BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
!
!
!
!
!
PHẠM VĂN BÌNH
!
!
!
!
!
!
!
!
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG
TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TRỰC TRÀNG THẤP
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
!
!
!
!
!
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
!
!
!
!
!
!
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
!
!
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN VĂN XUYÊN
PGS. TS. NGUYỄN VĂN HIẾU !
!
HÀ NỘI - 2013
!
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứ u của riêng tôi. Các kết quả
và số liệu viết trong bản luận án này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
PHẠM VĂN BÌNH
LỜI CẢM ƠN
!
MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng 3
1.2. Bào thai học và mô học trực tràng 3
1.2.1. Bào thai học 3
1.2.2. Mô học 4
1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng 5
1.3.1. Mạc treo trực tràng 6
1.3.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn 7
1.3.3. Mạch máu của trực tràng 11
1.3.4. Bạch huyết của trực tràng 13
1.3.5. Thần kinh trực tràng 16
1.4. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 18
1.4.1. Đại thể 18
1.4.2. Vi thể 18
1.4.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư trực tràng 19
1.4.4. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 20
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng 24
1.5.1. Lâm sàng 24
1.5.2. Cận lâm sàng 26
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63
3.2.1. Lâm sàng 63
3.2.2. Cận lâm sàng 65
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ 70
3.3. Xạ trị trước mổ 73
3.4. Hoá chất sau mổ 73
3.5. Kết quả nạo vét hạch 74
3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật 76
3.6.1. Kết quả sớm 76
3.6.2. Kết quả xa 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm chung 85
4.1.1. Tuổi và giới 85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư thành thị - nông thôn 87
4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước mổ. 87
4.2.1. Lâm sàng 87
4.2.2. Cận lâm sàng: huyết học - sinh hóa - chất chỉ điểm khối u 88
4.2.3. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ 89
4.3. Kỹ thuật mổ nội soi cắt cụt trực tràng 93
4.3.1. Số lượng và vị trí trocar 93
4.3.2. Kỹ thuật nạo vét hạch 95
4.4. Ðánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng 102
4.4.1. Số lượng hạch nạo vét 103
4.4.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng hạch 108
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng 110
4.5.1 Kết quả sớm 110
4.5.2. Kết quả xa 116
4.5.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật nội soi 119
KẾT LUẬN 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
N
PTNS
SANS
T
UTTT
UTĐTT
American Joint Committe on Cancer
(Liên hiệp uỷ ban ung thư Hoa Kỳ)
Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Metastasis (Di căn)
Mạc treo trực tràng
Node (Hạch)
Phẫu thuật nội soi
Siêu âm nội soi
Tumor (Khối u)
Ung thư trực tràng
Ung thư đại trực tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
3.24: Thời gian có nhu độ ng ruộ t sau mổ 77
3.25: Biến chứng sau mổ 78
3.26: Thời gian nằ m viện trung bình sau phẫu thuật 78
3.27: Kết quả theo dõi bệnh nhân 79
3.28: Thời gian sống trung bình cả nhóm nghiên cứu 79
3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng 80
3.30: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi 81
3.31: Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm có xạ trị và không xạ trị
trước mổ 82
3.32: Thời gian sống trung bình theo tình trạng di căn hạch 83
3.33: Thời gian sống thêm trung bình theo giai đoạn bệnh 84
4.1: Số hạch nạo vét được của một số tác giả 106
4.2: So sánh một số tiêu chí giữa mổ nội soi và mổ mở ung thư trực tràng 111
4.3: Tỷ lệ tái phát và sống thêm sau mổ phẫu thuật nội soi trự c tràng củ a
một số tác giả . 118
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
!
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1: Phân bố tuổi 61
3.2: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 63
3.3: Khoảng cách khối u - rìa hậu môn khi thăm trực tràng 63
3.4: Kích thước u theo chu vi trực tràng 64
2.3: Vị trí trocar mổ cắt cụt trực tràng 48
2.4: Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới 49
2.5: Giải phóng mạc treo đại tràng xích ma 50
2.6: Diện phẫu tích “Holy plane” cắt trực tràng 51
2.7: Giải phóng thành trái trực tràng 52
2.8: Giải phóng thành phải trực tràng 52
2.9: Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng 53
2.10: Cắt trực tràng thì tầng sinh môn 54
2.11: Khâu phúc mạc tiểu khung 55
2.12: Tách toàn bộ mạc treo trực tràng khỏi trực tràng 56
2.13: Phẫu tích hạch 56
4.1: Vị trí lỗ trocar 93
!
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư thường
gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đ ại trực tràng (UTĐTT). Tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày càng có xu hướng gia
tăng. Theo tổ chứ c y tế thế giới năm 2008 trên toàn thế giới có khoảng 1,2
triệu trường hợp UTĐTT mới mắc và 608700 trường hợp UTĐTT tử vong
[31]. Ở Mỹ năm 2012 tỷ lệ tử vong do UTĐTT chiếm xấp xỉ 9% các bệnh
ung thư và 40290 bệnh nhân (BN) UTTT mới mắc. Tỷ lệ mắc UTĐTT cũng
thay đổi theo vị trí địa lý: Úc, New Zealand, Châu Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ cao
nhất, trong khi Châu Phi, Nam Á là những nơi có tỷ lệ mắc thấp nhấ t
[36],[45]. Tại Việt Nam theo ghi nhận của Hội ung thư Hà Nội giai đoạn
2008-2010 UTĐTT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi với nữ là 13,7/100.000, nam
là 17,1/100.000 dân (dẫn theo [10]).
Ngày nay, UTTT được điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ
trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Phẫu thuật UTTT cũng có 2
môn điều trị ung thư trực tràng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực
tràng điều trị ung thư trực tràng thấp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị
ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan với thời gian
sống thêm.
!
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng
Thế giới: tỷ lệ mắc UTĐTT chênh lệch tới 10 lần tùy theo các nước trên
thế giới. Úc, New Zealand, Tây Âu, Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi
Châu Phi, Trung nam Á là khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất [31],[135]. Tại Mỹ
tỷ lệ mắc UTĐTT tăng lên từ 2% đến 3% mỗi năm trong vòng 15 năm qua,
năm 2012 ước tính có 40290 bệnh nhân UTTT mới mắc [105]. Theo báo cáo
năm 2006 ở Pháp có 36000 trường hợp UTĐTT mới mắc trong đó UTTT
chiếm 12600 ca, 16000 BN tử vong do UTĐTT [31].
Việt Nam: theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐTT
là 13,7/100.000 dân đối với nữ giới và 17,1/100.000 dân đối với nam giới
(giai đoạn 2008 – 2010) (dẫn theo [10]).
1.2. Bào thai học và mô học trực tràng
1.2.1. Bào thai học
Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì
của túi noãn hoàn. Ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa (midgut),
lượ ng tế bào hình đài nhiều hơn ở ruột non. Lớp đệm được tạo
thành bởi mô liên kết thưa, nhiều tương bào và lympho bào.
Những nang bạch huyết trong lớp đệm thường vượt qua lớp cơ
niêm và xâm nhập xuống tầng dưới niêm mạc. Lớp cơ niêm gồm
2 lớp cơ trơn mỏng. !
5
1.3. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn
Nguồn: theo Frank Netter (2012) [22]
Trực tràng là đoạn cuối cùng củ a ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích
ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. Trực tràng gồm 2 phần
khác nhau là bóng trực tràng và ống hậu môn [15].
Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra
trước có mạc treo trực tràng (MTTT) liên quan mật thiết với thành chậu bên.
Phần thấp của trực tràng liên quan đến túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam cũng như
thành sau âm đạo ở nữ. Khoảng cách từ túi cùng Douglas tới rìa hậu môn ở
nam khoảng 7,5cm và ở nữ khoảng 5,5cm. Niêm mạc trực tràng có các nếp
ngang gọi là van Houston: nếp trên gần nguyên ủy của trực tràng, nếp giữa
ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa
2,5cm. Trong phẫu thuật UTTT có thể chia ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc
trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao. UTTT dưới
!
6
phúc mạc, phần này đỏi hỏ i kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ
thắt hậu môn cũng thấp hơn [14],[15],[22],[33].
thư lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và trên 98% -
99% diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào
ung thư. Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật UTTT phải cắt bờ
MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm. Với khối u trực tràng thấp cắt toàn bộ
MTTT là bắt buộc và diện cắt thành trực tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm
mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học. Nguyên tắc này làm giảm tỷ lệ tái phát
tại chỗ trong UTTT từ 15% đến 30% xuống còn dưới 4% [71],[106],[134].
1.3.2. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn
Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực
tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết
thúc ở rìa hậu môn và có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique) [21],[22],[32].
Hai khái niệm về ống hậu môn được mô tả là: ống hậu môn giải phẫu
dài 2cm đi từ rìa hậu môn tới đường lược. Ống hậu môn ngoại khoa được
Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên dài hơn đi từ rìa hậu môn tới vòng hậu
môn trực tràng. Vòng hậu môn trực tràng là giới hạn cuối của bóng trực
!
8
tràng gấp khúc tạo góc hậu môn trực tràng, nơi có áp lực cao nhất trong
bóng trực tràng. Khái niệm ống hậu môn ngoại khoa có ý nghĩa trong thăm
khám trực tràng trước phẫu thuật: thă m trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực
bóng trực tràng, siêu âm nội soi (SANS) trực tràng… [15],[22].
Ống hậu môn có liên quan phía sau với xương cùng, phía trước với sàn
đáy chậu và phần thấp thành sau âm đ ạ o với nữ, niệu đạo ở nam, hai bên là ụ
ngồi và hố ngồi trực tràng. Thành phần của hố ngồi trực tràng gồm các tổ
chức mỡ, mạch máu và thần kinh đi vào ống hậu môn [33].
Các thành phần tham gia vào cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn
bao gồm: bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, và bó mu
trực tràng. Trong phẫu thuật UTTT nếu làm tổn thương cả 3 hệ thống cơ và
dây chằng này thì BN sẽ không còn khả năng đi ngoài tự chủ [33].
- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5cm ở
và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó chi phối bởi thần
kinh thực vật chế tiết không tự chủ [33].
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan
niệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3
bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục
với bó mu trực tràng, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu
môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài
bảo đảm điều tiết tự chủ [33].
Trong phẫu thuật UTTT đánh giá sự xâm lấn của khối u với hệ thố ng cơ
thắt hậu môn là yếu tố quan trọng quyết định phương pháp phẫu thuật cắt cụt
trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt.
!
11
1.3.3. Mạch máu của trực tràng
Hình 1.5: Mạch máu của trực tràng (nhìn từ mặt sau)
Nguồn: theo Wolff (2009) [144]
Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch:
- Đ ộng mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới sau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng xích ma. Đây là động mạch
quan trọng nhất cấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn, sau khi
bắt chéo bó mạch chậu gốc trái thì chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3.
Nhánh bên phải đi thẳng xuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải
bóng trực tràng, nhánh trái đi vào mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các
nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên hệ thống mạch dưới niêm mạc đi
xuống tới đ ư ờ ng lược. Động mạch trực tràng trên cấp máu cho toàn bộ bóng
trực tràng và niêm mạc ống hậu môn [14],[33].
!
12
- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%.
của UTTT đóng vai trò quan trọng trong nghiên cứu về nạo vét hạch cũng
như đánh giá giai đoạn di căn hạch của UTTT.
Cấu trúc giải phẫu của một hạch bạch huyết có kích thước trung bình từ
0,3cm đến 2,5cm hình hạt đậu được chia thành các khoang ngăn cách với
nhau gọ i là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liên kết. Hạt lympho chứa các
đại thực bào và tế bào lympho cách nhau bởi các dải xoang. Tuần hoàn bạch
huyết trong hạch bạch huyết diễn ra theo chu trình kín khi dịch bạch huyết
được dẫn vào trong hạch qua vỏ rồi vào trong xoang bạch huyết sau đó qua
rốn hạch bạch huyết đi ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết tiếp theo. Mạng
Copyright: Tài liệu đại học ©