giá khá chính xác mức độ nặng nhẹ của suy thai[18][19].
Tại Khoa sản bệnh lý BVPSTW hiện nay siêu âm Doppler và
Monitoring sản khoa là 2 thăm dò thường quy trên tất cả những bệnh nhân có
thai trên 28 tuần. Những năm gần đây đã có một số nghiên cứu đánh giá tình
trạng thai qua Doppler động mạc tử cung, động mạch não, động mạch rốn
hoặc Monitor. Tuy vậy vẫn chưa có một nghiên cứu nào đề cập về ý nghĩa của
cả 2 thăm dò nói trên trong tiên lượng tình trạng thai trên bệnh nhân tiền sản
giật và đánh giá lại tình trạng suy thai qua khí máu cuống rốn của trẻ sơ sinh

Nhức đầu Không Có
9
Rối loạn thị giác: mê
mắt, nhìn đôi
Không Có
Đau thượng vị Không Có
Nôn, buồn nôn Không Có
Thiểu niệu Không Có
Creatinin máu Bình thường Tăng
Giảm tiểu cầu Không Có
Tăng bilirubin máu Không Có
Tăng men gan Tăng rất Ýt Tăng đáng kể
Thai chậm phát triển Không Có
Phù phổi Không Có
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
1.1.4.1. Phù
Một cách kinh điển trong y văn thì phù được xem là dấu hiệu sớm nhất
của TSG đang phát triển. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy có đến 85%
phụ nữ có thai phù trong ba tháng cuối nhưng không phải là bệnh lý, chỉ phù
nhẹ ở chân, mắt cá, sáng không phù chiều xuất hiện phù, nằm nghỉ ngơi kê
cao chân sẽ hết. Phù được coi là bệnh lý nếu như phù toàn thân: chân, tay, mặt
phù cả khi mới thức dậy buổi sáng, có khi kèm theo tràn dịch màng phổi,
màng bụng [2].
Để xác định một số sản phụ có phù hay không trong quá trình thai
nghén ngoài việc khám lâm sàng cần phải theo dõi cân nặng của sản phụ. Nếu
trọng lượng cơ thể tăng lên 500g trong một tuần hoặc trên 2250g trong một
tháng thì được coi là phù trong khi mang thai .
Đặc điểm của phù trong TSG:
* Phù toàn thân, nằm nghỉ ngơi không hết
* Phù trắng, mềm, Ên lâm

điều trị tránh những biÕn chứng cho mẹ và cho thai .
1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng
Về lâm sàng có một trong các triệu chứng sau [2]:
* HATT  160mmHg và tối thiểu 110mmHg
* Rối loạn thị giác
* Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường
* Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
* Phù phổi hoặc xanh tím
* Thiểu niệu (<400ml/24 giê)
Về cận lâm sàng [2]:
* Protein niệu  3g/l trong 24 giê hoặc +++
* Tiểu cầu giảm dưới 150000/mm
3
* Bất thường các men gan (Tăng SGOT, SGPT)
1.1.6. Các biến chứng của TSG
1.1.6.1. Các biến chứng về phía mẹ
+ Sản giật:
Là biến chứng của TSG nặng, có thể xảy ra trong khi có thai,
trong chuyển dạ và sau đẻ, là một trong năm tai biến sản khoa, hậu quả để lại
rất nặng nề, thai phụ và thai nhi có thể chết ngay trong cơn sản giật nếu không
được xử trí kịp thời [2][13].
+ Hội chứng HELLP:
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: có hiện tượng
tan máu, bilirubin toàn phần > 1,2 mg/dl, lactic dehdrogenase >600 U/L, men
gan tăng SGOT > 70 U/L, tiểu cầu giảm < 100000/mm
3
, đây là hội chứng
nặng cần đình chỉ thai nghén ngay [2][13].
12
1.1.6.2. Các biến chứng về phía con

2
trong cơ thể thai nhi [13].
Suy thai sảy ra trong khi có thai thường không đột ngột gọi là suy thai
mãn, thường là hậu quả của bệnh lý về phía mẹ như: TSG, bệnh tim Hoặc
bệnh lý của thai (thai bất thường, thai bị nhiễm khuẩn), hoặc do bất thường về
phía phần phụ của thai. Trái lại suy thai sảy ra trong quá trình chuyển dạ
thường là suy thai cấp, các trường hợp suy thai mãn có thể nhanh chóng trở
thành suy thai cÊp tính trong chuyển dạ [13].
Suy thai là nguyên nhân của tử vong sơ sinh và nó còn là nguyên nhân
quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh, gây chậm phát triển về tinh
thần và vận động của trẻ sau này [13].
+ Thai chết lưu:
Đây là một biến chứng nặng nề nhất của TSG gây ra cho thai, do TSG
gây ra những rối loạn về tuần hoàn tử cung - rau kéo dài và trầm trọng dẫn
đến là gây ngừng trệ sự trao đổi chất dinh dưỡng và ô xy cho thai, gây suy
thai trong tử cung thậm chí có thể làm thai chết .
Nghiên cứu của Sibai (1995), cho thấy ở những thai phụ có hội chứng
HELLP, tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2%
ở tuổi thai dưới 30 tuần. Ở Việt Nam tỷ lệ thai chết lưu ở các thai phô TSG
tuỳ khu vực và thời điểm nghiên cứu. Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là
5,3%. Theo Dương Thị Bế (2004), tỷ lệ là 6,8% [1].
1.2. Các phương pháp thăm dò thai nhi trong tử cung:
1.2.1. Phương pháp soi ối: dùa vào nguyên lý của hiện tượng trung tâm hoá
tuần hoàn do thiếu ô xy thai gây ra.
14
Bình thường nước ối không màu, có những mảnh chất gây trắng. Khi
suy thai sẽ bài tiết phân su vào buồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối. Nếu
nước ối màu xanh hoặc màu vàng nghĩa là có hiện tượng suy thai do thiếu ô
xy mạn tính [12].
1.2.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng máy Monitoring sản khoa (Phương

tiếp đo áp lực buồng ối. Bót ghi: có hai bót ghi TT và cơn co tử cung.
1.2.2.3 Sinh lý TT .
Theo Phan Trường Duyệt TT bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố:
- Bản chất cơ học TT đập theo nhịp
- Do ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm, phó giao cảm, dây X
- Hệ thần kinh tự động của tim: nót nhĩ thất, nót xoang
Hệ thần kinh giao cảm có tác dụng làm tăng nhịp TT. Thần kinh này có
tác dụng trội hơn hẳn ở giai đoạn đầu và giữa thời kỳ thai nghén nên làm cho
TT có nhịp cơ bản cao.
Thần kinh phó giao cảm ức chế sự tăng của TT. Thần kinh phó giao
cảm và thần kinh X có vai trò chủ yếu giai đoạn cuối thai kỳ nên thai càng đủ
tháng nhịp TT cơ bản càng thấp.
TT thay đổi liên tục theo sù thay đổi môi trường máu, tử cung. Hệ
thống thần kinh tự động giữ vai trò chính điều chỉnh TT khi có thay đổi HA,
nồng độ oxy máu thông qua 2 phản xạ: phản xạ nhận cảm áp lực và phản xạ
nhận cảm hoá học.
- Phản xạ nhận cảm áp lực: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh
có các thụ cảm nhận cảm áp lực. Khi có sự thay đổi áp lực máu như THA sẽ
kích thích các thụ cảm này làm tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt
16
động thần kinh giao cảm gây giảm nhịp TT. Phản xạ áp lực có vai trò quan
trọng, chủ yếu trong điều chỉnh nhịp TT.
- Phản xạ hoá học: ở quai động mạch chủ và động mạch cảnh cũng có
các cảm thụ hoá học nhậy cảm vơi sự thiếu hụt oxy, với các rối loạn chuyển
hoá của thai. Khi có thiếu oxy cấp sẽ kích thích các receptor này có thể làm
giảm hoặc tăng nhịp TT. Nếu thiếu oxy mạn sẽ làm giảm nhịp TT.
Một số các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến TT: cử động và hô hấp của
thai.
1.2.2.4 Phân loại TT [8][14]:
 TT bình thường:

Khi TT cơ bản chậm với dao động TT giảm thì thường là suy thai.
Nguyên nhân TT chậm.
- Đầu thai bị Ðp.
- Mẹ dùng thuốc bêta-bloquant
- Mẹ đái đường
- Tổn thương nót xoang, bất thường cơ tim
- Giảm huyết áp, giảm tuần hoàn tử cung do bất thường dây rốn
hoặc liên quan đến gây tê tại chỗ trong chuyển dạ.
 TT cơ bản nhanh: khi nhịp TT cơ bản > 160 nhịp/phút
Nguyên nhân:
- Do thai non tháng, mẹ nhiễm trung
- Do thiếu oxy.
- Giảm tuần hoàn tử cung rau
- Mẹ thiếu máu, ngộ độc giáp, dùng thuốc beta-mimetique
- Tại tim: cơn nhịp nhanh trên thất, nguy cơ gây suy tim rất nhanh.
 TT chậm:
18
Theo dõi đánh giá có TT chậm hoặc nhanh khi TT xuống hoặc lên
trên 15 đến 25 nhịp kéo dài trên 10 phót
Theo phân loại của Melchior TT chậm chia 4 loại :
• TT chậm đơn độc: thời gian ngắn 10-30’ đỉnh nhọn sâu nhiều
hoặc Ýt tương ứng với cử động thai. Các tác giả cho rằng TT
này xuất hiện do thai chưa trưởng thành, bất thường dây rèn,
do suy thai nhất là khi TT loại này kết hợp với dao động TT
độ 0, TT chậm muộn.
• TT chậm sớm hay gọi DIP .
TT cùng dạng từ lúc bắt đầu, tối đa, kết thúc cùng lúc với cơn
co tử cung, tạo hình ảnh soi gương với cơn co tử cung, có
dạng hình chữ V.
Loại TT này xuất hiện khi ối đã vỡ hoặc khi đầu thai nhi bị

thai tốt.
• TT nhanh theo chu kỳ: có thể kết hợp với TT chậm
TT nhanh theo chu kỳ do bất thường dây rốn. TT nhanh kết
hợp với TT chậm thường do tụt HA, dây rốn bị chèn Ðp hoặc
do thai bù trừ sau khi bị kích thích.
TT quá nhanh tiên lượng xấu nhất là khi kết hợp với giảm dao
động.
 Bất thường dao động TT:
Dao động TT 5-10 nhịp có thể là bệnh lý hoặc sinh lý lóc thai
đang ngủ, mẹ dùng một số thuốc
TT phẳng khi dao động TT < 5 nhịp [14] hoặc dao động  2
nhịp.
20
Nguyên nhân giảm dao động TT: thai ngủ, thuốc an thần,
thuốc ngủ, suy thai mạn và do dị dạng não, dị dạng TT.
TT dao động lớn  25 nhịp trong bệnh lý dây rốn, đầu thai
nhi bị Ðp quá mức và do giảm tuần hoàn tử cung rau.
1.2.3. Phương pháp siêu âm
1.2.3.1. SA đánh giá sự phát triển của thai
- Để đánh giá sự phát triển của thai, người ta sử dụng siêu âm đo kích
thước của ĐKLĐ, CVĐ, CVB, ĐKTBB, CDXĐ, tỷ lệ giữa các số đo của thai
nhi, lập biểu đồ phát triển của thai, sau đó so sánh với biểu đồ phát triển của
thai tương ứng với tuổi thai.
• Thai chậm phát triển là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ dưới đường bách phân vị thứ 5 của biểu đồ
phát triển của thai theo tuổi thai .
• Thai phát triển quá mức là thai có biểu đồ phát triển ĐKLĐ,
ĐKTBB, CDXĐ trên đường bách phân vị thứ 90 của biểu đồ
phát triển thai theo tuổi thai .
1.2.3.2. Siêu âm đánh giá lượng nưới ối.

ưỡn ngửa của thai hoặc một
lần khép hoặc mở bàn tay
Không có hoặc yếu
Lượng nước ối Bình thường Thiểu ối hoặc Ýt ối
Biểu đồ nhịp tim thai
cơn co tử cung
Có Ýt nhất hai lần tăng nhịp
tim thai trong 15 giây, trên
15 nhịp, kèm theo cử động
thai
Ýt hơn hai
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số Manning
Kết quả > 6 điểm < 6 điểm = 6 điểm
Ý nghĩa Bình thường
Thai khoẻ
Bệnh lý
Cần ngõng thai
nghén
Theo dõi
Cần làm lại sau một
vài giê sau hoặc làm
các thử nghiệm kích
thích gây cơn co tử
cung
1.3. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò tuần hoàn
1.3.1. Nguyên lý chung
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dùa trên nguyên lý phản xạ âm
vang của sóng siêu âm: đó là khi một luồng siêu âm phát đi gặp một vật thì sẽ
có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so
với tần số của siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn

một cách ngắt quãng gọi là xung siêu âm, xen kẽ các xung siêu âm là thời
gian nghỉ để thu nhận sóng siêu âm phản xạ. Thăm dò được thực hiện thông
qua cửa sổ Doppler mà nó có thể thay đổi kích thước cho phù hợp với các
23
mạch máu cần thăm dò. Doppler xung tránh được hiện tượng trùng lặp các tín
hiệu, hình ảnh phổ rõ nét nhưng lại phụ thuộc nhiều vào chiều sâu của mạch
máu cần thăm dò và năng lượng phát ra lớn .
1.3.2.3. Doppler màu
Doppler màu là sự hiển thị dòng chảy trên hai bình diện, đó là sự trùng
lắp của một hình ảnh có màu sắc của dòng chảy và hình ảnh siêu âm hai
chiều. Việc mã hoá màu dòng chảy theo nguyên tắc, các dòng chảy có hướng
về phía đầu dò siêu âm có màu đỏ, dòng chảy có hướng đi ra đầu dò siêu âm
có màu xanh. Dòng chảy có nhiều hướng khác nhau tạo ra hình khảm màu.
Màu càng sáng tốc độ dòng chảy càng lớn.
Ưu điểm của Doppler này là cho phép xác định được những mạch máu
có kích thước nhỏ và những mạch máu có vị trí khó thăm dò (như ĐMTC) và
năng lượng thấp không ảnh hưởng đến tổ chức thăm dò. Nhưng giá thành của
máy lại cao vì phải có cả Doppler màu .
1.3.2.4. Doppler năng lượng
Loại Doppler này có thể xác định được những dòng chảy có tốc độ thấp
khi mà Doppler màu không thể làm được hoặc mạch máu có kích thước nhỏ.
1.3.3. Các phương pháp phân tích Doppler
1.3.3.1. Phân tích Doppler bằng âm thanh: khi tốc độ dòng chảy chậm nghe
âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là
phương pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác. Nó
được ứng dụng để phân tích Doppler một số mạch máu có âm thanh đặc trưng
nh ĐMTC .
1.3.3.2. Phân tích Doppler bằng quan sát hình thái phổ: do dòng chảy trong
mạch máu có tốc độ khác nhau. Các thành phần hữu hình trong máu cũng có
tốc độ chi chuyển khác nhau, thành mạch lại có tính chất chun giãn và kích

Tỷ lệ S/D có giá trị tương tự như RI
25
+ Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), chỉ số xung (PI), chỉ
số campell (FIP), lưu lượng tuần hoàn (D). Nhưng trong nghiên cứu này
chúng tôi chỉ nghiên cứu hai chỉ số là: RI, tỷ lệ S/D .
1.3.4. Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR)
1.3.4.1. Xác định CSNR
Năm 1987 Arbeille khi nghiên cứu thăm do Doppler động rốn và động
mạch rốn ở thai bình thường có tuổi thai 20-40 tuần, lần đầu tiên đưa ra khái
niệm CSNR bằng cách lập phân số giữa CSTK (RI) của động mạch não và
CSTK (RI) của động mạch rốn. Kết quả cho thấy ở thai nghén có diễn biến
bình thường thì chỉ số này luôn luôn lớn hơn 1 mặc dù cả hai CSTK (RI) của
động mạch não và động mạch rốn đều giảm dần về cuối của thai kỳ. Nhưng
CSTK (RI) của động mạch não vẫn luôn luôn lớn hơn của động mạch rèn.
Chỉ số trở kháng não/rốn (CSNR) được thiết lập bằng tỷ số giữa CSTK
(RI) của động mạch não và CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong thai nghén
bình thường, CSNR rất ổn định và luôn luôn lớn hơn 1 vì CSTK (RI) của
động mạch não luôn lớn hơn CSTK (RI) của động mạch rốn. Trong trường
hợp có sự phân bố lại tuần hoàn của thai mà nguyên nhân là do thiếu oxy thai
trong suy thai mãn tính thì CSNR sẽ <1. Trong trường hợp này CSTK (RI) của
động mạch não giảm do giãn mạch và < CSTK (RI) của động mạch rốn có thể
bình thường hoặc tăng. CSNR được coi là một chỉ tiêu tốt nhất đánh giá việc
phân bố lại tuần hoàn của thai nhi trong trường hợp thiếu oxy qua đó đánh giá
tình trạng sức khoẻ của thai. [9]
1.3.4.2. Các nghiên cứu về CSNR trong thai nghén bình thường và bệnh lý
Năm 1980 Collet và cộng sự nghiên cứu Doppler động mạch não và
động mạch rốn trong thai nghén bình thường tuổi thai 28-41 tuần, thiết lập
CSNR kết quả cho thấy CSNR rất Ýt thay đổi trong thai nghén bình thường
có nghĩa là không tăng rõ và cũng không giảm rõ, gần như là một hằng sè.
Ở thai 28 tuần CSNR là 1,22 và thai 41 tuần CSNR là 1,27, sự khác nhau