B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN HC

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
CHứC NĂNG MũI XOANG ĐIềU TRị BệNH
VIÊM MũI XOANG MạN TíNH TạI BệNH VIệN ĐA KHOA
TỉNH Hà NAM Từ 2006 ĐếN 2015
Chuyờn ngnh : Tai Mi Hng
Mó s

: CK. 62725305

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Tun Cnh

H NI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng
Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa
phòng của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà
Nam đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh - người thầy, nhà khoa học đã tận

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CD

Cuốn dưới

CG

Cuốn giữa

CH

Chỉnh hình

CT

CT.scaner

LTMX

Lỗ thông mũi xoang

MKG

Mở khe giữa

MX


TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

VMX MT

Viêm mũi xoang mạn tính

VX

Viêm xoang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tình hình phẫu thuật nội soi chức năng trên thế giới và ở Việt Nam. ... 3
1.1.1. Trên thế giới. .................................................................................... 3
1.1.2. Ở Việt Nam. ..................................................................................... 4
1.2. Giải phẫu xoang ...................................................................................... 4
1.3. Giải phẫu vách mũi xoang. ..................................................................... 9
1.3.1. Xương cuốn. ..................................................................................... 9
1.3.2. Các khe trên vách mũi xoang. ........................................................ 10
1.4. Chức năng sinh lý của xoang ................................................................ 14
1.4.1. Sự thông khí. .................................................................................. 14
1.4.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang. ............................................... 14
1.4.3. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang .................................. 16
1.4.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn ........................................... 17
1.5. Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang. ....................................................... 17

3.1.5. Thuốc sử dụng trước khi phẫu thuật. ............................................. 43
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................. 44
3.2.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm........................................ 44
3.2.2. Các phẫu thuật nội soi. ................................................................... 44
3.2.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật. ................................................... 45
3.2.4. Điều trị nội khoa sau phẫu thuật. ................................................... 46
3.2.5. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 47
3.2.6. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng .......................... 47
3.2.7. Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể qua nội soi. ...... 49
3.2.8. Tái phát ........................................................................................... 52


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53
4.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của VMXMT. .................. 53
4.1.1. Đặc điểm chung. ............................................................................. 53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng. ........................................................................ 54
4.1.3. Triệu chứng thực thể. ..................................................................... 56
4.1.4. Chẩn đoán hình ảnh. ....................................................................... 57
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật NSCNMX ............................................... 58
4.2.1. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm....................................... 58
4.2.2. Phẫu thuật. ...................................................................................... 59
4.2.3. Các tai biến trong và sau phẫu thuật. ............................................. 59
4.2.4. Kết quả phẫu thuật.......................................................................... 60
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:


Bảng 3.9:

Kết quả thăm khám nội soi ......................................................... 41

Bảng 3.10: Hình ảnh tổn thương trên phim CT. ........................................... 42
Bảng 3.11: Sử dụng thuốc của bệnh nhân trước mổ. .................................... 43
Bảng 3.12: Các loại phẫu thuật nội soi .......................................................... 44
Bảng 3.13: Các tai biến trong và sau phẫu thuật ........................................... 46
Bảng 3.14: Thời gian điều trị sau phẫu thuật. ............................................... 46
Bảng 3.15: Bệnh nhân khám lại sau mổ ........................................................ 47
Bảng 3.16: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng ngạt mũi ....................... 47
Bảng 3.17: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng chảy mũi ...................... 48
Bảng 3.18: Bảng đánh giá mức độ của triệu chứng đau đầu ......................... 48
Bảng 3.19: Bảng đánh giá mức độ rối loạn ngửi........................................... 49
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi mũi xoang sau mổ .......... 49
Bảng 3.21: Tỷ lệ tái phát thời gian theo dõi sau phẫu thuật theo tuổi. ......... 52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi. ................................................................ 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo năm. .................................. 44
Biểu đồ 3.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật ................................................ 45


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang Theo Legent ......................... 5
Hình 1.2: Sơ đồ lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm. ........ 6
Hình 1.3: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial .............................. 7
Hình 1.4: Tế bào Onodi .................................................................................... 8

Về cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm xoang mạn tính(VXMT) chủ yếu
dựa vào căn nguyên nhiễm khuẩn do đó phương pháp điều trị ngoại khoa còn
nặng về giải quyết bệnh tích trước mắt, mục đích của phẫu thuật là loại bỏ hệ
thống niêm mạc xoang, bao gồm cả phần bệnh tích và phần lành và dẫn lưu
dịch tiết qua khe dưới.
Ngày nay nhờ vào tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học của niêm mạc
mũi xoang, lỗ thông mũi xoang và những thay đổi căn bản trong quan điểm về
cơ chế bệnh sinh viêm mũi xoang, nên một phương pháp mới trong điều trị
ngoại khoa bệnh lý mũi xoang đã ra đời, đó là phẫu thuật nội soi chức năng
mũi xoang (NSCNMX).
Đến năm 1967, Messerlinger đã hoàn thiện đầy đủ kỹ thuật phẫu thuật
nội soi mũi xoang đã làm thay đổi hẳn những nhận định về hoạt động hệ thống
niêm dịch lông chuyển của mũi xoang và sinh bệnh học của viêm mũi xoang
mạn tính. Phẫu thuật NSCNMX ra đời trong điều trị bệnh lý viêm xoang mạn
tính là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý này [8],[9],[10],[11]. Kết


2

quả thành công của phương pháp phẫu thuật này có thể đạt tới 80% nếu được
chẩn đoán và điều trị hợp lý [12],[13].
Sự ra đời của phẫu thuật NSCNMX sớm chứng tỏ được tính ưu việt của
nó so với phương pháp phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý mũi xoang
mạn tính, về nguyên lý của phẫu thuật này là đã chú trọng đến việc bảo tồn và
tạo điều kiện phục hồi chức năng sinh lý của hệ thống niêm mạc mũi xoang
sau mổ, nhằm đưa các xoang trở lại trạng thái dẫn lưu bình thường. Nhờ đó
mà phẫu thuật NSCNMX đã đem lại kết quả khả quan và ngày càng trở thành
một phương pháp điều trị được lựa chọn, nhanh chóng phát triển rộng khắp
thế giới. Ở Việt Nam ngoài các bệnh viện lớn như Viện TMH trung ương,
Trung tâm TMH TPHCM… các bệnh viện tuyến tỉnh đã ứng dụng và phát

bằng 2 đường qua khe dưới và qua hố nanh [14]. Năm 1951 Hopkins đã tìm
ra phương thức truyền ánh sáng lạnh trong ống dài thay thế cho hệ thống kính
hội tụ của Nitze. Ông đã dùng ống soi xoang và ông ghép nhiều thấu kính để
truyền ánh sáng. Trong những năm 60-70 của thế kỷ 20, sự phát triển vượt
bậc của công nghệ chế tạo dụng cụ quang học đã tạo tiền đề cho nội soi phát
triển mạnh mẽ, từ chẩn đoán đến phẫu thuật nội soi. Cho đến năm 1967
Meserklinger [15] ở Áo, Wigand [16] ở Đức đã đề xuất và hoàn thiện đầy đủ
kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Năm 1972, Hellmich phát triển kỹ thuật nội soi xoang hàm bằng 2
đường phối hợp qua hố nanh và qua khe dưới. Đến năm 1978, khi
Messerklinger (Áo) và Terier (Thụy Sỹ) cùng độc lập công bố các công trình
của mình về phẫu thuật mũi - xoang dưới sự dẫn đường của ống nội soi thì
phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang mới thực sự ra đời và phát triển
nhanh chóng trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, cho đến năm 1984 phẫu thuật mới
được D. w. Kennedy áp dụng và phát triển [17].


4

1.1.2. Ở Việt Nam:
Kỹ thuật phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang chỉ mới được áp dụng
từ đầu thập kỷ 90 ở miền Nam và năm 1993 ở miền Bắc, tại các cơ sở lớn có
sự giúp đỡ của các chuyên gia. Bùi Minh Đức đã nhấn mạnh vai trò của nội
soi trong chẩn đoán các bệnh mũi - xoang [18],[19]. Năm 1998 nhà xuất bản
Y học đã xuất bản cuốn sách"Phẫu thuật nội soi chức năng xoang"của Nguyễn
Tấn Phong, một tài liệu đầy đủ và thị phạm đầu tiên của việt nam về vấn đề
này [22]. Ngô Ngọc Liễn, Võ Thanh Quang đã nêu rõ vai trò của phẫu thuật
nội soi chức năng mũi xoang trong một số bệnh lý mũi xoang [20],[21]. Võ
Văn Khoa cũng đã đề cập tới nội soi xoang hàm trong luận án tiến sĩ Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học trong viêm xoang mạn tính [6]. Nghiêm


6

Các bờ của đáy:
- Bờ trên của đáy xoang: Chạy dọc theo bờ trên của xoang hàm. Nó gồ
lên bởi 1 hoặc 2 chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm của mặt trong
của xương hàm trên.
- Bờ trước của đáy xoang: Nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và
sâu đôi khi rất hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm.
- Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là
sàng mũi. Bờ này liên quan với răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Ta hay gặp các
chân của răng hàm lớn này tạo thành những phần lồi vào trong lòng xoang.
1.2.1.3. Đỉnh của xoang:
Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm.
1.2.1.4. Lỗ xoang hàm:
Lỗ xoang hàm trên thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một phần cấu trúc
của hệ thống mê đạo sàng. Ống này cấu tạo ở phía trên là thành dưới bọt sàng,
phía dưới là phần hàm của mỏm móc. Trong tư thế bình thường đầu để thẳng thì
lỗ này nằm ở 1/4 sau - trên, tức là ở góc sau của xoang.
2
1
3
4
5
6

1.Bãng sµng.
4.Mám mãc.

2.V¸ch ng¨n.



8

+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm.
Phân loại theo Ballenger [31]: Hệ thống sàng có hai loại
- Hệ thống xoang sàng chính thống: Gồm có hai nhóm sàng trước và
sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền.
+ Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảng nền gồm nhiều tế bào sàng đổ
vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưói.
+ Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, đổ vào khe trên. Thường
có ba tế bào sàng sau
Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung
tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay
tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bên
xoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm, Trong trường hợp này dây
thần kinh thị giác có thể lõm sát thành bên của tế bào Onodi.
- Nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận: giống như cách
phân loại của Legend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (Sàng-trán,
sàng-hàm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn hai xương cùng một
lúc (sàng trán bướm).

Hình 1.4: Tế bào Onodi [32]


9

1.2.1.6. Xoang trán:
Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vào
xoang trán nằm giữa hai bản của xương trán. Xoang trán bình thường có hình

dưới lên trên và hơi so le với nhau.
1.3.2. Các khe trên vách mũi xoang:
Niêm mạc mũi xoang ngoài chức năng sinh lý của nó, còn tham gia vào
cấu tạo hình dạng của vách mũi xoang. Chỉ sau khi được phủ bởi lớp niêm
mạc thì các khe rãnh trên vách mũi xoang mới hình thành và liên quan với
nhau. Cũng tương tự như vậy sau khi xoang hàm và các khe rãnh của hốc mũi
được bao phủ niêm mạc thì vùng Fontanell mới hình thành và hình thái của
nó cũng chỉ hình thành sau khi nó được bao phủ niêm mạc.
Các khe và rãnh trên vách mũi xoang không chỉ phụ thuộc vào lớp
niêm mạc mạc bao phủ đến tận bờ thành các khe rãnh này mà còn phụ
thuộc vào độ rộng của niêm mạc lót trong lòng khe này và tính chất bệnh lý
học của nó nữa.
1.3.2.1. Mỏm móc
Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi với chiều
cong ngược ra sau gồm đoạn đứng dọc và đoạn ngang. Đây có thể coi là một
xương xoăn phụ bao gồm phần xương chính và một mảnh nền. Mảnh nền của
mỏm móc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trước, đó là các
xoang mỏm móc và các xoang đường mũi.
Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sau chiều cong của
nó. Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong
phẫu thuật mở đường mũi giữa [33],[34].


11

1.3.2.2. Rãnh bán nguyệt
Rãnh bán nguyệt có hình trăng khuyết từ khe giữa đi qua rãnh bán
nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh
nằm phía dưới trước rãnh bán nguyệt. Phần dưới nằm ở phía sau bên của rãnh
bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có

6. Phễu sàng

7. Lỗ xoang hàm

8. Cuốn giữa

9. Ngách giữa

10. Rãnh bán nguyệt 11. Mỏm móc
Hình 1.5. Sơ đồ phức hợp lỗ-ngách.

(Theo G.w. Facer và E.B.Kem: Head&Neck Surgery- Otolaryngology,
Lippincott Company, 1993)
Đây có thể coi là vùng ngã tư thông thương của các xoang và hốc mũi,
bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu và dẫn đến
viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất quan trọng trong cơ chế
sinh bệnh viêm xoang và trong nguyên lý của phẫu thuật nội soi chức năng
mũi xoang [33],[34].
1.3.2.5. Mạch máu và thần kinh của mũi:
Động mạch:
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt) và hệ
cảnh ngoài (ĐM hàm trong).


13

Hình 1.6: Hệ thống mạch máu mũi xoang [30]
+ ĐM sàng trước (nhánh ĐM mắt), đi trong một ống xương sát nền sọ,
nằm giữa các TB sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa mũi trước 7 cm [33].
ĐM sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mổ vào các xoang sàng, vì thế đây

1.4.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang.
Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức năng:
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm
dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết,
vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết và tình trạng của
lỗ Ositum, đặc biệt là các khe sàng như: Vùng phễu sàng (nơi các lỗ của
xoang tập trung để đổ vào hốc mũi).
Sự vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm.
Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao [33],[34]. Niêm dịch
vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên phía trên, dọc
theo trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.