đặt vấn đề
Não óng thuỷ là hiện tượng ứ thừa dịch não tủy làm dãn hệ thống
não thất do bẩm sinh hay mắc phải liên quan đến quá trình sản sinh, lưu
thông và hấp thu. Bệnh có thể gặp ở trẻ em và người lớn.
Cho đến nay bệnh lý não úng thủy vẫn là một bệnh nan giải đối với các
thầy thuốc phẫu thuật thần kinh.
Não úng thủy được phân thành 2 loại dựa trên chức năng: Thể tắc
nghẽn và thể không tắc nghẽn [6].
Cả 2 thể này thường được điều trị bằng cách dùng hệ thống ống dẫn
với các van một chiều để dẫn lưu dịch não tủy vào trong ổ bụng (Dẫn
lưu não thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ (Dẫn lưu não thất tâm nhĩ). Hiện
nay ở Việt Nam thường sử dụng dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị cho các
loại bệnh não úng thủy.
Qua nhiều năm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhưng hai biến
chứng khá quan trọng vẫn tồn tại: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhân
phải vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó: thông ống dẫn hoặc
thay ống dẫn. Điều này đã ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người
bệnh và cũng là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội [28], [45].
Trên thế giới, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi (1960) cùng với sự tiến bộ
về gây mê hồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III vào bể
đáy được xem là phương pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng ở
cả trẻ em và người lớn với tỉ lệ thành công 50-94%. [11], [18], [23], [25],
[28], [32], [40], [14], [53], [56].
1
Trên thế giới hiện đã có nhiều thủ thuật khác nhau được áp dụng để mở
thông sàn não thất III trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn. Trong đó, phương
pháp sử dụng đầu ống nội soi đã được một số tác giả áp dụng thành công nh:
Teo.C , Jones. RF , El-Dawlatly và cộng sự. [44]
Tại Việt Nam ngoài bệnh viện Việt Đức, nhiều bệnh viện khác cũng đã
tiến hành phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III bằng cách sử dụng
bóng(balloon Fogarty) nh: BV Chợ Rẫy, BV 115, BV đa khoa tỉnh Bình

+ Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai
+ Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não
+ Chảy máu não thất
+ U chèn Ðp: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh
tư, cuống não, thùy Vermis
- Ở não thất IV:
+ Hội chứng Dandy-Walker
3
+ Tắc lỗ Magendie và Luschka
+ Dị dạng Chiari type II kèm sa màng tủy.
+ Chít hẹp do dị dạng xương
- Ở lỗ Monro:
+ Tắc lỗ Monro
+ Nang nhầy ở não thất III.
1.1.2. Não úng thủy thể thông:
Vị trí tắc nghẽn nằm ngoài hệ thống não thất do:
- Chảy máu khoang dưới nhện
- Nhiễm khuẩn: Vi khuẩn gram (+)
- Ký sinh trùng: toxoplasmose, cysticercose
- Do K thứ phát: Leucémie, Lymphome.
- Bệnh hệ thống ( maladie du système ): Sarcoidose, Sclérose
tubéreuse.
[Theo PHILIPPE CASTAN năm 1975]
1.2. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT MỞ THÔNG SÀN NÃO THẤT
III TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO ÚNG THUỶ THỂ TẮC NGHẼN:
Trong lịch sử y học, việc điều trị bệnh não úng thuỷ thể tắc nghẽn là tạo
ra sự thông thương giữa não thất III và bể dịch não tuỷ nền sọ là một vấn đề
chính yếu đã được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm
trước đây.
Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã sử dụng ống nội

Hopkins, chất lượng hình ảnh được cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu
và thần kinh được quan sát rõ ràng. Do đó kỹ thuật nội soi mở thông sàn não
thất III lại được sử dụng nhiều , mang lại hiệu quả tốt hơn và là phương pháp
được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn để thay thế cho dÉn lưu não thất ổ bụng
trong bệnh não úng thủy tắc nghẽn [22], [35], [36], [14], [48], [52], [55].
Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốt
hơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn. Phẫu
thuật thành công và không có biến chứng xảy ra [44].
Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng điều trị não úng
thủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mở
thông sàn não thất III. Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định
và kết quả phẫu thuật [44], [51].
Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đã cho
thấy nội soi mở thông sàn não thất III là một phẫu thuật tương đối an toàn và
hiệu quả trên những bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn [11], [29], [19], [23],
[24], [32], [16], [41], 46], [48], [55].
Năm 1999 Cinialli và Zerah, đã báo cáo 213 bệnh nhân não úng thủy tắc
nghẽn được điều trị bằng phương pháp nội soi mở thông não thất III với tỉ lệ
thành công hơn 70%. Tác giả cũng đã phân tích những trường hợp thất bại cho
thấy rằng hầu hết đều xảy ra ở những trường hợp đầu tiên khi áp dụng kỹ thuật
này [32].
Hopf và Perneczky (2000) báo cáo 95 trường hợp não úng thủy tắc
nghẽn được phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III, thành công là 76%.
Các tác giả nhận định: những bệnh nhân với tổn thương chiếm chỗ và hẹp
cống Sylvius nguyên phát có tỉ lệ thành công cao nhất (95% và 83%) [46].
6
Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi mở thông sàn não thất III đã
trở thành phương pháp phổ thông được lựa chon để điều trị bệnh não úng thủy
tắc nghẽn. Rất nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng
hơn và được ứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý

và đường kính từ 0.3 đến 0.8 cm.
- Được tạo thành bởi các cột của vòm não ở phía trên và phía trước, phần
trước của đồi thị ở phía sau.
- Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng như:
đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách. Đây chính là
những đặc điểm quan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng trong lúc
phẫu thuật .
8
Hình 1.1: Hệ thống não thất và sự lưu thông dịch não tủy [9]
9
1.3.3. Não thất III
- Là một khoang trông như một khe hẹp nằm ở bên dưới não thất bên và
chính giữa gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm
Não thất III có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dưới:
+ Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất
mỏng, hai phần bên là hai cuống tùng. ở mặt trên của màng mái có tấm mạch
mạc não thất III và tĩnh mạch não trong chạy về phía sau giữa hai lớp của
màng mái và tấm màng mạch.
+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong. Rãnh hạ
đồi chia thành bên làm 2 tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ
đồi. ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng
ngang não thất III. Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế
bào thần kinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát.
+ Thành trước: gần như thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất ở phía
trên đến giao thoa thị giác ở phía dưới, gồm có:
* Các cột của vòm não
* Mép trước
* Lá tận cùng
* Giao thoa thị giác
Phần dưới của thành trước: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữa

phía sau. Gồm có 2 thành: thành trước dưới hay nền, thành sau trên hay mái,
và 4 góc: trên, dưới và hai bên.
12
- Nền não thất IV có dạng hố trám: có 2 rãnh
+ Rãnh giữa chia dọc hố trám ra làm 2 nửa hình tam giác mà đỉnh là 2
góc bên của não thất IV
+ Rãnh giới hạn đi từ góc dưới, nơi não thất IV thông với ống trung tâm
của tủy gai, lên trên và hơi chếch ra ngoài.
Giữa 2 rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó, kể từ dưới lên trên
có: tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy não thất IV, lồi mặt và gò trong. Ở
trên rãnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dưới và hố trên.
- Mái não thất IV được đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏng hình tam giác
gọi là màn tủy trên và màn tủy dưới. Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục
với hai cuống tiểu não trên.
- Có 3 lỗ để thông thương dịch não tủy trong não thất IV và khoang dưới
nhện bên ngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie) và 2 lỗ bên mái não thất IV (lỗ
Luschka).
- Trong não thất IV có đám rối mạch mạc của não thất IV.
1.3.6. Bể gian cuống não và sàn não thất III
- Bể gian cuống não là khoang dưới nhện khu trú ở vùng gian cuống não
với giới hạn trên là sàn não thất III, phía sau là mặt trước cuống não và phía
trước là lưng yên.
- Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống não bao gồm: phần trên
của động mạch thân nền, động mạch não sau, động mạch tiểu não trên và các
nhánh động mạch xuyên. Dây thần kinh vận nhãn cũng nằm trong khoang này.
- Vị trí của đỉnh động mạch thân nền so với sàn não thất III có thể thay đổi
tuy nhiên đa phần thì nó nằm ngay bên dưới hai thể núm vú. Trong bệnh não
13
úng thủy, sàn não thất III thường mỏng đi và chúng ta có thể quan sát được
đỉnh động mạch thân nền qua nội soi. Chính vì tương quan về mặt giải phẫu

thất hoặc khoang dưới nhện do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và
hấp thụ dẫn đến tình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ.
- Có nhiều cách phân loại, cách phân loại thông thường được sử dụng
chia não úng thủy thành 2 loại dựa vào chức năng:
+ Não úng thủy thể không thông (tắc nghẽn): là loại mà dịch não tuỷ không
thông thương với khoang dưới nhện, do những tổn thương làm tắc nghẽn trong hệ
thống não thất, tại cống Sylvius hoặc lỗ đáy: Magendie và Luschka.
+ Não úng thủy lưu thông: là loại mà dịch não tuỷ thông thương với
khoang dưới nhện, sự ứ đọng dịch não tủy do những tổn thương làm tắc
nghẽn ở vị trí khoang dưới nhện.
16
1.6. Hậu quả của hội chứng tăng áp lực nội sọ do não úng thủy
Sự ứ thừa dịch não tủy trong hệ thống não thất hoặc ở khoang dưới nhện do
nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây tăng áp lực nội sọ (TALNS) và hậu quả là tổ
chức não bị chèn Ðp rồi hoại tử dần.
1.6.1. Hậu quả huyết động học
- Ðp các mạch máu não: thoát vị dưới liềm gây ra tắc nghẽn động
mạch não trước; thoát vị qua lều tiểu não gây thoát vị não sau.
- Kéo căng và xé rách các động mạch và tĩnh mạch thân não, khi thân
não bị đẩy xuống , nó sẽ làm cho việc tưới máu của động mạch thân nền
giảm, hậu quả là thiếu máu thân não.
- Ảnh hưởng lên sự tưới máu não: Não chỉ chiếm 2 % trọng lượng cơ
thể nhưng nó nhận 20 % trọng lượng đường của cơ thể và 1 % cung lượng tim
nên sự nên sự thiếu não không hồi phục sẽ xảy ra.
1.6.2. Hậu quả cơ học
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ( dưới 2 tuổi ): Hội chứng TALNS làm tăng
vòng đầu bất thương đồng thời làm dãn khớp sọ.
- Ở người lớn : vì hộp sọ không giãn được, các khối choán chỗ sẽ gây tụt
não vào các lỗ tự do trong sọ, vì vậy tùy vị trí u có những loại tụt não khác nhau :
• U trên lều gây tụt não : Dưới liềm não, có thể chèn Ðp thần kinh III

18
+ Các tĩnh mạch ở da đầu dãn lớn và xung huyết: do sự đảo ngược của
dòng máu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng áp lực nội sọ.
+ Liệt dây sọ VI.
+ Dấu hiệu “mặt trời lặn”
+ Tăng các phản xạ.
+ Rộng các đường khớp sọ.
+ Viêm màng mạch võng mạc trong bệnh não úng thủy gây ra bởi nhiễm
trùng trong tử cung.
+ Phù gai thị: hiếm gặp.
- Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiện sớm bệnh não úng
thủy. Vòng đầu mới sinh là 33- 36 cm, tăng 2 cm/tháng trong 3 tháng đầu, 1
cm/tháng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, 0.5 cm/ tháng từ tháng thứ 7 đến
tháng 12.
1.7.3. Trẻ lớn và người lớn
- Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thường do u trong não thường với hội
chứng tăng áp lực nội sọ (TALNS):
+ Đau đầu, nôn là triệu chứng thường gặp. Đau đầu hay xảy ra sau ngủ
dậy, đau âm ỉ và tăng dần. Đau đầu buổi sáng liên quan với sự tăng áp lực nội
sọ ban đêm do tư thế nằm, tăng pCO
2
khi ngủ do hô hấp giảm hay do sự giảm
tái hấp thu dịch não tủy . Các yếu tố này có thể làm tăng pCO
2
ở động mạch
thêm 3 - 7 mmHg. Điều này làm giãn mạch, máu ứ nhiều trong não, áp lực
nội sọ tăng, não phù. Như vậy các mạch máu não bị kéo căng, di lệch, hậu
quả là đau đầu. Đau đầu vào buổi sáng thường giảm sau khi nôn, ngồi dậy để
máu về tim dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tục sinh hoạt được.
19

thiếu xương sọ vùng đỉnh đầu. Hình ảnh dấu Ên ngón tay hoặc mỏm yên
mỏng, vẹt đi do tăng áp lực trong sọ.
- Thăm dò dịch não tủy: Ýt làm, thường lượng Albumin tăng cao.
- Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao.
- Siêu âm qua thóp trước: Đo kích thước não thất và nhu mô não. Theo
Gerard.J thì kích thước não thất < 2 cm là bình thường. Từ 2-3 cm là dãn não
thất, trên 3 cm là qua dãn. Nhu mô não còn dưới 3 cm là bệnh lý.
- Chụp CLVT: Thấy được hình ảnh dãn não thất và nhu mô não rõ, còn
tìm được nguyên nhân gây não úng thủy. Nếu thấy hai não thất bên rộng,
nhưng não thất IV hẹp có thể nghĩ đến cống Sylvius bị hẹp. Nếu hai não thất
bên dãn to, ta thấy hình ảnh não thất III bị khuyết, chóng ta có thể nghĩ đến u
trong não thất đó.
- Chụp cộng hưởng tử hạt nhân: Làm rõ được nguyên nhân, nhất là trên
T2 thấy được tổ chức não bộ gần não thất bị chèp Ðp cũng như bị ngấm dịch
não tủy.
1.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên CT-Scan và CHT sọ não
- Tiêu chuẩn chính:
+ Bề rộng của cả 2 sừng thái dương (TH) của não thất bên ≥ 2cm và
không thấy được rãnh Sylvien, các rãnh vỏ não hoặc rãnh liên bán cầu.
+ TH ≥ 2cm và FH / ID > 50%
21
• TH (Temporal horn) : Bề rộng lớn nhất của sừng thái dương
• FH (Frrontal horn) : Bề rộng lớn nhất giữa 2 sừng trán (trên CTscan)
• ID (Internal diameter): khoảng cách giữa 2 bản trong xương sọ ở
cùng mức với FH.
- Một số tiêu chuẩn gợi ý:
+ Hình dạng quả bóng sừng trán não thất bên và não thất III (Mickey
mouse ventricule)
Hình 1.4: Não thất III và sừng trán não thất bên trên CHT
+ Hình ảnh hấp thu dịch não tủy quanh não thất (viền giảm đậm độ quanh

* Đường kính của não thất III > 1cm
* Không thấy dị dạng động mạch thân nền.
1.10.2. Chống chỉ định
- Chiều dày nhu mô não < 1 cm
- Chống chỉ định tương đối ở trẻ có 3 dị tật trở lên.
- Đường kính não thất III dưới 1 cm
- Dị dạng động mạch thân nền
24
1.10.3. Dụng cô
Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi của hãng Karl Storz.
 Các thiết bị hình ảnh
- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm. Hiển thị hình
ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhậy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình
1/50 đến 1/10 000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang,
582 dọc = 437,663 Pixel.
- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ mầu PAL.
- Èng kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ.
- Một đầu ghi và lưu hình ảnh (đầu video và máy tính).
- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: Cường độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu
6000 k, ánh sáng được dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với
ống soi.

Trocart:
+ Đường kính ngoài 5,2 mm
+ 3-4 kênh:
* kênh cho sợi quang học.
* kênh để bơm rửa.
* kênh cho dòng chảy ra.
* kênh đưa dụng cụ can thiệp
