đặt vấn đề
Thiếu máu mạn tính cục bộ đầu ngón tay thường xảy ra ở nam giới, hút
thuốc lá với các triệu chứng: đau cách hồi, đau bỏng rát ở đầu ngón dần dần
dẫn tới đau liên tục, có cảm giác lạnh đầu chi, loét hoại tử đầu ngón, ảnh
hưởng đến sinh hoạt và độ khéo léo của đôi tay [2], [16].
Thiếu máu nuôi của động mạch ở đầu ngón tay đòi hỏi có sự điều trị
thoả đáng. Điều trị nội khoa và chăm sóc vết thương tại chỗ thường không
thành công. Cho đến nay thiếu máu ở phần xa của chi, nơi mà các can thiệp
phẫu thuật phục hồi lưu thông (cầu nối, can thiệp nội mạch…) chưa hiệu quả
thì cắt hạch thần kinh giao cảm là một giải pháp điều trị có hiệu quả cho các
trường hợp bệnh này [15], [19], [42].
Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực đã có từ lâu và hoàn thiện
dần nhờ những phát triển kỹ thuật. Bóc vỏ giao cảm quanh động mạch đầu
tiên được Jaboulay giới thiệu và sau đó được phát triển bởi Leriche năm 1913.
Cắt bỏ hạch sao sau đó được Bruning giới thiệu vào năm 1922, và ông cho
thấy phẫu thuật này hiệu quả với bệnh Raynaud hơn là bóc vỏ giao cảm quanh
động mạch, nhưng phẫu thuật cắt hạch sao không an toàn vì gây ra hội chứng
Horner [30]. Năm 1927 White tiêm alcohol phá huỷ hạch thần kinh giao cảm.
Năm 1954 Kux mô tả kinh nghiệm hơn 1400 trường hợp cắt hạch thần kinh
giao cảm ngực. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà
người ta đã tiến hành cắt hạch giao cảm ngực để điều trị một số bệnh lý nh:
chứng ra nhiều mồ hôi tay, viêm tắc động mạch chi mãn tính. Năm 2000
Tiziano De Giacomo thông báo việc sử dụng phẫu thuật nội soi cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực để điều trị tắc động mạch mạn tính chi trên có hiệu quả
[43].
1
Ở Việt nam cũng đã có nhiều cách khác nhau để tiếp cận, phá huỷ hạch
thần kinh giao cảm ngực nh mở ngực, đường mở dưới đòn, đường mở lưng
vv Trước đây, Nguyễn Thường Xuân đã phá huỷ hạch thần kinh giao cảm
ngực bằng cách bơm huyết thanh nóng theo giải phẫu định khu, nhưng đây là
một thủ thuật mò nên độ chính xác không cao và cũng gây những biến chứng
- Lồng ngực giống như một thùng rỗng, phình ở giữa có đường kính
ngang lớn hơn đường kính trước sau.
- Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất, xương
sườn thứ nhất và bờ trên cán ức. Lỗ dưới lồng ngực lớn hơn được giới hạn
bởi đốt sống ngực thứ mười hai và xương sườn thứ mười hai ở phía sau, sụn
sườn thứ bảy nối với xương ức ở phía trước. Ở đây sụn sườn thứ bảy tạo
thành góc dưới ức, hai bên lồng ngực là cung sườn, giữa hai xương sườn là
khoang liên sườn [10].
1.1.1.2. Các cơ thành ngực.
Các cơ thành ngực được sắp xếp thành 3 líp:
- Lớp nông
- Lớp sâu
- Cơ gian sườn
3
Do cấu tạo giải phẫu của thành ngực có các lớp cơ trên, nên khi mổ
mở ngực để đốt hạch giao cảm ngực rất khó tiếp cận hạch giao cảm vì thành
ngực dày. Chính vì thế phẫu thuật nội soi sẽ khắc phục được nhược điểm
này [10], [12], [13], [20].
1.1.1.3. Thần kinh của lồng ngực.
Có mười hai đôi dây thần kinh sống trong lồng ngực, mỗi một dây
thần kinh sống thì được thoát ra ngay tại lỗ giữa của xương sống và được
phân chia thành nhánh lưng và nhánh bụng [10], [12], [13], [20].
1.1.1.4. Động mạch vú trong.[10]
Động mạch vú trong là một nhánh đầu tiên của động mạch dưới đòn
tách ra ở nền cổ, động mạch này chạy xuống dọc bờ bên xương ức. Nó tách
ra sáu động mạch gian sườn trước vào sáu khoang gian sườn trên rồi tận
cùng bằng động mạch thượng vị trên và động mạch cơ hoành.
Do đó khi các phẫu thuật mở ngực cần phải thận trọng nếu không sẽ
làm tổn thương động mạch gian sườn. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một
lợi thế để hạn chế biến chứng này. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi ngực
Là khe hẹp nằm giữa mặt sau thân xương ức ở phía trước, ngoại tâm
mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với sụn sườn IV. Trong trung thất trước
có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch
huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong.
5
Hình 1.1. Trung thất nhìn bên phải
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học - 1996)
1.1.5.4. Trung thất giữa (mediastinum medium):
Là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trung thất trước
và phía trước mặt phẳng qui ước đi qua mặt sau khí, phế quản. Trong trung
thất giữa có chứa tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa
dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí
quản, hai phế quản chính, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các
động mạch phổi phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần
kinh hoành và phần sâu của đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản.
1.1.5.5. Trung thất sau (mediastinum posterius).
Trung thất sau được giới hạn:
6
- Phía trước là mặt phẳng đi qua mặt sau khí phế quản, hai bên là
phần trung thất của phế mạc thành.
- Phía trên là mặt phẳng ngang góc ức và khe gian đốt sống ngực IV-V.
- Phía dưới là cơ hoành.
- Phía sau là cột sống ngực, các đầu sau các xương sườn.
Hình 1.2. Trung thất nhìn bên trái
(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
1.2. Hệ thần kinh giao cảm.
1.2.1. Giải phẫu hệ thần kinh giao cảm.[8,[9],[38],[44]
1.2.1.1. Hệ thần kinh giao cảm trung ương.
Hệ thần kinh giao cảm trung ương bao gồm các nhân khác nhau của
cấu tạo lưới thân não, đồi thị và hạ đồi thị, thuỳ viền và vỏ não mới trước
sâu trong nền cổ, sau động mạch đốt sống và thường dính với hạch ngực
T1 tạo thành hạch sao.
9
Hình 1.4. Dây thần kinh X và các hạch giao cảm ngực
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
Phần ngực của thân giao cảm không nằm trong trung thất mà bị đẩy ra
hai bên, nằm ở rãnh phổi của lồng ngực. Phần này có số lượng các hạch gần
ngang bằng với số lượng các thần kinh sống ngực (11 hạch ở trên 70%, đôi
khi có 12 hạch, hiếm khi có 10 hoặc 13 hạch). Hạch ngực 1 thường hoà nhập
với hạch cổ dưới tạo nên hạch cổ ngực (ganglioncervico-thoracicum), trong
trường hợp hiếm, hạch cổ giữa hoặc hạch ngực 2 cũng có thể dính vào chuỗi
hạch cổ. Trừ 2 hoặc 3 hạch dưới cùng nằm sát thân của các đốt sống tương
ứng, các hạch ngực nằm áp sát các chỏm sườn, sau lá thành màng phổi.
Ở dưới, đoạn ngực của thân giao cảm đi sau dây chằng cung trong để
liên tiếp với đoạn ngực của thân này. Các hạch thì nhỏ và được nối liền với
nhau bởi các nhánh gian hạch. Có hai hoặc trên hai nhánh thông (trắng và
10
xám) nối mỗi hạch với thần kinh sống tương ứng. Nhánh trắng nối ở vị trí xa
hơn hạch với thần kinh sống tương ứng. Đôi khi nhánh trắng và nhánh xám
hoà nhập với nhau tạo thành một nhánh hỗn hợp.
Các nhánh trong (medial branches) từ 5 hạch cổ trên rất nhỏ, chúng
tách các sợi vào động mạch chủ ngực và các nhánh của nó. Trên động mạch
chủ, các sợi nhỏ này cùng với các sợi nhỏ từ thần kinh tạng lớn tạo nên đám
rối động mạch chủ ngực (plexus aorticus thoraticus). Các nhánh của hạch
ngực 2 tới 5 hoặc 6 đi vào đám rối phổi (plexus pulmonalis), các nhánh
khác cũng từ các hạch ngực 2 đến 5 đi tới phần sâu của đám rối tim (plexus
cardiacus). Các nhánh trong của 7 hạch dưới thì lớn, phân nhánh vào động
mạch chủ và kết hợp với nhau tạo thành thần kinh tạng lớn (nervus
splanchnicus major), thần kinh tạng bé (nervus splanchnicus minor) và thần
kinh tạng dưới cùng (nervus splanchnicus imus).
giao cảm. Từ đây, sợi có thể đi theo 1 trong 3 con đường sau: tạo synap với
neuron hậu hạch nằm ở trong hạch đó, hoặc đi lên trên hay đi xuống dưới để
tạo synap trong một hạch khác của chuỗi hạch, hoặc đi xa hơn trong chuỗi
hạch rồi qua các sợi giao cảm lan toả khỏi chuỗi hạch và tận cùng ở hạch
trước cột sống. Neuron hậu hạch bắt đầu từ hạch trong chuỗi hạch giao cảm
cạnh cột sống, hoặc từ hạch trước cột sống. Từ hai nơi này, các sợi hậu hạch
đi tới các cơ quan. Một số sợi hậu hạch giao cảm quay trở lại dây thần kinh
tuỷ sống qua nhánh thông xám ở mọi đốt tuỷ.
Các sợi này chi phối mạch máu, tuyến mồ hôi, cơ dựng lông. Có
khoảng 8 % các sợi thần kinh tới cơ vân là các sợi giao cảm, chứng tỏ chúng
có vai trò quan trọng. Sự phân bố thần kinh giao cảm tới tạng phụ thuộc vào
vị trí hình thành nên tạng lúc còn là bào thai.
13
Hình 1.6. Vùng hạ đồi và tuyến yên
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
Các sợi giao cảm không phân bố giống như các sợi thần kinh tuỷ bắt
nguồn từ cùng một đốt tuỷ sống. Các sợi giao cảm tận cùng ở tuỷ thượng
thận đi thẳng từ sừng bên chất xám tuỷ sống mà không dừng và tạo synap ở
đâu cả. Tại tuỷ thượng thận, chúng tận cùng trực tiếp ở các neuron đã biến
đổi thành các tế bào bài tiết adrenalin và noradrenalin vào máu. Về mặt bào
thai học thì các tế bào này có nguồn gốc là mô thần kinh và tương tự như
neuron hậu hạch giao cảm. Chúng có các sợi thần kinh thô sơ và chính các
sợi này bài tiết các hormon trên.
14
Hình 1.7 . Sơ đồ các sợi giao cảm
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
1.2.2.1.2. Hệ phó giao cảm[9],[33].
Các sợi phó giao cảm rời khỏi hệ thần kinh trung ương qua các dây
thần kinh sọ III, VII, IX, X, các dây thứ 2 và thứ 3 của đoạn tuỷ cùng (đôi
khi qua cả dây thứ 1 và dây thứ 4). Khoảng 75 % số sợi phó giao cảm nằm
gây co mạch đến tuyến nên làm giảm bài tiết về lượng.
+ Tác dụng lên hệ thống dạ dày - ruột.
16
Èng dạ dày - ruột có hệ thần kinh nội tạng chi phối. Tuy nhiên hệ
giao cảm và hệ phó giao cảm cũng có tác dụng lên hoạt động của dạ dày -
ruột. Kích thích phó giao cảm làm tăng hoạt động của ống tiêu hoá như
làm tăng nhu động, giãn các cơ thắt vòng nên làm thức ăn qua ống tiêu
hoá nhanh.
+ Tác dụng lên tim.
Kích thích giao cảm làm tăng hoạt động tim nói chung, làm tăng tần
số và lực co của tim. Kích thích phó giao cảm thì có tác dụng ngược lại.
+ Tác dụng lên mạch máu vòng đại tuần hoàn.
Hầu hết các mạch máu của đại tuần hoàn, đặc biệt là mạch của các
tạng trong ổ bụng và mạch của da bị co lại khi kích thích giao cảm. Kích
thích phó giao cảm hầu như không có tác dụng rõ rệt lên vận mạch nhưng
gây giãn mạch ở một vài nơi như gây đỏ bừng mặt. Trong một vài trường
hợp, kích thích receptor beta giao cảm gây giãn mạch, nhất là khi đã dùng
thuốc làm liệt tác dụng co mạch của receptor alpha giao cảm (thường thì tác
dụng co mạch của receptor alpha giao cảm mạnh hơn nhiều so với tác dụng
của receptor beta giao cảm).
Tác dụng lên huyết áp động mạch. Huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố
là sức bơm của tim và sức cản của mạch máu. Kích thích giao cảm làm tăng
cả sức bơm máu của tim và sức cản của mạch làm cho huyết áp tăng mạnh.
Kích thích phó giao cảm của hệ thần kinh tự chủ làm giảm sức bơm
của tim nhưng hầu như không có tác dụng lên sức cản của cả hệ thống nên
gây hạ huyết áp nhẹ. Song nếu kích thích mạnh hệ phó giao cảm thì có thể
làm tim ngừng đập hoàn toàn và làm mất huyết áp.
17
+ Tác dụng của giao cảm và phó giao cảm lên các chức năng khác của
cơ thể như hầu hết các cấu trúc bên trong ổ bụng, kích thích giao cảm có tác
động truyền tới tim và mạch máu, làm cho huyết áp động mạch xuống
thấp bình thường.
Phản xạ tự động dạ dày ruột. Một phần ống tiêu hoá dạ dày ruột và cả
trực tràng được điều khiển bởi các phản xạ tự động, ví dụ khi ngửi thức ăn
hoặc ăn thức ăn vào miệng thì ngay lập tức các xung động được truyền từ
lưỡi và mũi tới xoang, thực quản và trung tâm thân não. Tại đây các tín hiệu
này được truyền tới thần kinh phó giao cảm kích thích các tuyến ở miệng và
dạ dày gây tăng tiết dịch vị thậm chí trước khi cho thức ăn vào miệng, khi
thức ăn tới kết tràng sẽ làm kết tràng căng ra, xung động này được truyền tới
tuỷ sống và một phản xạ đáp lại thông qua phó giao cảm tới kết tràng, kết
quả làm xuất hiện nhu động ruột để tống phân ra ngoài….[33]
Một số phản xạ tự động khác bao gồm phản xạ tuỵ tiết dịch, co bóp túi
mật, nhu động thận niệu quản, ra mồ hôi, nồng độ đường huyết và nhiều
chức năng nội tạng khác.
+ Đáp ứng lại stress của hệ thống thần kinh giao cảm.
Khi hệ thống thần kinh giao cảm kích thích cùng môt lúc có nghĩa là
một sự kích thích lớn, sự kích thích này tác động tới nhiều bộ phận của cơ
thể. Có thể tóm tắt những tác động sau:
1. Tăng áp lực động mạch.
19
2. Tăng lưu lượng máu tới cơ cùng với giảm lưu lượng máu tới các cơ
quan như là ống tiêu hoá và thận là những cơ quan không cần đáp
ứng nhanh.
3. Tăng tỷ lệ chuyển hoá tế bào trong – ngoài cơ thể.
4. Tăng nồng độ đường huyết.
5. Tăng glycosis trong gan và cơ.
6. Tăng độ giãn của cơ.
7. Tăng hoạt động thần kinh.
8. Tăng tỷ lệ máu đông.
Các hiệu quả trên cho phép con người đáp ứng hơn nữa với hoạt động
1.2.1.4. Phân nhánh: Cung gan tay nông phân nhánh cấp máu cho 3
ngón rưỡi kể từ ngón 5.
- Nhánh riêng bờ trong ngón 5.
- Nhánh gan ngón tay chung: Có 3 động mạch gan ngón tay chung, đi
xuống phía dưới để tới khoảng kẽ giữa các ngón 2-3, 3-4, 4-5. Mỗi động
mạch gan ngón tay chung lại tách thành 2 động mạch gan ngón tay riêng, đi
vào bờ bên các ngón tương ứng.
- Các nhánh gan ngón tay chung còn nhận thêm các động mạch gan đốt
bàn tay của cung gan tay sâu.
1.3.2. Cung động mạch gan tay sâu.
1.3.2.1. Cấu tạo: Do nhánh tận của động mạch quay tiếp nối với nhánh
gan tay sâu của động mạch trụ.
1.3.2.2. Đường đi.
* Nhánh tận động mạch quay:
- Sau khi động mạch quay đi qua hõm lào giải phẫu thì chạy vào đầu
gần của khoang gian cốt bàn tay 1 (giữa đốt bàn 1 và 2). Động mạch lách
giữa 2 đầu của cơ gian cốt mu tay 1 để vào trong gan tay
- Ở gan tay, động mạch đi ngang vào trong, ngay trước nền của các đốt
bàn tay 2-3- 4 để nối với nhánh gan tay sâu thuộc động mạch trụ.
22
Hình 1.9. Các động mạch của bàn tay
( Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter.NXB Y học- 1996)
* Nhánh gan tay sâu của động mạch trụ.
- Tách ra ở ngang mức xương móc.
- Chạy vào sâu, lách giữa các cơ mô út rồi đi ngang ra ngoài để nối với
phần tận động mạch quay.
1.3.2.3. Liên quan.
- Cung gan tay sâu nằm trong ô mô gian cốt gan tay, phía sau cân gan tay
nông ngay trước nền các xương bàn tay và cơ gian cốt bàn tay.
- Đi cùng gan tay sâu có nhánh thần kinh trô.
thương và huỷ hoại mô, sau cùng là nhiễm trùng và hoại tử. Bệnh Buerger
thường khởi phát ở tay sau đó lan rộng đến các vùng khác của chi.
24
Bệnh Buerger hiện Ýt gặp ở Mỹ, nhưng thường lại gặp nhiều ở vùng
Trung đông và Viễn đông. Bệnh xẩy ra nhiều nhất ở nam từ 20 đến 40 tuổi,
trong khi số lượng bệnh nhân nữ cũng ngày càng tăng. Hầu nh tất cả các
bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh Buerger đều hút thuốc hoặc dùng các sản
phẩm chứa nicotine, nh kẹo sing – gum có nicotine… Bỏ tất cả các loại
thuốc lá là con đường chặn đứng bệnh Buerger. Ở những người không bỏ
được thuốc lá, cắt đoạn một phần hoặc toàn bộ chi có thể phải thực hiện ở
giai đoạn sau cùng.
1.4.1.2. Triệu chứng và dấu hiệu.
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Buerger bao gồm
- Đau, yếu cẳng chân và bàn chân hoặc cẳng tay và bàn tay.
- Sưng bàn tay, bàn chân.
- Đi khập khiễng cách hồi.
- Ngón chân và ngón tay tím tái khi bị lạnh ( Hiện tượng Raynaund)
- Các vết loét ở ngón tay và ngón chân.
Hình 1.10. Hoại tử đầu ngón tay trong Bệnh Buerger
25
Copyright: Tài liệu đại học ©