BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ ĐẠI HẢI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN
KIỂU CẮT RỜI
Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng
2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu 57
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58
3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58
3.2. Phẫu thuật điều trị 69
3.3. Theo dõi hậu phẫu 74
3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật 77
3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có
và không có mạch máu bất thường 85
3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời
+ chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị 86
3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ
bể thận trong phẫu thuật 87
3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em
và người lớn 88
3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận
có / không có nhiễm khuẩn niệu 89
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 90
4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ 96
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối 96
4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99
4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi 100
4.3. Kết quả của phẫu thuật 104
4.3.1. Thời gian mổ 104
4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ 105
4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường 106
4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật 108
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối 109
4.3.6. Lượng máu mất trong mổ 110
4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ 111
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi 58
Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện 59
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ 61
Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ 63
Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ 63
Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ 65
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình 67
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình 68
Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý 68
Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 69
Bảng 3.11: Thời gian mổ 69
Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối 72
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ 73
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu 74
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu 75
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ 77
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 78
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng 79
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng 80
Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng 80
Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81
Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý 82
Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý 83
Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật 84
Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT 85
Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có
MMBT 85
Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ 82
Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ 83
Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật 84
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu 5
Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng 6
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản 7
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản 8
Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận 9
Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19
Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY 20
Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS 21
Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn 21
Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn
của CULP-DE WEERD 22
Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE 22
Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON 23
Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES 24
Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản 25
Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 26
Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 27
Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28
Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise 29
Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng 29
Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31
Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32
Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33
Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng
Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ 117
Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái 117
Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 118
Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình 118
Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan 125
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận (NQ-BT) là một trong những bệnh lý
thường gặp trong niệu khoa. Khúc nối hẹp làm cho sự lưu thông của nước tiểu
từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn gây ứ nước ở thận. Đa số trường hợp
bệnh có nguồn gốc bẩm sinh và thường được phát hiện sớm chu sinh do sự sử
dụng rộng rãi siêu âm trong thai kỳ. Tuy nhiên nhiều trường hợp chỉ được
phát hiện muộn ở người lớn do đặc điểm của bệnh là hiếm khi khúc nối chít
hẹp hoàn toàn, do đó bệnh thường diễn tiến âm ỉ, chức năng thận giảm từ từ,
đôi khi thận mất chức năng khi được phát hiện. Ngoài ra bệnh còn do các
nguyên nhân mắc phải như sỏi niệu, viêm nhiễm, trào ngược dòng,
Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể
thận. Trước đây phẫu thuật mở tạo hình khúc nối là phương pháp điều trị phổ
biến nhất. Ngày nay với xu hướng điều trị ít xâm hại nhằm làm giảm thời gian
nằm viện và giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục, các phương pháp tạo hình
qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày
càng được áp dụng rộng rãi. Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy
phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương
với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý
hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131]. Trong các kỹ thuật
1. Nghiên cứu ứng dụng các chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc
mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều
kiện hiện nay của nước ta.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT
1.1.1. Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản:
Đài thận, bể thận và niệu quản là một khối đồng nhất về giải phẫu học
cũng như sinh lý học.
Thường mỗi thận có từ 7-14 đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ các gai
thận, hợp lại thành hai hay ba đài thận lớn. Các đài thận lớn hợp lại thành bể
thận. Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở về hướng các đài
thận, rốn phễu nối tiếp với niệu quản, thường khoảng 1cm ở bờ dưới rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận nội xoang) hoặc lộ ra ngoài thận
(bể thận ngoại xoang).
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25-30 cm và chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản đoạn
chậu, mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm. Đường kính ngoài khoảng 4-5mm,
đường kính trong 2-3mm, có ba chỗ hẹp sinh lý ở khúc nối NQ-BT, ở chỗ
niệu quản bắt chéo động mạch chậu và ở thành bàng quang.
Thành bể thận-niệu quản dầy khoảng 1mm được cấu tạo gồm 3 lớp:
- Lớp niêm mạc (tunica mucosa): là lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp và
mô liên kết (lamina propria), liên tục với niêm mạc đài thận ở trên
và niêm mạc bàng quang ở dưới.
- Lớp cơ (tunica muscularis) gồm 3 lớp. Lớp trong cơ dọc, lớp giữa
cơ vòng, lớp ngoài thô sơ và chỉ gồm vài bó cơ dọc.
- Lớp bao ngoài (tunica adventitia) hay lớp thanh mạc, bao phủ niệu
quản và đám rối mạch máu nuôi dưỡng niệu quản.
Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản.
(MLK: mô liên kết, BMCT: biểu mô chuyển tiếp)
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.30) [20]
8
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
a. Động mạch: Bể thận-niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng
bởi nhiều mạch máu:
Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản.
(Nguồn: Anderson JK: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.31) [20]
- Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên
niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia làm nhiều nhánh đi
vào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sau trên của
bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận.
Các nhánh động mạch khi vào xoang thận sẽ cung cấp máu cho từng
vùng mô thận riêng biệt, gọi là phân thùy thận, và không có thông nối với
nhau giữa các nhánh này. Có 5 phân thùy thận là: phân thùy đỉnh, phân thùy
trên, phân thùy giữa, phân thùy dưới và phân thùy sau.
9
Thông thường nhánh đầu tiên của động mạch thận là nhánh phân thùy
sau, chia nhánh trước khi động mạch thận đi vào rốn thận và đi vào thận ở
thận niệu quản.
1.1.2. Sinh lý đài bể thận - niệu quản [1]:
Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tới
bọng đái qua bể thận và niệu quản nhờ động lực co bóp. Lực co bóp này cụ
thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhu
động của ruột. Dixon và Gosling đã chứng minh sự hiện diện của những tế
bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận – đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đo
được điện thế ở vùng này nhờ những điện cực trong tế bào. Điều đó có thể
chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận. Từ đó hoạt
động co bóp của đường tiết niệu trên được phát sinh và duy trì. Nhu động
nhịp nhàng chuyển dần từ trên xuống dưới qua 4 giai đoạn:
- Giai đoạn đài thận đón nhận và chứa đựng nước tiểu
- Giai đoạn đài thận co bóp và bể thận đón nhận và chứa đựng
11
- Giai đoạn bể thận co bóp
- Giai đoạn nhu động niệu quản
Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoát
xuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòng
nước tiểu (nhu động Baylis – Starling). Nhu động càng đi xuống càng mạnh
do đó trong khi áp lực bể thận chỉ có 10cm nước thì áp lực niệu quản ở đoạn
đầu là 12cm nước, đoạn giữa là 25cm nước và ở sát bọng đái là 40 – 50cm
nước.
Một điểm cần lưu ý là, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản
không chịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép
vẫn giữ được chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy
sống cũng không ảnh hưởng gì tới hoạt động của bể thận và niệu quản.
1.1.3. Sinh lý bệnh hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [11]:
1.1.3.1. Diễn tiến của thận nƣớc qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ chấn thương.
- Thời kỳ phì đại đường tiểu.
mô:
Giản nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản huyết quản chủ mô là
nguyên nhân chính làm teo chủ mô thận nước; các tiểu quản thâu thập và lượn
gần bị giãn nở mạnh nhất. Các tiểu quản sát bể thận ngược lại bị dồn ép nhiều
hơn là giãn nở. Dồn ép huyết quản chủ mô làm thiếu máu và teo thận.
Copyright: Tài liệu đại học ©