Hà Nội - 2004

Danh mục các công trình của tác giả đã công bố
liên quan đến đề tài luận án

1. Võ Thanh Quang, Lê Thị Duyền, Phan Thị Minh In, Nguyễn Thị
Xuân Thuý, Phạm Thị C, Nguyễn Thị Vân Hơng
Chỉ định của phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang qua 66
trờng hợp tại viện TMH.
Nội san Tai-Mũi-Họng, số 2-1996, tr.13-17.
2. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn
Vai trò của phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang trong một
số bệnh lý mũi-xoang.
Tạp chí Y Học Việt Nam, số 5-1999, tr.49-53.
3. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn
Những thủ thuật đối với cuốn mũi giữa trong phẫu thuật nội soi
chức năng mũi-xoang.
Nội san Tai-Mũi-Họng, số 3-1999, tr.57-62.
4. Võ Thanh Quang, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Khắc Hoà, Ngô Thuỳ
Nga
Kỹ thuật Bolger trong phẫu thuật nội soi chức năng mũi-xoang.

- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội
- Th viện Bệnh viện Tai-Mũi-Họng trung ơng

Đặt vấn đề

Viêm xoang là một trong những bệnh hay gặp trong chuyên khoa
Tai-Mũi-Họng, tiến triển kéo dài, ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ và
khả năng học tập, lao động. Viêm xoang còn có thể dẫn đến những
biến chứng nguy hiểm.
Quan niệm về cơ chế sinh bệnh của viêm xoang theo kinh điển
chủ yếu dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn, do đó các phơng pháp
điều trị ngoại khoa thiên về giải quyết bệnh tích, loại bỏ toàn bộ hệ
thống n/m xoang, làm thay đổi hoàn toàn cấu trúc giải phẫu của các
đờng dẫn lu xoang
Vào đầu thập kỷ 80, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về sinh
bệnh học của n/m mũi-xoang và những thay đổi căn bản trong quan
điểm về cơ chế sinh bệnh viêm xoang, PT NSCNMX đã ra đời. Về
nguyên tắc, PT này chú trọng đến việc bảo tồn và tạo điều kiện cho
sự phục hồi chức năng sinh lý của n/m mũi-xoang sau mổ, nhằm đa
các xoang trở lại trạng thái tự dẫn lu bình thờng, do đó đã đem lại
những kết quả tốt trong điều trị.
ở Việt Nam, PT NSCNMX đang đợc sử dụng ngày càng rộng
rãi, thậm chí có ý kiến cho rằng PT này đang bị lạm dụng, dẫn đến
những hậu quả không tốt. Chúng ta lại cha có các nghiên cứu hệ
thống và sát với tình hình thực tiễn bệnh lý viêm xoang ở nớc ta để
có thể đa ra đợc những đánh giá, rút kinh nghiệm cần thiết, nhằm
nâng cao hiệu quả điều trị VĐX MT bằng phơng pháp mới này.
Trớc tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục
tiêu sau :
1. Nghiên cứu hình ảnh bệnh lý của VĐX MT qua nội soi và so

móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, quá thông khí
hoặc đảo chiều), chèn ép làm hẹp đờng dẫn lu của các xoang.
- Bóng sàng : Là một tế bào sàng trung gian, lồi vào trong ngách
giữa, điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng.
- Khe bán nguyệt : nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng
lỡi liềm cong ra sau, phần dới thu nhỏ lại thành phễu sàng, có lỗ
dẫn lu của các xoang sàng trớc, xoang trán và xoang hàm.
Các xoang cạnh mũi :
- Xoang hàm có lỗ thông nằm ở 1/4 trong-sau-trên, tức là ở góc
cao của xoang, đổ vào hốc mũi qua vùng PHLN.
- Xoang trán có đáy thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán) đi
chếch xuống dới ra sau (ngách trán) rồi đổ vào PHLN, ở đầu trên
phễu sàng.
- Xoang sàng là một phức hợp có từ 5-15 tế bào sàng. Mỗi tế bào
có lỗ dẫn lu riêng. Xoang sàng trớc gồm những tế bào nằm ở phía
trớc mảnh nền cuốn giữa và dẫn lu vào PHLN ở vùng phễu sàng,
liên quan với lỗ xoang hàm. Xoang sàng sau thờng gồm 3 tế bào
nằm sau mảnh nền cuốn giữa và dẫn lu vào ngách trên. tế bào sàng
sau cùng, kích thớc lớn nhất, gọi là tế bào Onodi.
- Xoang bớm đổ vào hốc mũi ở ngách bớm-sàng, thành ngoài
xoang có ĐM cảnh trong, dây thần kinh thị giác và trong 50% trờng
hợp tạo thành gờ lồi vào xoang.
Phức hợp lỗ-ngách : Là phần trớc của ngách mũi giữa, giới hạn
bởi các xoang sàng trớc, cuốn giữa và mỏm móc, gồm ngách trán-
sàng và khe bán nguyệt. Đây là ngã t của các xoang đổ vào hốc mũi,
bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn và dẫn đến
viêm xoang.

1.2. Một số điểm cơ bản của sinh lý mũi-xoang
N/m xoang là n/m đờng hô hấp, đặc trng bởi các tế bào trụ có

2.1. Đối tợng nghiên cứu :
126 BN VĐXMT, đợc mổ bằng PT NSCNMX tại Bệnh viện Tai-
Mũi-Họng trung ơng từ tháng 1/ 2000 đến tháng 9 / 2003.
Tiêu chuẩn lựa chọn: BN VĐX MT; Từ 15 tuổi trở lên; Khám nội
soi mũi-xoang; Chụp CLVT; Đợc mổ NSCNMX tại phòng mổ nội
soi, bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng.
Tiêu chuẩn loại trừ : dới 15 tuổi ; không có phim chụp CLVT
xoang; Viêm một xoang đơn lẻ.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu :
Phơng pháp thống kê-mô tả tiến cứu có can thiệp lâm sàng.
2.2.1.Tiếp nhận BN, khám bệnh và lập hồ sơ bệnh án:
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VĐXMT:
Tiêu chuẩn bệnh sử và triệu chứng cơ năng :
Tiêu chuẩn triệu chứng thực thể nội soi :
- Hốc mũi : ứ đọng xuất tiết, mủ nhầy hoặc mủ đặc bẩn.
- Cuốn giữa : n/m viêm phù nề hoặc thoái hoá thành polyp, bóng
hơi cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều.
- Ngách giữa : N/m viêm phù nề hoặc thoái hoá thành polyp,
ngách giữa hẹp do bị chèn ép gây cản trở dẫn lu. ứ đọng xuất
tiết, nhầy, mủ.
- Mỏm móc : N/m viêm phù nề, thoái hoá thành gờ Kauffmann
hoặc polyp. Dị hình mỏm móc: mỏm móc quá phát, đảo chiều.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh : XQ kinh điển, chụp CLVT.
2.2.3.Tiêu chuẩn chia độ polyp mũi :
Sử dụng bảng chia độ của trờng ĐH tổng hợp Munich, CHLB
Đức (1998), chia polyp mũi thành 4 độ ( P1-P4).
2.2.4. Tiêu chuẩn phân chia mức độ viêm xoang :
- Tiêu chuẩn cho điểm và phân chia mức độ VX theo nội soi :

Triệu chứng thực thể nội soi Điểm

Vị trí GP B. thờng Dày n/m Mờ đều

X. Sàng trớc 0 1 2
X. Sàng sau 0 1 2
PHLN 0 2 -
X. Hàm 0 1 2
X. Trán 0 1 2
X. Bớm 0 1 2

Độ 1 : 1-3 điểm. Độ 2 : 4-6 điểm. Độ 3 : 7-9 điểm. Độ 4: 10-12 điểm.
2.2.5. Tiêu chuẩn chỉ định điều trị :
- VĐX MT kéo dài trên 6 tháng, điều trị nội khoa không kết quả.
- VĐX MT có cản trở dẫn lu PHLN do dị hình giải phẫu, viêm
phù nề n/m hoặc polyp mũi.
- VĐX, viêm liên xoang MT nặng, có polyp mũi-xoang.
2.2.6. Tiến hành phẫu thuật :
BN đợc mổ dới gây mê nội khí quản, có hạ huyết áp kiểm soát.
PT NSCNMX tối thiểu.
PT NSCNMX kinh điển (Mở hàm-sàng toàn bộ).
PT NSCNMX mở rộng (Mở sàng-hàm-trán-bớm).
Chăm sóc và điều trị sau mổ.
Theo dõi và can thiệp bổ xung qua nội soi.
2.2.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật :
- Thời gian theo dõi từ 3-36 tháng sau mổ (trung bình 18,5 tháng).
Phơng pháp khám đánh giá kết quả :
+ BN đợc hớng dẫn tự đánh giá tiến triển bệnh theo triệu chứng
cơ năng bằng bảng câu hỏi.
+ Khám nội soi mũi-xoang để đánh giá kết quả thực thể.
- Kết quả PT đợc chia thành 2 nhóm :
+ Kết quả theo sự tiến triển của các triệu chứng cơ năng :

7,14
15
11,90
17
13,49
16
12,70
9
7,14
2
1,59
68
53,97
Nữ
13
10,32
11
8,73
14
11,11
12
9,52
8
6,35
0
0,00
58
46,03

Tỷ lệ

4,23
1
1,41
0
0,00
9
12,68
2 bên
10
14,08
19
26,76
18
25,35
15
21,13
62
87,32

Tỷ lệ
15
21,13
22
30,99
19
26,76
15
21,13
71
100%

Mỏm
móc
7
5,60
96
76,18
16
12,70
5
3,97
2
1,59
126
100%
Bóng
sàng
5
3,97
117
92,86
4
3,17
- - 126
100%
3.3.4. Tình trạng PHLN :
Bảng 3.9. Tình trạng bệnh lý vùng PHLN.
PHLN Dịch trong
loãng
Mủ nhầy
loãng

Th.hoá
Polyp
0
0,00
14
11,11
40
31,75
17
13,49
71
56,35

Tỷ lệ
8
6,35
54
42,86
45
35,71
19
15,08
126
100%
3.4. Triệu chứng cận lâm sàng :
3.4.1. Hình ảnh XQ kinh điển :Bảng 3.10. Hình ảnh XQ kinh điển.
3.4.2. Hình ảnh trên phim CLVT :
Bảng 3.11. Hình ảnh trên phim CLVT.
Vị trí H/ảnh CLVT Tỷ lệ
Bình thờng 8 6,35

Đảo chiều 4 3,17 4 3,17
Cuốn
giữa
Concha bullosa 19 15,08 20 15,873.5.2. Hình ảnh của mỏm móc :
Bảng 3.13. Sự phù hợp hình ảnh mỏm móc qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí
Hình thái
Số lợng % Số lợng %
Bình thờng 7 5,60 107 84,92
Nề mọng n/m 96 76,18 -
Quá phát 16 12,70 14 11,11
Đảo chiều 5 3,97 3 2,38
Mỏm
móc
Thông bào hoá 2 1,59 2 1,59

3.5.3. Hình ảnh của bóng sàng :
Bảng 3.14. Sự phù hợp hình ảnh bóng sàng qua nội soi và CLVT.
Nội soi CLVT
Vị trí Hình thái
Số lợng % Số lợng %
Bình thờng 5 3,97 115 91,27
Nề mọng n/m 117 92,86 -
Bóng
sàng
Quá lồi vào ng. giữa 4 3,17 11 8,73

PHLN Thông
thoáng
Tắc bán
phần
Tắc hoàn
toàn

Số lợng 9 69 48 126
Tỷ lệ % 7,14 54,76 38,10 100 %
Bảng 3.22. Tình trạng n/m xoang.
Bảng 3.23. Tình trạng dịch, mủ trong xoang. 3.8. Kết quả phẫu thuật :
3.8.1. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng:
Bảng 3.24. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng.
Kết quả Tốt Khá Tr. bình Kém
Số lợng 22 45 21 14 102
Tỷ lệ (%) 21,57 44,12 20,59 13,73 100 %
3.8.2. Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi:
Bảng 3.25. Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi mũi-xoang sau mổ.
Kết quả Tốt Khá Tr. bình Kém
Số lợng 16 42 27 17 102
Tỷ lệ 15,69 41,28 26,47 16,67 100 %
3.9. Sự liên quan giữa mức độ VX và kết quả phẫu thuật :
3.9.1. Kết quả PT theo mức độ VX nội soi:
Bảng 3.26. Phân tích kết quả cơ năng theo mức độ VX nội soi.
KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

(n=19)
21,05 47,37 21,05 10,53 100%
0 3 5 4 12 Độ III
(n=12)
0 25,00 41,67 33,33 100%
0 2 14 10 26 Độ IV
(n=26)
0 7,70 53,85 38,46 100%
16 42 27 17 102 Tổng số
(n=102)
15,69 41,28 26,47 16,67 100%
3.9.2. Kết quả PT theo mức độ VX CLVT:
Bảng 3.28. Phân tích kết quả cơ năng theo mức độ VX trên phim
CLVT:
KQ

Tốt Khá T.Bình Kém

Tỷ lệ
9 7 2 1 19 Độ I
(n=19)
47,37 36,84 10,53 5,26 100%
6 9 4 1 20 Độ II
(n=20)
30,00 45,00 20,00 5,00 100%
4 19 10 5 38 Độ III
(n=40)
10,53 30,00 26,32 13,16 100%
3 10 5 7 23 Độ IV
(n=25)

Chơng 4 . Bàn luận

4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới :
BN tập trung cao nhất ở lứa tuổi từ 35-44, trong độ tuổi lao động
và học tập (từ 15-54) chiếm đến 85%. Không có sự khác biệt giữa 2 giới.
4.2. Triệu chứng cơ năng :
Hai triệu chứng thờng gặp nhất là chảy mũi, chiếm 97,62%, tiếp
đến là ngạt tắc mũi 96,83%. Đau đầu ít gặp hơn, chỉ có ở 52,38% số
BN. Ngửi kém hoặc mất ngửi gặp ở 30,95%. 4.3. Triệu chứng thực thể nội soi :
Hầu hết BN có phù nề n/m (119 BN = 94,44%), ứ đọng dịch nhầy
hoặc mủ gặp ở 117 BN chiếm 92,86 %. 71 BN có polyp mũi, phần
lớn là 2 bên (87,32%), ở cả 4 mức độ. Cuốn giữa bình thờng chỉ có
ở 8 BN, chiếm 6,35%. Nhiều nhất là n/m viêm nề mọng, 57 BN
chiếm 45,24%. Cuốn giữa thoái hoá polyp gặp ở 38 BN chiếm
53,52% số polyp mũi. Hai dị hình thờng gặp nhất là cuốn giữa
thông bào hoá (15,08%) và cuốn giữa đảo chiều (3,17%). Mỏm móc
bình thờng chỉ gặp ở 5,6 % BN. N/m mỏm móc thoái hoá polyp gặp
ở 12,7 %, và là một yếu tố gây nên bịt tắc PHLN. Mỏm móc đảo
chiều gặp ở 3,97 %, thông bào hoá chỉ gặp ở 2 BN chiếm 1,59%.
Bóng sàng quá phát triển, hình bán cầu hoặc hình quả bóng, quá lồi
vào khe giữa gây cản trở PHLN, gặp ở 4 BN chiếm 3,17%. Hầu hết
các BN (117 BN = 92,86%) đều có hiện tợng viêm dầy n/m bóng
sàng nhng ít ảnh hởng đến sự dẫn lu của các xoang và vùng
PHLN. Mủ ứ đọng ở PHLN đa số là dịch nhầy (78,57%), mủ đặc bẩn
chiếm 15,08%. 56,35% BN có thoái hoá polyp vùng PHLN, còn lại
phần lớn đều có hiện tợng phù nề n/m (36,51%). Số BN có vùng
PHLN bình thờng chỉ chiếm 7,14%.

4.5.2.1. Chẩn đoán mức độ VX theo nội soi :
Mức độ I có số lợng đông nhất, 55 BN chiếm 43,65%, đây là
những chỉ định tốt nhất của phơng pháp mổ NSCNMX tối thiểu.
VĐX MT độ II chỉ chiếm gần 12%. VX độ III là hơn 16% và độ IV
là hơn 1/4 số BN (25,40%). Tỷ lệ VX độ I nhiều hơn so với các mức
độ VX khác.
4.5.2.2. Chẩn đoán mức độ VX theo X-quang :
4.5.2.3. Chẩn đoán mức độ VX theo phim chụp CLVT :
VĐX MT độ I-II chỉ gặp ở 22,22% BN, trong khi đó chỉ định mổ
NSCNMX lại rất cần thiết phải đợc đặt ra ở mức độ này. Độ III có
64 BN chiếm hơn 50%. Độ IV là mức độ VX nặng nhất gặp ở 27%.
4.6. Phẫu thuật :
4.6.1. Phẫu thuật NSCNMX tối thiểu : đợc tiến hành cho 10 BN
(7,94%), tất cả đều là VĐX MT độ I.
4.6.2. Phẫu thuật mở xoang sàng đơn thuần :
Đợc tiến hành cho 9 BN viêm xoang sàng đơn thuần. Chúng tôi
nhận thấy, đối với VĐX MT thì dù ở mức độ VX nào, việc mở xoang
sàng dẫn lu cũng là một thì PT không thể thiếu sau khi đã giải
phóng PHLN.
4.6.3. Phẫu thuật mở xoang hàm-sàng toàn bộ :
PT mở hàm-sàng toàn bộ đợc sử dụng nhiều nhất, 107 BN
(84,92%). Việc chỉ định PT hàm-sàng đơn thuần hoặc có kết hợp mở
xoang bớm hoặc xoang trán là do bệnh tích kèm theo chứ không can
thiệp một cách có hệ thống vào các xoang này. Chúng tôi sử dụng kỹ
thuật Messerklinger đi từ trớc ra sau để chủ động đợc quá trình
mổ.
4.6.4. Phẫu thuật mở hàm-sàng-bớm :
7 BN ( 5,56 % ) đợc mổ vào xoang bớm do bệnh tích lan rộng,
xoang bớm đợc mở ở thành trớc từ lỗ thông xoang.
4.6.5. Phẫu thuật mở hàm-sàng-bớm-trán :

độ I và II, còn ở độ III và IV, kết quả này chỉ đạt đợc từ 30-50%, sự
khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Về thực thể : ở nhóm độ III-IV kết quả Trung bình và Kém rất cao,
75% với độ III và 92,31% với độ IV.
Điều đó chứng tỏ rằng PT
NSCNMX thực hiện trên những BN này chỉ có tác dụng làm giảm bớt
triệu chứng cơ năng chứ rất khó đạt đợc mục đích điều trị. Tất cả
các trờng hợp có kết quả Tốt (16/16 BN) và gần 90% trờng hợp kết
quả Khá (37/42 BN) đều nằm trong nhóm độ I và II. Chúng tôi thấy
rằng nhóm VX độ I-II thực sự là chỉ định tốt nhất và hợp lý nhất của
PT NSCNMX.
4.9.2. Kết quả phẫu thuật theo mức độ VX trên phim CLVT :
Về cơ năng, kết quả Tốt gặp ở 20% BN và ở tất cả các nhóm, nhng ở
nhóm độ I-II (75-80%) vẫn cao hơn ở nhóm độ III-IV (55-60%). Về
thực thể , với các trờng hợp VX độ I-II, kết quả Tốt và Khá đều gặp
ở tỷ lệ khá cao (88-90%). Nhóm BN độ III có 14,29% (8/56 BN) kết
quả Tốt, 51,79% (29/56 BN) đạt kết quả Khá. Trong khi đó, ở nhóm
độ IV, kết quả Trung bình và Kém vẫn rất cao (44% và 48%).
Kết luận

Qua theo dõi, nghiên cứu 126 bệnh nhân VĐX MT đợc điều trị
bằng phẫu thuật NSCNMX tại Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ơng
từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2003, chúng tôi rút ra một số kết luận sau :
1. Những hình ảnh bệnh lý của VĐX MT thờng gặp qua khám
nội soi hốc mũi :
1.1. Viêm phù nề niêm mạc hốc mũi và vùng PHLN là hình ảnh
thờng gặp nhất, chiếm 94,44%, trong đó niêm mạc bóng sàng chiếm


Căn cứ vào kết quả nghiên cứu, chúng tôi có các đề xuất sau :
1. Chỉ định thích hợp của phẫu thuật NSCNMX :
1.1. Viêm xoang độ I, chỉ có cản trở đơn thuần vùng PHLN là chỉ
định thích hợp nhất của phẫu thuật NSCNMX tối thiểu.
1.2. Viêm xoang độ II : có thể có 2 lựa chọn kỹ thuật, nếu kèm theo
polyp mũi độ 1 thì tiến hành phẫu thuật NSCNMX tối thiểu, nếu có
polyp xoang hoặc polyp mũi độ 2-3 thì nên tiến hành phẫu thuật
NSCNMX kinh điển (kỹ thuật Mersserklinger).
1.3. Viêm xoang độ III có polyp mũi độ 2 thì nên tiến hành phẫu
thuật NSCNMX kinh điển. Còn nếu có polyp mũi độ 3-4 thì áp dụng
phẫu thuật NSCNMX mở rộng theo kỹ thuật Wigand.
1.4. Viêm xoang độ IV kèm theo polyp mũi độ 3-4 cần tiến hành
phẫu thuật mở rộng, mũi hoá xoang sàng, thậm chí có thể phải kết
hợp với phẫu thuật theo đờng ngoài ( Cadwell-Luc).
2. Quy trình chẩn đoán và điều trị VĐX MT qua phẫu thuật
NSCNMX:


bổ sung
q
ua NS
Đánh giá bệnh tích
Tối thiểu
Toàn phần
KT m
ổ
Đ
ánh giá KQ

BÖnh tÝch

VÞ trÝ GP B.th−êng Dµy n/m Mê ®Òu
X. Sµng tr−íc 0 1 2
X. Sµng sau 0 1 2
PHLN 0 2 -
X. Hµm 0 1 2
X. Tr¸n 0 1 2
X. B−ím 0 1 2

§é 1: 1-3 ®iÓm §é 2: 4-6 ®iÓm §é 3: 7-9 ®iÓm §é 4: 10-12 ®iÓm