1
DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT
RBN : Rau bong non
TSG : Tiền sản giật
BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
BVBM & TSS : Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
BVBM : Bệnh viện Bạch Mai
Hc HELLP : Hội chứng tan máu – tăng men gan – giảm tiểu cầu
( HELLP : Hemolysis – Elevated liver enzymes – Low platele )
HATT : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
1
2
MỤC LỤC
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rau bong non là rau bám đúng vị trí ( ở thân và đáy tử cung ) nhưng bị
bong trước khi sổ thai. Rau bong non - một trong số các tai biến của thai sản -
là do có sự hình thành khối huyết tụ sau rau. Khối huyết tụ lớn dần làm bong
bánh rau và màng rau khỏi thành tử cung dẫn đến cắt đứt trao đổi giữa mẹ và
thai. Bệnh xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tiến triển từ nhẹ đến nặng, gây
nhiều biến cố nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
Các tác giả nhận thấy rau bong non thường xảy ra vào 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén hoặc trong khi chuyển dạ, nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ
tuổi thai nào sau 20 tuần.Rau bong non có tỷ lệ rất thấp so với tổng sản phụ
vào đẻ trong năm. Tỷ lệ khác nhau tùy theo quần thể và địa giới nghiên cứu.
Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ [1], là vào khoảng 0,38% đến
0,6% và hay xảy ra vào 3 tháng cuối của thai nghén. Theo các tác giả Hladky,
Yankowitz J, Hansen WF – Mỹ [2], tỷ lệ là 1% - 2%. Một số nghiên cứu từ
năm 1990 – 1999 tại Viện BVBM và TSS nay đổi tên thành BVPSTW là
khoảng 0,17%. Tỷ lệ này khác nhau còn tùy thuộc vào các hình thái bệnh lý

rau bong và mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu, chắc và dính.
Bánh rau : Mặt ngoại sản mạc của bánh rau lõm xuống tương đương
với khối máu tụ.
Tử cung : Tử cung bị xung huyết, bị chảy máu trong lớp cơ tạo thành
những mảng nhồi máu, bầm tím. Mức độ lan rộng của những vùng nhồi máu
tùy thuộc vào diện bánh rau bị bong và mức độ chảy máu. Trong thể nặng,
thành tử cung bị tím bầm, các sợi cơ bị bóc tách khỏi nhau và mất khả năng
co bóp.
Buồng trứng và các tạng khác : Có thể bị chảy máu, nhồi máu nhất là
trong rau bong non thể nặng ( phong huyết tử cung rau ).
1.1.2. Vi thể
Các mạch máu tại vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra tạo thành các vùng
máu tụ và hoại tử. Có sự xung huyết ở các mạch máu và huyết khối ở những
tĩnh mạch nhỏ hơn ở vùng sau bánh rau. Trường hợp rau bong non thể nặng,
các sợi cơ ngập trong máu và huyết thanh, cơ tử cung và các mạch máu nhỏ bị
xé rách, có nhiều ổ nhồi huyết.
1.2. SINH LÝ BỆNH CỦA RAU BONG NON
Trong trường hợp rau bong non, người ta cho rằng rau thai bị bong ra là
do những thay đổi thoái hóa ở những động mạch xoắn cung cấp máu từ đó
5
nuôi dưỡng thai. Khi những thay đổi thoái hóa xảy ra thì các mạch máu có thể
bị vỡ dẫn tới chảy máu, vì tử cung lúc đó bị giãn ra và không thể co lại đủ
mức để khép kín các mạch máu bị vỡ. Máu chảy ra từ các mạch máu sẽ hình
thành một cục máu đông sau bánh rau và gây một áp lực lên bánh rau. Dưới
áp lực này, bánh rau ngày càng bị tách rời hơn khỏi thành tử cung.
Nếu rau bị tách rời khỏi thành tử cung ở vùng rìa bánh rau, hoặc tách
rời màng ối khỏi lớp màng rụng thì chảy máu qua âm đạo sẽ xuất hiện rõ rệt.
Còn nếu máu chỉ chảy ra ở vùng trung tâm bánh rau, thì máu chảy ra khỏi các
mạch sẽ bị giữ lại ở trong khoảng giữa bánh rau và lớp màng rụng, làm cho áp
suất tăng lên dẫn đến máu sẽ thấm qua màng ối vào trong túi màng ối. Chính

trường hợp rau bong non cao gấp đôi, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] tại
BVPSTW năm 1992 – 1996 là 65,5%. Tác giả Buckley và Kulb [5] nghiên
cứu cho thấy nếu có thêm rối loạn đông máu thì tỷ lệ này có thể cao lên gấp 8
lần. Chảy máu sau đẻ thường đáp ứng tốt với Oxytocin và sản phẩm cung cấp
yếu tố đông máu, do đó tỷ lệ cắt tử cung không phải là toàn bộ. Chảy máu sau
đẻ có thể xảy ra khi các mô của tử cung bị tổn thương, nhất là các cơ ở lớp cơ
nông của tử cung. Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] nghiên cứu tại BVPSTW đã
đưa ra những con số sau đây : 43,6 % sản phụ tổn thương tử cung ở mức độ
nhẹ, 27,3 % là tổn thương nặng, 14,5 % tổn thương lan sang dây chằng rộng.
Điều này xảy ra trong trường hợp tử cung trong thể bệnh Couvelaire – còn gọi
là phong huyết tử cung rau ( hoặc ngập máu tử cung – rau ). Mặc dù thể
Couvelaire xuất hiện trong thời kỳ chuyển dạ nhưng tai biến này ảnh hưởng
tới cả thời kỳ hồi phục sau đẻ. Tử cung có thể sờ thấy rắn nhưng vẫn không
co hồi đủ mức để cầm máu. Nếu không kiểm soát được chảy máu bằng thuốc,
có thể phải cắt tử cung để cứu sản phụ. Một số biến chứng khác sau đẻ của tai
7
biến rau bong non là : hội chứng ure huyết, rối loạn đông máu sau sinh và
nhiễm khuẩn vì các mạch máu không được bịt kín ở vị trí rau bám cũ. Các
mạch máu bị hở này chính là cửa ngõ cho nhiễm khuẩn và vì thế nên sản phụ
phải được huấn luyện chăm sóc vệ sinh vùng tầng sinh môn và kỹ thuật rửa
tay sạch.
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA RAU BONG NON TỚI THAI VÀ SƠ SINH
Các hậu quả tới thai và trẻ sơ sinh là do bánh rau bị tách rời khỏi thành
tử cung, do giảm hấp thu máu ở tử cung, do giảm thể tích tuần hoàn ở sản phụ
và do tăng trương lực cơ tử cung. Những nguyên nhân này làm cho quá trình
trao đổi chất giữa mẹ và thai ( mối liên hệ tử cung – rau ) bị giảm hoặc gián
đoạn. Khi một bệnh nhân bị chảy máu nặng thì cơ thể có sự ưu tiên duy trì
hoạt động của các cơ quan mang tính chất sống còn chủ yếu của cơ thể là não
và tim. Hiện tượng co mạch sẽ xảy ra ở các tiểu động mạch thận, gan, phổi,
đường tiêu hóa, ở các cơ, ở da và ở tử cung. Từ các cơ quan này máu được

tăng gấp 15,6 lần so với người chưa đẻ lần nào hoặc mới đẻ một lần.Ozumba
[8] cũng thấy đẻ nhiều lần làm tăng tỷ lệ xuất hiện rau bong non. Tỷ lệ gặp ở
người có thai lần đầu là 3,7 %, trong khi người đẻ 5 lần trở lên tỷ lệ là 33,3 %.
1.5.3. Thiếu hụt dinh dưỡng
Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa thiếu hụt
các chất với rau bong non : Naeye [9], Blumenfeld [10], nhận thấy thiếu hụt
dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ của rau bong non, Hibbard và cộng sự nhận
thấy sự thiếu hụt acid folic đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây rau
bong non ( trích từ Pritchard [11]).
1.5.4. Các chất kích thích
Theo Colau [12] thì hút thuốc lá trong thời gian thai nghén làm tăng
đáng kể tần số xuất hiện rau bong non ( tăng gấp đôi nguy cơ ). Ông cho rằng
9
hút thuốc lá, hoại tử màng rụng vùng mép bánh rau có thể là điểm khởi đầu
của hiện tượng bong rau.
Uzan [13], Blumenfeld [10],Conner(trích từ Colau [12] ), cũng như các
tác giả khác thấy rượu làm tăng nguy cơ xuất hiện rau bong non.
Sau khi dùng cocaine triệu chứng đau đầu, đau vùng thắt lưng, xuất
hiện cơn co tử cung, ra máu âm đạo, tim thai chậm xảy ra [12].
1.5.5. Do chấn thương
Cunningham [6] và Naeye [9] nhận thấy rằng : dây rau co kéo ( nhất là
khi dây rau ngắn ) có thể gây ra hiện tượng bong rau.
Tác giả quan sát thấy rau bong non trong chấn thương do tai nạn xe cộ.
1.5.6. Do thầy thuốc
Nhiều tác giả đề cập đến chấn thương do thực hiện các thủ thuật sản
khoa có thể gây rau bong non : thủ thuật xoay thai thô bạo.
Colau [12] và Blumenfeld [10] quan sát thấy rau bong non sau chọc ối :
+Chọc ối là nguy cơ gây rau bong non, nhất là khi bánh rau bám mặt
trước ( gây chảy máu tổn thương bánh rau ).
+Ngoài ra cũng thấy các trường hợp rau bong non do rút nước ối trong

tràn vào trong khối cơ tử cung, gây sốc cho sản phụ. Điều trị rau bong non thể
này thường phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng cho mẹ và
con.
Bobak và Jensen [16]còn nói : cần phải ghi nhớ là rau bong non có thể
có hoặc không có dấu hiệu chảy máu đường âm đạo. Gilbert [3] cho rằng có
80% trong tổng số rau bong non có chảy máu qua đường âm đạo và có màu
đỏ sẫm. Khi máu mất nhiều sẽ dẫn đến giảm thể tích máu. Rau bong non thể
11
trung bình và thể nặng sẽ làm suy thai, có thể thai sẽ bị chết trước khi chẩn
đoán.
1.7. CHẨN ĐOÁN RAU BONG NON
1.7.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo thể bệnh nhẹ hay nặng. Tuy
nhiên rau bong non có một đặc điểm là triệu chứng lâm sàng không đi đôi với
tổn thương giải phẫu : có nghĩa là rau bong non thể nặng tử cung thâm tím
nhưng không biểu hiện rõ về mặt lâm sàng. Bệnh cảnh rau bong non hay gặp
trong bệnh cảnh tiền sản giật, chiếm khoảng 60 – 70%. Chính vì thế trong
trường hợp điển hình có thể thấy các triệu chứng sau :
−Triệu chứng cơ năng :
+ Dấu hiệu tiền sản giật : khoảng 60 – 70% bệnh nhân có dấu hiệu tiền sản
giật như : protein niệu, phù, tăng huyết áp. Có khi protein niệu tăng tới 5 – 10
g/l, huyết áp có khi tăng,bình thường hoặc giảm một chút vì mất máu, phù và
nhức đầu.
+ Dấu hiệu sốc nhẹ hoặc nặng, đau bụng dưới, lúc đầu đau theo từng cơn, sau
đó đau nhiều hơn và thành đau liên tục.
+ Ra máu âm đạo hoặc không, máu loãng không đông,nếu không ra máu
thường tiên lượng nặng hơn. Theo nghiên cứu của tác giả Ngô Văn
Quỳnh[15] thì đau bụng là 30%, ra máu âm đạo 62%, Nguyễn Thị Ngọc
Khanh [4] là 22,2 %.
−Triệu chứng thực thể : trương lực tử cung tăng, tử cung gần như co cứng liên

13
Trong những năm gần đây việc chẩn đoán hồi cứu rau bong non khi mổ
lấy thai vì thai suy thường dựa vào monitoring sản khoa. Chính vì thế
monitoring sản khoa cũng góp một phần vào phát hiện và chẩn đoán sớm rau
bong non .
1.8. PHÂN LOẠI RAU BONG NON
Ở Việt Nam, rau bong non được chia thành 4 thể lâm sàng :
− Thể ẩn : Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ diễn biến bình
thường, trẻ sơ sinh khỏe mạnh, chỉ chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có
khối máu tụ sau rau. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh [4] từ
1992 – 1996 và Nguyễn Liên Phương [18] tại BVPSTW từ ( 1995 – 1999 ) là
8,5 %. Về cận lâm sàng có thể chẩn đoán được 11% trường hợp khi siêu âm.
− Thể nhẹ : Các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật
nhẹ, cuộc chuyển dạ bình thường, có thể thấy cơn co tử cung hơi cường tính,
không sốc, tim thai nhanh 160 - 170 lần/ phút. Tại BVPSTW, theo Nguyễn
Thị Ngọc Khanh(1992 – 1996 ) là 41,8%, Nguyễn Liên Phương ( 1994 –
1999 ) tỷ lệ này thấp hơn là 18,3%, [4],[18].
− Thể trung bình : Có tiền sản giật, máu chảy đen loãng qua âm đạo, choáng
nhẹ hoặc vừa, cơn đau gần như liên tục, tử cung căng cứng. Tim thai có thể
mất hoặc chậm, khó xác định các thành phần thai, có thể thấy chiều cao tử
cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần, đây là dấu hiệu có giá trị nhưng muộn.
Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối vỡ thì nước ối
lẫn máu. Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm, theo Nguyễn Thị Ngọc Khanh
( 1992 – 1996 ) là 21,4%, Nguyễn Liên Phương là 36,6% tại BVPSTW [4],
[18].
− Thể nặng ( phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire ) : Có đầy đủ các
triệu chứng điển hình : Tiền sản giật nặng, sốc nặng, chảy máu âm đạo hoặc
có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ, tim
14
thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ dày,

theo dõi sản phụ chặt chẽ để kịp thời phát hiện những bất thường trong thời
kỳ chuyển dạ nếu xảy ra. Đã có tác giả nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả và
độ an toàn của các can thiệp điều trị trong rau bong non, cuối cùng đã kết luận
chủ yếu vẫn dựa vào kiến thức và kinh nghiệm. Một nghiên cứu tại
Nauy(1967-1991) kết luận: Trong rau bong non cần khuyến khích việc mổ lấy
thai, kể cả với tuổi thai còn thấp [19].
1.10. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
−Sốc: Rau bong non là bệnh toàn thân diễn biến nhanh từ nhẹ sang nặng làm
cho sản phụ dễ bị sốc do đau và mất máu, có thể tử vong vì sốc.
−Chảy máu: biến chứng rối loạn đông máu do thromboplastin tăng, giải
phóng plasmin tự do và sinh sợi huyết bị hoạt hóa nên không còn tác dụng
trong quá trình đông máu, phát sinh hội chứng đông máu rải rác trong lòng
mạch và tiêu sợi huyết.
−Tổn thương thận dẫn đến :
+Mức lọc cầu thận giảm, đái ít.
+Ure máu tăng, nước tiểu giảm <30ml/h.
+Tổn thương thận làm cho sốc càng nặng và ngược lại.
−Tử vong:
+ Tử vong mẹ thường gặp trong thể nặng do không xử trí được, hiện
nay tỷ lệ tử vong chung là 1 %. Tại BVPSTW từ 1992 đến nay là 0%.
+Tử vong con là 100% trong các trường hợp nặng.
16
1.11. NHỮNG NGHIÊN CỨU VỀ RAU BONG NON
Các nghiên cứu trước đây của các tác giả Trần Thị Phương Mai [20],
Nguyễn Liên Phương [18], Ngô Văn Quỳnh [15], Nguyễn Thị Minh Huệ [21],
tại BVPSTW thấy :
– Tỷ lệ rau bong non từ năm 1992 đến nay là khoảng 0,16 – 0,17%.
– Tỷ lệ tử vong mẹ từ năm 1992 đến nay là 0%.
– Tỷ lệ tử vong con năm 1990 - 1994 là 60,4%,năm 1992 - 1996 giảm
xuống còn 41,8%, năm 1994 - 2003 là 40,8% và 2004 - 2010 là 24,5%.

2.2.3. Biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Tỷ lệ bệnh
− Tỷ lệ rau bong non được mổ đẻ / Tổng số mổ đẻ.
– Tỷ lệ rau bong non được mổ đẻ / Tổng số TSG.
− Tỷ lệ các thể lâm sàng của rau bong non.
2.2.3.2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
− Nghề nghiệp : Nông dân, công chức, công nhân, nội trợ và nghề khác.
− Nơi ở : Nội thành Hà Nội, ngoại thành Hà Nội và tỉnh khác.
2.2.3.3.Lâm sàng, cận lâm sàng
−Tuổi : ≤ 19 tuổi, 20 – 24 tuổi, từ25 – 29 tuổi, từ 30 – 34 tuổi và ≥ 35 tuổi.
− Số lần sinh.
−Tăng huyết áp.
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VІІ
Tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Độ 1 140-159 và/hoặc 90-99
Độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100
* Chú ý : Khi giá trị HATT và HATTr đo được khác với phân loại trên thì lấy
số huyết áp cao hơn để phân loại.
− Thiếu máu : Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới : Đánh giá mức độ
thiếu máu dựa vào định lượng Hb trong huyết thanh :
19
Bảng 2.2. Phân loại thiếu máu
Thiếu máu nhẹ 90 ≤ Hb < 110 g/l
Thiếu máu vừa 70 ≤ Hb < 90 g/l
Thiếu máu nặng Hb < 70 g/l
− Tiền sản giật :
Bảng 2.3. Phân loại tiền sản giật
Triệu chứng TSG nặng TSG nhẹ
Huyết áp
HATT ≥ 160 mmHg hoặc

chiều cao tử cung tăng lên do khối máu tụ tăng dần, đây là dấu hiệu có giá trị
nhưng muộn. Thăm âm đạo thấy đoạn dưới tử cung rất căng, ối căng, nếu ối
vỡ thì nước ối lẫn máu.
+ Thể nặng ( phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire ) : Có đầy
đủ các triệu chứng điển hình : Tiền sản giật nặng, sốc nặng, chảy máu âm đạo
hoặc có dấu hiệu mất máu mặc dù máu âm đạo ra ít, tử cung co cứng như gỗ,
tim thai mất. Có thể thấy hội chứng chảy máu ở các phủ tạng như phổi, dạ
dày, thận, buồng trứng, ruột… chảy máu chỗ tiêm, chảy máu âm đạo mặc dù
thai đã ra ngoài. Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm, tiểu cầu giảm, FSP (fibrin
split product) máu tăng, hồng cầu và hematocrit máu giảm.
21
− Xét nghiệm cận lâm sàng :
Bảng 2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm Mức nguy cơ
SGOT > 70 U/l
SGPT > 70 U/l
Creatinin huyết thanh > 106 mmol/l
Acid uric huyết thanh ≥ 400µmol/l
Ure huyết thanh > 6,6 mmol/l
Số lượng tiểu cầu < 100.000 /mm³
Fibrinogen < 4g/l
Protein huyết thanh toàn phần ≤ 40 g/l
Albumin huyết thanh toàn phần ≤ 25 g/l
Protein niệu ≥ 0,5 g/l
2.2.3.4. Thái độ xử trí và biến chứng
−Cầm máu : Thuốc tăng co, đắp gạc ấm, khâu mũi B-lynch, thắt động mạch
tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung.
−Tổn thương tử cung :
* Mức độ nhẹ : đám bầm tím, xuất huyết rải rác ở tử cung.
* Mức độ nặng : bầm tím , xuất huyết khắp tử cung.

– DIP II, DIP biến đổi.
−Tử vong.
2.2.4. Phân tích số liệu
Nhập và phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 20.
– Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
– Tính tỷ lệ %, giá trị trung bình.
– So sánh sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này là nghiên cứu thuộc dạng hồi cứu mô tả. Các biến số
ghi nhận đều được lấy từ hồ sơ của các sản phụ đã được đình chỉ thai nghén vì
vậy nghiên cứu này không gây tác động tiêu cực cho bất kỳ đối tượng nào.
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật, đảm bảo quyền
lợi của bệnh nhân đã được điều trị.
24
CHƯƠNGIII
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 2 năm có 80 sản phụ rau bong non đủ tiêu chuẩn để đưa vào
nghiên cứu.
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1.Tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố sản phụ theo tuổi
Nhận xét:
Độ tuổi từ 25 – 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5%, độ tuổi ≥ 35 chiếm
3,7%,độ tuổi ≤ 19 chiếm tỷ lệ thấp nhất trong đối tượng nghiên cứu là 2,5%.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 27,8 tuổi, sản phụ trẻ tuổi nhất là
19 tuổi và lớn tuổi nhất là 42 tuổi.
3.1.2. Nghề nghiệp
Biểu đồ 3.2. Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp
Nhận xét:
Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,3%, nội trợ chiếm tỷ lệ thấp nhất