B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
******

TH PHNG ANH

NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN
Và ĐIềU TRị VIÊM NIÊM MạC Tử CUNG SAU
Mổ LấY THAI
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Sn ph khoa
Mó s

: 60720131

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Lờ Th Thanh Võn

H NI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu


: Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

VNMTC

: Viêm niêm mạc tử cung

WHO

: World Health Organization

BTC

: Buồng tử cung

NMTC

: Niêm mạc tử cung

AVKĐN

: Âm vang không đồng nhất


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nữ...............................................3
1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài...................................................................3
1.1.2. Cơ quan sinh dục trong...................................................................4
1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản...................................5

3.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................32
3.1.3. Tiền sử sản khoa............................................................................32
3.1.4. Số lần mổ lấy thai..........................................................................33
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của viêm niêm
mạc tử cung sau mổ lấy thai................................................................34
3.2.1. Các yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai. 34
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai..38
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy
thai.................................................................................................40
3.3. Điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai..................................43
3.3.1. Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai.....43
3.3.2. Phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ
lấy thai...........................................................................................44
3.3.3. Kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai..............46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................50
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................50
4.1.1. Tuổi................................................................................................50
4.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................51


4.1.3. Tiền sử sản khoa............................................................................51
4.1.4. Số lần mổ lấy thai..........................................................................52
4.2. Một số yếu tố nguy cơ, đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai..............................................52
4.2.1. Một số yếu tố nguy cơ của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai......52
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai..58
4.3. Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai và hiệu
quả của từng phương pháp..................................................................66
4.3.1. Phương pháp điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai.....66
4.3.2. Kết quả điều trị của các phương pháp điều trị VNMTC...............72

Biểu đồ 3.4: Sự phân bố các yếu tố nguy cơ của VNMTC sau mổ lấy thai....34
Biểu đồ 3.5. Thời gian theo dõi tại phòng đẻ .................................................36
Biểu đồ 3.6. Thời gian vỡ ối ...........................................................................36
Biểu đồ 3.7. Chỉ định mổ lấy thai ...................................................................37
Biểu đồ 3.8. Thời gian xuất hiện triệu chứng viêm niêm mạc tử cung...........38
Biểu đồ 3.9. Kết quả GPB sau nạo, hút BTC..................................................42
Biểu đồ 3.10: Các phương pháp điều trị thành công VNMTC sau MLT........43
Biểu đồ 3.11: Các phương pháp điều trị nội khoa...........................................44
Biểu đồ 3.12: Sử dụng kháng sinh theo tình trạng nhiễm trùng......................46
Biểu đồ 3.13: Thời gian điều trị khỏi theo tình trạng nhiễm trùng.................49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cơ quan sinh dục nữ..........................................................................3
Hình 1.2. Cơ quan sinh dục trong.....................................................................4
Hình 1.3: Hình ảnh VNMTC trên siêu âm......................................................14
Hình 1.4. Viêm niêm mạc tử cung đại thể và vi thể........................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) là nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường
sinh dục xảy ra trong thời kì hậu sản, không bao gồm các nhiễm khuẩn do
nguyên nhân khác[1]. Nhiễm khuẩn hậu sản cùng với tiền sản giật và băng
huyết sau đẻ là những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong thời
kì hậu sản[2]. Đầu thế kỷ XIX khi chưa rõ nguyên nhân là vi khuẩn và chưa
có kháng sinh thì NKHS là nỗi kinh hoàng cho các bà mẹ, tỷ lệ tử vong là
124/1000 trường hợp đẻ [1]. Theo thống kê của WHO, tỷ lệ tử vong do

phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trên toàn thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng
năm, đặc biệt ở các nước đang phát triển [9][10]. Tại Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày
càng tăng, theo nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương (PSTƯ) năm 2005
tỷ lệ mổ lấy thai cchỉ chiếm 39,1% [11] đến năm 2016 là 41,4% [12] và tăng lên
54,4% trong năm 2017 [13]
Có nhiều phương pháp điều trị VNMTC: nội khoa, sản khoa, ngoại khoa.
Tuy nhiên phương pháp điều trị chủ yếu là nội khoa với phác đồ kháng sinh
liều cao phối hợp với thuốc tăng co, giảm viêm, hạ sốt và truyền dịch. Ngày
nay với sự gia tăng của tỷ lệ mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cùng
với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới tình hình viêm niêm mạc tử
cung sau mổ lấy thai có những thay đổi cả trong chẩn đoán và điều trị. Vì vậy
để giảm tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai và góp phần vào nâng cao kết quả điều
trị, giảm các biến chứng do VNMTC gây nên, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với hai mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến VNTMC sau mổ lấy thai
điều trị tại khoa sản nhiễm khuẩn Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ
năm 2017 đến năm 2018.


3

2. Nhận xét điều trị VNMTC tại khoa sản nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ
sản Trung Ương năm 2017 đến năm 2018.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nữ[14]
Cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh
dục ngoài. Là tạng duy nhất thông với ổ bụng qua vòi tử cung và bên ngoài

khi còn là phôi thai cho đến khi trưởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp từ
ngoài vào trong là:
- Lớp phúc mạc: phủ mặt trước và mặt sau tử cung, hai bên tử cung hai
lớp phúc mạc chập lại với nhau tạo thành dây chằng rộng.


5

- Lớp cơ tử cung: bên ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéo bao
xung quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các mạch
máu, làm cho máu tự cầm. Bên trong cùng là lớp cơ vòng.
- Lớp niêm mạc là một biểu mô tuyến:
 Lớp đặc: bề mặt của nội mạc tử cung được phủ bởi một lớp tế bào biểu
mô mỏng, có những chỗ lớp biểu mô lõm sâu xuống lớp xốp ở dưới tạo thành
các tuyến của nội mạc thân tử cung. Những tuyến này thay đổi về hình thái và
chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt.
 Lớp xốp: nằm giữa lớp đặc và lớp đáy, bao gồm các tuyến, hệ mạch
xoắn xuất phát từ động mạch nền và tổ chức đệm bào bao quanh. Lớp đặc và
lớp xốp có mạch máu xoắn nuôi dưỡng và bong đi khi hành kinh.
 Lớp đáy: chỉ có các mạch máu thẳng. Lớp này không tham gia vào quá
trình hành kinh. Khi hành kinh xong lớp đặc và lớp xốp rụng đi, tổ chức niêm
mạc tử cung từ lớp đáy tái tạo trở lại.
1.1.2.2. Vòi tử cung
Có hai vòi tử cung, mỗi vòi là một ống dài 12cm, nằm ở mỗi bên của tử
cung, trong bờ trên của dây chằng rộng, lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất là
1mm. Vòi tử cung tạo đường thông từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc, có tác
dụng giúp trứng và tinh trùng gặp nhau phát triển thành phôi và chuyển về
buồng tử cung. Khi buồng tử cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử
cung gây viêm phần phụ hoặc lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc [57]
1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý trong thời kỳ hậu sản

trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. Sản dịch được cấu tạo bởi máu cục
và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, các mảnh
ngoại sản mạc, sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái
hóa và bong ra. Trong ba ngày đầu sản dịch có mầu sẫm như nước bã trầu, từ
ngày thứ tư đến ngày thứ tám lượng máu ít dần sản dịch lờ lờ máu cá. Từ
ngày thứ chín trở đi sản dịch chỉ là dịch trong (thanh dịch).
Ở âm đạo sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn sản dịch có
mùi hôi, pH trở thành acid vì vậy sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn
sinh sống và phát triển trong âm đạo hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh.


7

1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn sẽ phát triển
và phục hồi lại niêm mạc tử cung.
Ở vùng rau bám: lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung thấy
vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi tử cung đã co cứng các hồ huyết và các
tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ.
Ở vùng màng bám không có hiện tượng tắc huyết như vùng rau bám nên
sờ thấy nhẵn hơn.
Sau khi sổ thai và sổ rau, niêm mạc tử cung ở cả hai vùng rau bám và
màng bám sẽ trải qua hai giai đoạn để tái tạo lại niêm mạc tử cung bình
thường [17][18].
- Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ, lớp bề mặt (các
ống tuyến, sản bào) bị hoại tử đào thải ra ngoài để lại lớp đáy là nguồn gốc
của lớp niêm mạc tử cung mới.
- Giai đoạn tái tạo: dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ sáu tuần để thực hiện kì kinh

từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ, chúng thường kết hợp với liên cầu
nhóm B để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên cầu nặng nhất là liên cầu tan huyết
nhóm A, thường do lây nhiễm qua các thủ thuật tại đường sinh dục. Hơn 20
năm trước đây, đã có báo cáo về liên cầu β tan huyết nhóm A gây sốc - gây ra
hội chứng giống như sốc và nhiễm trùng đe dọa cuộc sống [23]. Vỡ ối trước
khi sinh là một trong những nguyên nhân nổi bật của nhiễm trùng này. Theo
nghiên cứu của Crum (2002) và Udagawa (1999)và các cộng sự, những người
phụ nữ mà bị nhiễm [24].
Streptococcus nhóm A biểu hiện trước, trong khi, hoặc trong vòng 12 giờ
sau khi sinh, có tỷ lệ tử vong ở bà mẹ gần 90% và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh>
50% [12]. Trong 10 năm gần đây, nhiễm trùng da và mô mềm do tụ cầu kháng


9

methicillin trở nên phổ biến hơn. Mặc dù đây không phải là một nguyên nhân
thường gặp của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, nhưng nó thường liên quan
đến nhiễm trùng vết mổ ở bụng [25] Rotas và cộng sự (2007) đã báo cáo một
phụ nữ bị cắt tầng sinh môn bị viêm mô tế bào từ CA-MRSA và viêm phổi
hoại tử đẫn đến nhiễm khuẩn huyết [26].
Trước đây, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây viêm
phúc mạc sản khoa tại VBVBM&TSS trong 5 năm 1992-1998 đa số vi khuẩn
gây bệnh là E.Coli chiếm 43%[16], theo Nguyễn Cảnh Chương vi khuẩn gây
bệnh là E.coli 44%, tụ cầu trắng 24%, tụ cầu vàng 10%, liên cầu 10% [27].
Trong những năm gần đây, theo Nguyễn Sỹ Thịnh [8] vi khuẩn gây VNMTC
trong năm 2007 – 2008 tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương là E.coli 47,4%, tụ
cầu trắng 14,8%, tụ càu vàng 11,8%, Klebsiella 7,4%, Proteus 1,4% và trực
khuẩn mủ xanh 1,4%, còn theo Nguyễn Thị Nhung [28] vi khuẩn gây NMTC
trong năm 2012-2013 là E.coli 38,9%, tụ cầu trắng 37%, tụ cầu vàng 5,6%,
Enterobacter 11,1%.

Gram (+)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Veillonella species
Clostridium species

Gram (-)
Bacteriocles fragillis
Bacteroides species

Tỷ lệ %
4-40
15-54
10
4-32

15-75
17-100


10

1.3.2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung
Vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung có thể xâm nhập vào buồng tử
cung qua các đường khác nhau như: lan truyền trực tiếp từ tầng sinh môn, âm
hộ, âm đạo, cổ tử cung hoặc các đường lân cân, đường máu, đường bạch
huyết. Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp viêm niêm mạc tử cung xảy ra do có
sự xâm nhập của vi khuẩn từ đường âm đạo (đặc biệt trên sản phụ có viêm
nhiễm đường sinh dục dưới trong thời gian mang thai), qua cổ tử cung vào
buồng tử cung trong quá trình chuyển dạ, khi đẻ và thời kỳ hậu sản. Vi khuẩn

Ureaplasma urealyticum, và Gardnerella vaginalis có liên quan đến tình trang
tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ (Andrews, 1995), (Jacobsson,
2002), (Watts,1990) [34][35][36].
b) Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong khi đẻ
- Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung với các sản phụ có nguy cơ cao như :
chuyển dạ kéo dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, ối vỡ non, ối vỡ sớm [37].
- Đối với các trường hợp có viêm màng ối, nước ối lẫn phân su thì tỷ lệ
VNMTC sau đẻ là 13% [37].
- Bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung làm tăng tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung
lên gấp 3 lần [38]
- Thực hiện các thủ thuật : Forceps, giác hút…
- Tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng dập, cắt
nới tầng sinh môn.
- Sót rau, sót màng.
- Cách đẻ là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho cho sự phát triển của
viêm tử cung sau đẻ [21][39][40] theo nghiên cứu của Deneux-Tharaux và
cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản sau mổ lấy thai tăng gần 25% so với đẻ
đường âm đạo[19]. Và tỷ lệ tái nhập viện do vết thương và viêm niêm mạc tử
cung sau mổ lấy thai cũng tăng đáng kể so với đẻ đường âm đạo, đặc biệt nếu
mổ lấy thai chủ động làm tăng nguy cơ bế sản dịch, thời gian mổ kéo dài, mất
máu nhiều, dập nát tổ chức, không đảm bảo vô khuẩn trong mổ vì vậy mổ lấy
thai là yếu tố thuận lợi cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [10][41].


12

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung
 Triệu chứng cơ năng của viêm niêm mạc tử cung :
- Sốt: : Thường xuất hiện sau đẻ 2-3 ngày, nhiệt độ thường 38 – 38,5 độ
C vì vậy dễ nhầm với sốt xuống sữa. Đôi khi sốt cao đột ngột 39 – 40 độ C,


6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng: 97-192 mg/l.
 Nhiễm khuẩn rất nặng:

> 192 mg/l.

- Siêu âm: phát hiện các bất thường trong buồng tử cung như bế sản dịch,
sót rau, sót màng, hoặc buồng tử cung có nhiều dịch [6].
Hình ảnh sót rau sau đẻ: Lòng tử cung có hình ảnh phản âm hỗn hợp,
kích thước và hình ảnh thay đổ tùy theo số lượng rau còn sót lại, thường kèm
theo máu cũ và nhiễm trùng.
Hình ảnh VNMTC trên siêu âm:
 Nội mạc dày, không đều: không đặc hiệu
 Có hoặc không có dịch trong lòng tử cung.
 Có thể có những bóng khí với bóng lưng

Hình 1.3: Hình ảnh VNMTC trên siêu âm
- Giải phẫu bệnh:


Đại thể: Tử cung mềm, nhão, vùng rau bám gồ ghề, có những cục máu

hay múi rau hoại tử, rau và màng rau mủn nát, bề mặt của nội mạc tử cung có
lớp sản dịch bẩn hôi [1].

vỡ ối kéo dài, thăm khám âm đạo, cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ.
Trong trường hợp mổ lấy thai, vi khuẩn trong nước ối có thể lan ra gây nhiễm
khuẩn vết mổ đoạn dưới tử cung, vết mổ thành bụng.
- Viêm niêm mạc tử cung muộn
Là VNMTC xuất hiện từ ngày thứ 3 đến 6 tuần sau đẻ. Là hình thái
VNMTC có thể gặp cả sau đẻ đường âm đạo và sau mổ lấy thai. VNMTC muộn
là hình thái VNMTC mạn tính, các triệu chứng thường không điển hình.
1.3.5.2. Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ
- Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ đường âm đạo
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ qua đường âm đạo thường xuất hiện sau
3 – 5 ngày sau đẻ. Nguyên nhân VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường gặp
sau bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, giác hút, forceps không đảm bảo vô
khuẩn, sót rau, sót màng, bế sản dịch, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn
ối…. Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đường âm đạo thường thấp hơn sau mổ lấy thai.
Tuy nhiên thời gian chuyển dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám âm
đạo cổ tử cung nhiều lần cũng là yếu tố thuận lợi gây VNMTC sau đẻ đường
âm đạo.
- Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai
Viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là hình thái VNMTC sớm
thường nặng hơn so với VNMTC sau đẻ đường âm đạo. Tỷ lệ VNMTC sau
mổ lấy thai cũng cao hơn khoảng 20 lần so với sau đẻ đường âm đạo
Theo Eschenback [50] tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cao hơn sau đẻ
đường âm đạo là 10-20 lần và Cunningham [10] VNMTC sau mổ lấy thai cao
hơn sau đẻ đường âm đạo là 5-10 lần.


16

1.3.6. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung
1.3.6.1. Tiến triển nặng lên của viêm niêm mạc tử cung

khung nếu không được xử lý kịp thời có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể,
nhiễm khuẩn huyết, biến chứng tim mạch, phổi [52].
 Viêm phúc mạc toàn thề
Viêm phúc mạc toàn thể có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm
tử cung toàn bộ. Ngoài đường lan truyền trực tiếp vi khuẩn còn có thể lan
theo đuờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc mạc toàn thể phát triển từ
viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của abces douglas, của ứ mủ vòi tử
cung [52].
 Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nặng nề nhất của nhiễm khuẩn hậu sản.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 truờng hợp nhiễm
khuẩn huyết từ năm 1983 – 1995 được điều trị tại VBVBM&TS tỷ lệ nhiễm
khuẩn huyết chiếm khoảng 7,09% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn sản
khoa và xu hướng số trường hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [1] [52].
1.3.6.2. Chảy máu sau đẻ
Chảy máu sau đẻ là một tai biến sản khoa nặng nề, nguyên nhân thường
do nhiễm khuẩn tại tử cung. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời nhiễm khuẩn
sau đẻ là cách tốt nhất để phòng tổn thương nặng. Nhưng khi đã có tổn
thương vào mạch máu gây chảy máu nặng thì điều trị bảo tồn tử cung là rất
khó khăn.
Chảy máu sau đẻ có thể sảy ra sớm trong vòng 24h đầu sau đẻ hoặc
muôn hơn sau 24h đầu đến 6 tuần sau đẻ. Chảy máu sau đẻ muộn thường do
sót rau hoặc nhiếm khuẩn tử cung. VNMTC thể chảy máu là hình thái rất
nặng của VNMTC gây mất máu cấp, nếu không cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến
tử vong. Nếu điều trị nội khoa thất bại, chảy máu nhiều, thường phải mổ cắt
tử cung cấp cứu.