Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H Nội hong vân yến nghiên cứu về nguyên nhân, cách xử trí
các trờng hợp chảy máu trong v sau mổ lấy thai
tại bệnh viện phụ sản Trung ơng qua hai giai đoạn
1998 - 1999 v 2008 - 2009 LUN VN THC S Y KHOA


LUN VN THC S Y KHOA
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. Phạm Thị Thanh Hiền H nội - 2010

LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tôi đã hoàn thành luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ của mình. Để có được kết quả này tôi đã nhận được sự ủng hộ
giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy cô trường Đại học
Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô bộ môn Phụ sản trường Đạ
i học Y Hà
Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể các cán bộ nhân viên BVPSTW,
những người đã tạo điều kiện cho tôi thực hành nâng cao chuyên môn
nghiệp vụ trong suốt thời gian qua.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Thị Thanh Hiền người
đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, dìu dắt tôi khi tôi chập chững bước vào con
đườ
ng nghiên cứu khoa học.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI 3
1.2. GIẢI PHẪU TỬ CUNG 3
1.2.1. Tử cung. 3
1.2.2. Động mạch tử cung. 4
1.2.3. Động mạch buồng trứng. 6
1.2.4. Tĩnh mạch tử cung 6
1.3. KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI 8
1.3.1. Định nghĩa 8
1.3.2. Kỹ thuật mổ lấy thai 8
1.4. SINH LÝ QUÁ TRÌNH BONG RAU VÀ CẦM MÁU SAU BONG RAU 11
1.5. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 11
1.6. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI
12
1.6.1. Các nguyên nhân do tử cung 12
1.6.2. Các nguyên nhân do rau thai 13
1.6.3. Các nguyên nhân do kỹ thuật mổ 15
1.6.4. Các nguyên nhân do bệnh lý của sản phụ gây rối loạn đông máu 15
1.7. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI 16
1.7.1. Biện pháp cơ học 17
1.7.2. Điều trị nội khoa 17
1.7.3. Khâu cầm máu diện rau bám 19
1.7.4. Thắt động mạch tử cung 19
1.7.5.Thắt động mạch hạ vị 20
1.7.6. Khâu mũi B lynch 20
1.7.7. Cắt tử cung 21

giai đoạn 57
4.2. CÁC BIỆN PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI64
4.2.1. Xử trí nội khoa 64
4.2.2. Xử trí sản khoa 67
4.2.3. Xử trí kết hợp 72
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân
BV PSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương
BVBM &TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
ĐMHV : Động mạch hạ vị
ĐMTC : Động mạch tử cung
HELLP : Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets
HTT : Huyết tương tươi
KHC : Khối hồng cầu
KTC : Khối tiểu cầu
max : Giá trị lớn nhất
min : Giá trị nhỏ nhất
RBN : Rau bong non
RCRL : Rau cài răng lược
RTĐ : Rau tiền đạo
TC : Tử cung



DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân tử cung 36
Biểu đồ 3.2. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do nguyên nhân rau thai 36
Biểu đồ 3.3. Chảy máu trong và sau mổ lấy thai do kỹ thuật mổ 37
Biểu đồ 3.4. Chảy máu do một số bệnh lý nội khoa của mẹ. 38
Biểu đồ 3.5. Xử trí nội khoa theo thời điểm chảy máu. 40
Biểu đồ 3.6. Kết quả của phương pháp khâu mũi B lynch trong giai đoạn
2008-2009. 47
Biểu
đồ 3.7. Kết quả của phương pháp thắt động mạch hạ vị 48
Biểu đồ 3.8. Cắt tử cung theo thứ tự lần sinh 49
Biểu đồ 3.9. Cắt tử cung sau thắt động mạch tử cung 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung 4
Hình 1.2. Các mạch máu của tử cung 7
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai ra đời là cuộc cách mạng lịch sử của ngành sản khoa. Kỹ

về nguyên nhân, cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau mổ lấy thai
tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ chảy máu, những nguyên nhân gây chảy máu trong và
sau mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009.
2. Đánh giá một số cách xử trí các trường hợp chảy máu trong và sau
mổ lấy thai tại BVPSTW qua hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009.

3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ - CHẢY MÁU SAU MỔ LẤY THAI
Chảy máu sau đẻ bao gồm cả chảy máu sau mổ lấy thai được định
nghĩa là khi sự mất máu vượt quá 500ml sau sổ thai trong vòng 24 giờ và ảnh
hưởng tới toàn trạng của sản phụ [5],[6].
Ở Việt Nam, khi chảy máu sau đẻ tới 300ml là phải can thiệp và được
coi là chảy máu sau đẻ [9].
Theo Adresen thì định nghĩa này khó ở chỗ là phải xác định được chính
xác lượng máu mất, và trên thực tế lượng máu mất được đánh giá chỉ
bằng
50% lượng máu mất thực tế [30].
Mức độ chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà
còn phụ thuộc vào thể trạng của sản phụ. Đối với sản phụ có thể trạng yếu,
thiếu máu trước đẻ thì khi bị mất máu chưa vượt quá 300ml có thể đã bị
choáng, do đó người bác sĩ sản khoa phải biết khi nào cần điều trị
chứ không
đợi đến khi mất trên 500ml máu mới xử trí [16].


trong nền dây chằng rộng. Ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt
chéo cách cổ tử cung 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung: khi chạy đến sát bờ bên của tử cung thì động
mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa hai lá dây chằng rộng.
Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo, khi tới sừng tử cung thì động
mạch bắt chéo ở phía sau dây ch
ằng tròn để quặt ngang ra ngoài, chạy dưới
vòi tử cung.
Các nhánh bên:
- Nhánh niệu quản: tách ở nền dây chằng rộng.
- Nhánh bàng quang âm đạo.
- Nhánh cổ tử cung: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi
chạy vòng mặt trước và sau cổ tử cung.
- Nhánh thân tử cung: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung,
qua cả lớp cơ đan.
Nhánh tận:
- Nhánh đáy tử cung, nhánh này cấp máu cho tử
cung.
- Nhánh vòi tử cung trong, chạy giữa 2 lá mạc treo vòi tử cung rồi nối
với nhánh vòi tử cung ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử
cung, mạc treo vòi tử cung.
- Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung –buồng trứng,
tiếp nối nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho
buồng trứng.
- Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạ
ch buồng trứng [8].


(Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 8
1.3. KỸ THUẬT MỔ LẤY THAI
1.3.1. Định nghĩa
Mổ lấy thai là kỹ thuật lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung
qua đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc ở thân tử cung. Định nghĩa này
không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử
cung thai đã nằm trong ổ bụng [3].

1.3.2. Kỹ thuật mổ lấy thai
Trước đây có 2 kỹ thuật mổ lấy thai:
- Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai: ngang đoạn dưới hoặc dọc đoạn dưới
tử cung.
- Mổ dọc thân tử cung lấy thai.
Hiện nay tại BVPSTW chủ yếu áp dụng kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới
tử cung lấy thai. Kỹ thuật mổ d
ọc đoạn dưới tử cung không được áp dụng. Kỹ
thuật mổ dọc thân tử cung lấy thai chỉ được áp dụng trong một số trường hợp
đặc biệt [3].

1.3.2.1. Đường rạch thành bụng
Đường trắng giữa dưới rốn: đi từ rốn đến bờ trên khớp vệ, thường đến
gần rốn là đủ. Khi vào đến phúc mạc luôn chú ý tránh thương tổn bàng quang,
ruột và mạc nối. Thì đóng bụng khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu
cân bằng chỉ nylon hay vicryl với mũi rời hoặc mũi vắt, lớp mỡ dưới da có thể
khâu hoặc không, lớp da có th
ể khâu mũi rời hoặc khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ
nylon, cũng có thể dùng agraf. Kỹ thuật mở và đóng bụng theo đường trắng

khoảng độ 2cm hay ở
giữa hai mép phúc mạc. Mở tử cung có thể nhiều cách
tùy theo thói quen của từng phẫu thuật viên. Hầu hết dùng dao mở một lỗ nhỏ
sau đó mở rộng cơ tử cung sao cho đủ để đầu thai nhi và thân thai nhi đi qua
mà không làm rách thêm đoạn dưới tử cung [3], [8].

1.3.2.3. Lấy thai và rau
Lấy thai là một thì cơ bản trong kỹ thuật mổ lấy thai. Lấy đầu thai trong
trường hợp ngôi đầu, với ngôi mông thì lấy mông hoặc chân tùy theo kiểu ngôi

10
mông đủ hay ngôi mông thiếu. Khi thai ở tư thế chếch hay ngang (ngôi vai) thì
lấy chân thai.
Lấy rau và kiểm soát tử cung: có thể lấy rau bằng cách cho tay vào
buồng tử cung qua vết mở tử cung, lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo
hoặc ấn đáy tử cung qua thành bụng để rau tự bong. Chú ý kiểm tra chảy máu
ở các mép tử cung nhất là ở hai góc trước khi tiến hành lấy rau. Nếu có máu
chảy, dùng các kẹp dài để lau hoặc dùng các ngón tay phủ gạc làm như
kiểm
soát tử cung trong khi bàn tay kia ôm đáy tử cung qua thành bụng. Tránh
không để sót rau trong mổ lấy thai [3], [8].

1.3.2.4. Khâu phục hồi tử cung
Khâu phục hồi tử cung cơ bản có hai kỹ thuật: khâu hai lớp và khâu
một lớp, nên khâu mũi rời và hai lớp an toàn hơn. Kỹ thuật khâu một lớp đặc
biệt thích hợp trong trường hợp đoạn dưới tử cung rất mỏng. Mũi khâu ở hai
góc nên khâu kiểu chữ X. Mũi khâu phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung.
Với kỹ thuậ
t khâu hai lớp có thể sử dụng mũi khâu vắt, lớp khâu sau có nhiệm
vụ vùi lớp khâu trước . Khi khâu phục hồi tử cung nên chừa lớp niêm mạc tử

đông máu này chưa gây được cầm máu ở diện rau bám vì các mạch máu ở
đây lớn và áp lực dòng chảy lớn.
Cho đến khi rau bong hết và sổ ra ngoài lúc này tử cung rỗng, các cơ tử
cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó, kết
hợp với sự hoạt hoá quá trình cầm máu, đông máu tạo nên tắc mạ
ch sinh lý tại
đây và máu ngừng chảy [1].

1.5. CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI [2],[5].
- Trong mổ, phẫu thuật viên, người gây mê đã thấy ngay được tình
trạng máu chảy. Còn sau mổ, chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường
gặp nhất, máu chảy ra thường đỏ tươi lẫn máu cục, có thể ở vết mổ thành
bụng cũng thấm máu đỏ nữa.

12
- Trong các trường hợp nguyên nhân chảy máu từ tử cung thì tử cung
to, mật độ mềm, có khi lên trên rốn. Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi
lẫn máu cục chảy ồ ạt ra ngoài âm đạo [4].
Số lượng máu cục thường chỉ đại diện cho 50% lượng máu mất trên
thực tế [30].
- Biểu hiện toàn thân của chảy máu sau mổ lấy thai phụ thuộc vào
lượng máu mất. Các biểu hiện là: da xanh, niêm mạc nh
ợt, mạch nhanh, huyết
áp hạ, vô niệu hoặc thiểu niệu, tinh thần hốt hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn
mê. Trong các dấu hiệu về toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất
hiện sớm và đáng tin cậy.
- Chảy máu trong và sau mổ lấy thai thường là một dạng của chảy máu
nặng sau đẻ, cần được theo dõi sát. Ngoài các triệu chứng nêu trên thì riêng
chảy máu trong mổ lấy thai thường được chẩn đ
oán sớm hơn nhờ quan sát

ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co mạch [51].
Kết quả nghiên cứu của Đào Lợi chỉ ra rằng: đờ tử cung chiếm 90% các
nguyên nhân chảy máu trong mổ lấy thai [15]. Trong nghiên cứu của Trần
Chân Hà, tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai là 54,5% trên tổng số các trường
hợp đờ tử cung [10]. Theo Hứa Thanh Sơn, tỷ
lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai
chiếm 40% các trường hợp đờ tử cung [19].

1.6.1.2. Vỡtửcung
Các trường hợp rối loạn cơn co tử cung, tử cung có sẹo mổ cũ có thể
dẫn tới vỡ tử cung trong chuyển dạ, gây mất máu cấp, khiến các bác sĩ sản
khoa phải đặt ra tình huống mổ cấp cứu với các trường hợp này [2], [25].

1.6.2. Các nguyên nhân do rauthai
1.6.2.1. Raucàirănglượcmột phần
- Rau cài răng lược là rau bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung do không có
lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung. Rau cài răng lược có thể là một phần hoặc
toàn bộ.

14
Rau cài răng lược toàn bộ thì không gây chảy máu, chỉ khi bóc rau hoặc
rau bong dở dang thì gây chảy máu ồ ạt [1], [2].
Theo Pernoll thì tỷ lệ rau cài răng lược gặp 1/2.000 - 1/7.000 ca đẻ [48].
Rau cài răng lược gặp ở người đẻ, nạo hút nhiều lần và tiền sử viêm
niêm mạc tử cung [7].
Kết quả nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy chảy máu do rau cài
răng lược và rau bám chặt chiếm 13,5% các chảy máu sau đẻ [10].

1.6.2.2. Rau tiềnđạo
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà một