BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THÙY

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N TR¦íC SINH, KÕT QU¶
THAI NGHÐN HéI CHøNG TRUYÒN M¸U CñA SONG THAI
T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
TRONG HAI N¡M 2015- 2016

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60 72 0131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG

HÀ NỘI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương song thai: 3
1.1.1. Định nghĩa song thai 3
1.1.1. Định nghĩa song thai 3
1.1.2. Tỷ lệ song thai 3

1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: 18
1.3.3.1. Tiêu chuẩn chính 18
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai: 20
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai: 20
1.3.5. Tiến triển và biến chứng của hội chứng truyền máu song thai 21
1.3.5. Tiến triển và biến chứng của hội chứng truyền máu song thai 21
1.3.5.1. Tiến triển của song thai hội chứng truyền máu 21
1.3.6. Các phương pháp điều trị [7] 24
1.3.6. Các phương pháp điều trị [7] 24
1.3.6.1. Trên thế giới 24
Chọc hút dẫn lưu nước ối 24
Mở vách ngăn buồng ối giữa hai thai 24
Đốt laser các mạch máu nối thông giữa hai bánh rau 25
Chương 2 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Địa điểm nghiên cứu 28
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 28
2.3. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28


2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.3.3. Kĩ thuật thu thập thông tin 29
2.3.3. Kĩ thuật thu thập thông tin 29
2.4. Các biến số nghiên cứu 29
2.5. Sử lý số liệu 29
2.6. Đạo đức nghiên cứu 30
Chương 3 31

Bảng 1.1. Các giai đoạn của HCTM theo Quintero 21
Bảng 3.1. Số lần sinh 31
Bảng 3.2. Tỉ lệ của các tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS 31
Bảng 3.3. Tỉ lệ các tiêu chuẩn phụ 32
Bảng 3.4. Tỉ lệ các trường hợp biến chứng 32
Bảng 3.5. Tỉ lệ các giai đoạn theo Quintero 33

DANH MỤC HÌNH
.5
Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai 1
noãn [7] 5
Không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, một buồng ối. 10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là thai nghén nguy cơ cao, có thể ảnh hưởng tới cả mẹ và thai.
Tỉ lệ song thai chiếm khoảng 1/80 thai kì [1], [7]
Có hai loại song thai là song thai một noãn và song thai hai noãn.
Trong đó song thai một noãn chiếm 1/3.
Đối với song thai một noãn tùy thời điểm phân chia của phôi mà có
bốn loại là: song thai hai bánh rau hai buồng ối, song thai một bánh rau hai
buồng ối, song thai một bánh rau một buồng ối và song thai dính nhau.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong song thai một bánh rau hầu hết
có nối thông tuần hoàn giữa hai thai. Có ba kiểu nối thông mạch máu giữa
hai thai: động mạch- động mạch, động mạch- tĩnh mạch, tĩnh mạch- tĩnh
mạch. Trong ba kiểu nối thông đó kiểu động mạch- tĩnh mạch có thể làm
dòng máu chảy theo một chiều và đây chính là nguồn gốc của hội chứng
truyền máu.

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương song thai:
1.1.1. Định nghĩa song thai
Chửa song thai là sự phát triển đồng thời của hai thai trong buồng tử cung,
một bất thường về số lượng thai.
1.1.2. Tỷ lệ song thai
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam tỉ lệ đẻ song thai khoảng 1/80
thai kì tự nhiên [1], [7]
Tỷ lệ song thai phụ thuộc chủng tộc, thay đổi theo tuổi mẹ và số lần
sinh. Song thai hay gặp ở phụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ
con rạ (1/60) nhiều hơn ở người đẻ con so khoảng 1% [1]. Ngoài ra song thai
cũng có tính chất gia đình . Ngày nay, với sự phát triển của kĩ thuật hỗ trợ
sinh sản thì tỉ lệ song thai cũng tăng lên.
1.1.3. Phân loại song thai:
Có hai loại song thai:
• Song thai hai noãn
• Song thai một noãn
1.1.3.1. Song thai hai noãn ( song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ
sống[5].
Song thai hai noãn là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng
khác nhau. Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai
tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác
nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao
hợp khác nhau. Hiện tượng này gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [4].



Phân chia
Ngày 4- 8

Phôi nang

Một bánh rau, hai buồng ối
Phân chia
Ngày 8 - 13

Phôi mới làm tổ
Một bánh rau, một buồng ối
Phân chia
Sau ngày 13

Đĩa phôi
Song thai dính nhau

.

Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong
song thai 1 noãn [7]
 Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:
Chiếm 30 % số song thai một noãn
Loại song thai này là kết quả của sự phân chia hợp tử xảy ra từ ngày
thứ nhất tới thứ 3 sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp
tế bào ngoài của phôi nang biệt hóa thành rau thai. Loại song thai này có thể
tiến triển như song thai hai noãn


6

• Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối.
 Song thai hai bánh rau:
• Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau.
• Hệ tuần hoàn riêng biệt.
• Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn
lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc.
1.1.5. Chẩn đoán song thai [7]:
1.1.5.1. Tiền sử và khám lâm sàng
 Tiền sử:
• Gia đình có người đã đẻ song thai.
• Sản phụ đã có lần đẻ song thai (nếu là con rạ).
• Gần đây có sử dụng thuốc kích thích phóng noãn (clormiphen Citrat
khoặc gonadotropins)
 Triệu chứng cơ năng:
• Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với
người cùng có thai.
• Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những người cùng
tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khó khăn.
• Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí.
• Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm .
 Triệu chứng thực thể:
• Nhìn:


8

Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn,
con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng. Nhìn bụng to hơn so với
bụng của người có cùng tuổi thai.
• Khám ngoài:

 Chửa trứng.
 U xơ tử cung kèm thai.
 U nang buồng trứng kèm thai.
 Thai to.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
 Siêu âm:
Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán
song thai. Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩn
đoán phân loại song thai. Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất khi được làm
vào quý I của thai kỳ, khi tuổi thai 7 – 12 tuần, tối đa là 14 tuần. Sau tuổi thai
này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chính xác[1]
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu:
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi
và bánh rau chính xác, tối đa 14 tuần, sau tuổi thai này việc chẩn đoán phân
loại song thai chỉ còn chính xác khoảng 70%[1]
• Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thành
phần trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánh rau, hai
buồng ối. Trường hợp này có thể là song thai hai noãn hoặc song thai
một noãn mà sự phân chia trong vòng 3 ngày sau thụ tinh.
• Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sát
xem có vách ngăn trong túi thai không. Hình ảnh của vách ngăn
trong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau:
Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì đó
là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn).


10

Vách ngăn trong túi thai dầy và có 4 lớp thì đó là loại song thai hai
bánh rau, hai buồng ối.

 Hai bánh rau ở hai vị trí riêng biệt
 Hai thai có hai giới tính khác nhau
 Vách ngăn buồng ối dầy trên 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng
95%
• Song thai một bánh rau, hai buồng ối:
 Hai thai cùng giới tính
 Chỉ có một khối rau
 Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng
82%
• Song thai một bánh rau, một buồng ối:
 Hai thai cùng giới tính
 Chỉ có một khối rau
 Không thấy vách ngăn buồng ối
Siêu âm quý hai có ý nghĩa đặc biệt không chỉ chẩn đoán, phân loại
song thai, sàng lọc bất thường hình thái, ở thời kì này với song thai một bánh
rau hai buồng ối còn là giai đoạn phát hiện, theo dõi hội chứng truyền máu
song thai- một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của song thai một
noãn.
 X quang:
XQ bụng mẹ giúp xác định số lượng thai bằng cách xác định số lượng
đầu, chi, thân. Tuy nhiên phương pháp ngày ít được sử dụng vì khả năng thai
bị nhiễm xạ cao, đôi khi chẩn đoán không chính xác trong trường hợp mẹ béo
phì, đa ối hoặc thai cử động nhiều. Khi chụp XQ trước 18 tuần tuổi thì khó
chẩn đoán vì ở tuổi thai này xương sọ chưa cản quang. Ngày nay chỉ định
chụp XQ chẩn đoán đa thai ít được sử dụng vì đã có siêu âm thay thế.
 Các xét nghiệm sinh hóa:


12



50.000 – 100.000

 Anpha-feto protein: Tăng cao hơn trong trường hợp đa thai. Theo
nghiên cứu của Keilani và cộng sự( năm 1978) có 40% số song thai có
nồng độ Anphafetoprotein cao hơn so với đơn thai. Tuy nhiên mức độ
tăng nồng độ Anphafetoprotein cũng ít có giá trị nhiều trong chẩn đoán
đa thai.
1.2. Song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.1. Tỷ lệ


13

Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ
khoảng 65% song thai một noãn [38].
Loại song thai này là kết quả của sự phân chia phôi xảy ra từ ngày thứ
4 tới ngày thứ 8 sau thụ thai.
Tỉ lệ gặp song thai một bánh rau hai buồng ối là cao nhất trong song
thai một noãn đồng thời tỉ lệ gặp biến chứng của nó cũng là cao và nguy
hiểm nhất.
Những biến chứng của nó là Hội chứng truyền máu song thai, Bơm
máu song thai hay song thai không tim.
1.2.2. Các biến chứng của song thai một bánh rau hai buồng ối:
 Với mẹ:
• Tiền sản giật(TSG):
Tỉ lệ tiền sản giật trong song thai cao hơn, thường xuất hiện sớm hơn,
nặng hơn so với những thai kì một thai.
Tỉ lệ TSG trong song thai dao động từ 10% đến 20%[32]
• Đái tháo đường thai nghén: Tỉ lệ 3%-9% tổng số song thai[33]

trong khi trong song thai một noãn là 2 ,6 %. Sự chênh lệch về trọng lượng
thai trong song thai cũng làm tăng nguy cơ chết lưu thai [7]
Hiện tượng một thai chết lưu trong song thai gây ra hậu quả nặng nề
hơn cho song thai một bánh rau so với song thai hai bánh rau. Trong song thai
một bánh rau, nếu thai thứ nhất chết lưu, nguy cơ chết lưu của thai còn lại là
12%, cao hơn so với trong song thai hai bánh rau là 4% [35].
Trong song thai một bánh rau, sau khi một thai chết lưu, thai thứ hai có
nguy cơ cao mắc những tổn thương thần kinh, trong khi đó, điều này không
xảy ra trong song thai hai bánh rau. Theo nghiên cứu của Ong và Cộng
sự(2006) tỉ lệ tổn thương thần kinh lên tới 18% với song thai một bánh rau,
cao hơn nhiều so với 1% ở song thai hai bánh rau[7],[35] . Tổn thương thần
kinh ở thai sống sót là hậu quả của hiện tượng thiếu máu cấp ở thai sống sau
khi thai thứ nhất bị chết lưu. Mặc dù sau khi một thai chết lưu, thai còn lại có


15

nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh nhưng can thiệp sản khoa sớm thường
không được khuyến cáo vì những hậu quả của thai non tháng đối với thai còn
lại cũng rất nghiêm trọng. Thai sống sót cần được theo dõi sát.Thời diểm kết
thúc thai nghén được khuyến cáo là sau 37 tuần hoặc khi corticoid có tác
dụng.
 Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai
Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của song
thai một bánh rau, hai buồng ối. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự
truyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn hai
thai trong bánh rau. Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theo
công thức [37]:

Trong đó:

1.3. Hội chứng truyền máu song thai:
1.3.1. Khái niệm:
Hội chứng truyền máu song thai là hội chứng xảy ra ở song thai 1 noãn
khi hai thai có chung một bánh rau, hệ thống tuần hoàn tiếp nối nhau nhưng
mất sự cân bằng huyết động. Nguyên nhân của hội chứng này là do hiện
tượng máu được truyền từ thai này sang thai kia nhưng không có sự bù trừ.
Khi đó một thai cho máu và một thai sẽ nhận máu. Thai cho máu thiếu máu,
teo đét còn thai nhận máu thì đa hồng cầu, suy tim thai. Hậu quả là có thể có
nguy cơ chết cả hai thai hoặc để lại các tổn thương thần kinh không hồi phục.
Hội chứng truyền máu khoảng 1% song thai, 15-20% song thai một bánh rau
hai buồng ối nhưng là nguyên nhân của 12% chết chu sinh và 17% bệnh tật sơ
sinh [1].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 85% số trường hợp song
thai một bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai
thai [1] [7].


17

Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu có thể là động mạch – động
mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh
mạch (ĐM – TM).
Các kiểu nối thông ĐM-ĐM, TM-TM thường là sự tiếp nối trực tiếp
trong khi tiếp nối ĐM-TM thông qua một hệ thống lưới mao mạch nằm sâu
trong nhu mô rau [7]
Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơm
theo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai.
Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm theo một
chiều từ phía thai có ĐM sang phía thai bên kia, dẫn đến sự mất cân bằng về

Có bốn tiêu chuẩn chính, bốn tiêu chuẩn phụ, hai tiêu chuẩn chẩn đoán
biến chứng và năm giai đoạn bệnh theo Quintero [1],[7],[10]
1.3.3.1. Tiêu chuẩn chính
• Tiêu chuẩn 1:Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối.
 Thời điểm tốt nhất để chẩn đoán là từ 7 tuần đến 12 tuần, tối
đa là 14 tuần, sau tuần tuổi thai này chẩn đoán xác định đúng
80%.
 Hình ảnh siêu âm chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng
ối:
• Một khối rau
• Vách ngăn buồng ối mỏng đi vuông góc với mặt phẳng
bánh rau tạo nên dấu hiệu chữ “ T”. Hoặc đo độ dày vách
ngăn buồng ối < 2 mm.
• Tuổi thai lớn hai thai cùng giới tính.
• Tiêu chuẩn 2: Chênh lệch nước ối hai buồng ối: một thai đa ối,
một thai thiểu ối:
Được gọi là đa ối khi đo khoang ối lớn nhất trên 80 mm nếu thai dưới
20 tuần,, trên 100mm khi thai trên 20 tuần [1],[38].
Được gọi là thiểu ối khi khoang ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm.


19

Khi không đo mà quan sát chủ quan thấy sự chênh lệch buồng ối thì hội
chứng truyền máu xảy ra trên 15 % trường hợp.
•

Tiêu chuẩn 3: Chênh lệch về kích thước bàng quang hai thai

Quan sát trên siêu âm 40-60 phút thì không thấy bàng quang thai cho

• Dầy cơ tâm thất phải và trái.
1.3.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán sau sinh:
- Khác biệt về cân nặng trên 20%
- Chênh lệch hemoglobin giữa hai thai ≥ 5g/dL
Hiện tượng thiếu máu ở thai cho máu và đa hồng cầu ở thai nhận máu


20

có thể được phát hiện trước sinh bằng Doppler ĐM não giữa đo tốc độ đỉnh
tâm thu( Peak systolic velocity- PVS): Thai cho máu PVS> 1.5 MoM, thai
nhận máu PVS < 1 MoM [1],[38]
- Kiểm tra bánh rau sau sinh:
Thấy mạch máu nối thông giữa hai thai bằng phương pháp bơm
xanhmethylen
1.3.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm quý I
Đo khoảng sáng sau gáy vào lúc thai tuần 11 – 14. Sự bất thường
khoảng sáng sau gáy là dấu hiệu gợi ý khả năng tiến triển hội chứng truyền
máu ở quý II [10],[11].
Theo Sebire (1998) dày da gáy và chênh lệch kích thước đầu mông ở
quý I trong song thai là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán sớm hội chứng truyền máu.
Ở quý II, sự xuất hiện nếp gấp màng ối là dấu hiệu chẩn đoán hội chứng
truyền máu
Nghiên cứu của M.Sueters và cộng sự(2006) dày da gáy được tìm thấy
ở một thai trong song thai ở 2 trong 16 ca hội chứng truyền máu( chiếm 13%);
17% số ca xuất hiện nếp gấp màng có tiến triển hội chứng truyền máu.
1.3.4. Giai đoạn của hội chứng truyền máu song thai:
Năm 1999 Quintero và Cộng sự đã chia mức độ nặng của HCTM song
thai thành năm giai đoạn. Từ đó tới nay đã có nhiều nghiên cứu của một số
tác giả như Taylor MJ(2002), Rossi AC (2009), Stamilo DM (2010) cũng