1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN THƢỢNG VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
LåNG NGùC TRONG CHÊN TH¦¥NG NGùC
T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2012


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRẦN THƢỢNG VIỆT

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI
LåNG NGùC TRONG CHÊN TH¦¥NG NGùC

Tác giả

Trần Thƣợng Việt


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Trần Thƣợng Việt


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 14
1.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP .............................................. 14
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực.................................................................. 14
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực ....................................................... 16
1.2.NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN ....................... 18
1.2.1.Thƣơng tổn thành ngực ................................................................ 18
1.2.2.Thƣơng tổn khoang màng phổi .................................................... 20
1.2.3.Thƣơng tổn các tạng .................................................................... 21

3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 50
3.4. NHẬN XÉT TRONG MỔ ................................................................... 53
3.5. KẾT QUẢ SAU MỔ ........................................................................... 57
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 62
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................... 62
4.1.1 Tuổi và giới .................................................................................. 62
4.1.2 Nghề nghiệp ................................................................................ 63
4.1.3 Nguyên nhân và phân loại chấn thƣơng ..................................... 63
4.1.4 Vị trí ngực tổn thƣơng ................................................................ 64
4.2. MỘT SÔ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................... 64
4.2.1. Triệu chứng cơ năng: .................................................................. 64
4.2.2 Triệu chứng toàn thân ................................................................. 65
4.2.3 Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp .......................................... 65
4.3.MỐT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG............................................ 67
4.3.1 Chụp XQ ngực ............................................................................ 67
4.3.2. Siêu âm ngực............................................................................... 71


7

4.3.3. CT.scanner ngực ......................................................................... 71
4.3.4.So sánh giá trị chẩn đoán CTN của XQ, siêu âm, CT.scanner ngực
với PTNSLN....................................................................................... 72
4.4 CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA PTNSLN .......................... 73
4.4.1 Chỉ định PTNSLN........................................................................ 73
4.4.2 Chống chỉ định PTNSLN ............................................................ 74
4.5 KẾT QUẢ SỚM CỦA PTNSLN TRONG CHẤN THƢƠNG NGỰC75
4.5.1. Phƣơng pháp thông khí phổi và bơm hơi sử dụng trong PTNSLN.. 75
4.5.2. Các thƣơng tổn KMP phát hiện trong PTNSLN........................ `76
4.5.3 Đƣờng vào và số lƣợng trocar .................................................... 77

Bảng 3.15

Đối chiếu kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua

PTNSLN.................................................................................................. 55
Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có máu đông màng phổi
qua PTNSLN .......................................................................................... 56
Bảng 3.17 Đối chiếu kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN ....... 56
Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả CTscanner ngực có dịch qua PTNSLN ........... 56
Bảng 3.19 Các cách xử lý thƣơng tổn trong quá trình PTNSLN ................... 57
Bảng 3.20 Phẫu thuật kết hợp ........................................................................ 59
Bảng 3.21 Tai biến và biến chứng ................................................................. 59
Bảng 3.22 Các tiêu chí về thời gian ............................................................... 60
Bảng 3.23 Chỉ số VC và FEV1 khi ra viện .................................................... 61
Bảng 3.24 Kết quả ra viện .............................................................................. 61


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính ................................................................. 45
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi ........................................................................ 46
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 46
Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân gây chấn thƣơng ngực .......................................... 47
Biểu đồ 3.5 Phân loại chấn thƣơng ngực ....................................................... 47
Biểu đồ 3.6 Vị trí ngực tổn thƣơng ................................................................ 48
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ gãy xƣơng sƣờn phát hiện trên XQ lồng ngực .................. 51


10


: Chấn thƣơng ngực

CTNK

: Chấn thƣơng ngực kín

DLMP

: Dẫn lƣu màng phổi

ĐM

: Động mạch

ĐMLS

: Động mạch liên sƣờn

FEV1

: Thể tích thở ra tối đa giây

KLS

: Khoang liên sƣờn

KMP

: Khoang màng phổi


: Dung tích sống

VTNH

: Vết thƣơng ngực hở


12

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thƣơng ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thƣờng gặp trong
ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật
cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn
thƣơng [57]. Chấn thƣơng ngực gồm chấn thƣơng ngực kín và vết thƣơng
ngực. Trong đó 90% là chấn thƣơng ngực kín, vết thƣơng ngực chiếm 5-10%
[83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thƣơng ngực là rối loạn tuần hoàn
và hô hấp, nếu không đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra
những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thƣơng ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%
[65], [67]. Thƣờng do tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, vết thƣơng ngực hở
rộng, vết thƣơng ngực bụng, tổn thƣơng khí phế quản gốc [9], [18], [24], [26],
[36], [88]. Phần lớn chấn thƣơng ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí
chảy máu thƣờng gặp từ bó mạch liên sƣờn, đầu gãy của xƣơng sƣờn, nhu mô
phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ
bụng trong vết thƣơng ngực bụng.Việc điều trị thƣờng theo nguyên tắc là theo
dõi chọc hút, đặt dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với
những trƣờng hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu.
Kể từ sau trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới
đƣợc thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi


Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ
ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại
bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn
thương ngực.


14

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ
THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực đƣợc cấu tạo nhƣ một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trƣớc là xƣơng ức, xung quanh đƣợc bao bọc bởi xƣơng sƣờn, đáy là cơ
hoành. Lồng ngực đƣợc liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dƣới da
và da, có các mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi
phải và trái, giữa là trung thất. Ngƣời ta chia trung thất thành trung thất trên,
trung thất trƣớc, giữa, sau [5].

Cơ
hoành

Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40]

ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70%
dung tích hô hấp bình thƣờng [35], [55]. Khi cơ hoành bị tổn thƣơng (vỡ hoặc
thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng
có thể chui qua chỗ vỡ lên gây thoát vị hoành.
1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực
 Phổi
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ
trong các tổn thƣơng cấu trúc KMP trong chấn thƣơng ngực (CTN) [16], [49].
Phổi thƣờng gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dƣới), 2 thùy ở bên trái (trên
và dƣới). Mỗi thùy phổi đƣợc phân chia thành các phân thùy phế quản- phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những
tổn thƣơng làm rách nhu mô phổi trong CTN thƣờng vừa gây chảy máu, vừa
gây thoát hơi ra ngoài đƣờng hô hấp. Tổn thƣơng nhu mô phổi ngoại vi thì
chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với
các thƣơng tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung
thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nên gây chảy máu rất nhiều, và
thƣờng phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].
 Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, đƣợc tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao


17

phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [6], [36], [41], [70], [98].
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào

Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã đƣợc
đƣa ra và thống nhất thì trung thất đƣợc chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên
quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dƣới. Trung thất dƣới lại đƣợc chia thành 3 phần là trung thất trƣớc,
giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một
đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thƣơng rất dễ bị tụ máu,
thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lƣợng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ
quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do
cấu trúc là các mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông
thƣờng, thậm chí là lắc lƣ trung thất, trong chấn thƣơng ngực khi có sự mất
cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30].
1.2. NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN
1.2.1. Thƣơng tổn thành ngực
 Tổn thƣơng xƣơng
- Gãy xƣơng sƣờn: Là thƣơng tổn thƣờng gặp trong chấn thƣơng ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xƣơng [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thƣờng đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đè ép gián tiếp
thì đầu gãy thƣờng hƣớng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thƣơng
(tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu
xƣơng gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy
xƣơng (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dƣới da, và có thể chảy
vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xƣơng sƣờn cũng có thể


19

gặp trong vết thƣơng ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thƣờng do các
dị vật đâm cắt đứt ngang xƣơng.
- Cần chú ý một số trƣờng hợp gẫy xƣơng sƣờn đặc biệt. Gẫy xƣơng
sƣờn 1-2 thƣờng do chấn thƣơng rất mạnh vì chúng đƣợc che phủ phía trƣớc

theo vết thƣơng tim [18], [28], [46].
1.2.2. Thƣơng tổn khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi: Trong chấn thƣơng ngực kín, nguồn không khí
đến từ chỗ rách nhu mô phổi do đầu xƣơng sƣờn gãy chọc vào, hoặc từ phần
nhu mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thƣơng. Nếu có rách lá thành
màng phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dƣới da hình thành tràn khí dƣới
da. Trong một số thƣơng tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra đƣợc, sẽ gây tràn khí màng phổi
dƣới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm
sàng nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào
khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thƣơng ngực và từ nhu mô phổi bị
rách do dị vật [10], [37]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp
lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang gian sƣờn dãn rộng ra, làm lồng
ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dƣới.
trong chấn thƣơng ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp
thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trƣờng hợp
do lƣợng khí quá nhiều mà lƣợng máu lại ít, nên khó phát hiện trên lâm sàng
cũng nhƣ trên Xquang và thƣờng đƣợc gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak
Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong
tổng số 4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là
13,3% [74]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở
60,8% BN [82].
- Tràn máu màng phổi: Nguồn chảy máu vào khoang màng phổi có thể
đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xƣơng sƣờn, vùng dập-rách nhu mô
phổi, thƣơng tổn các mạch máu lớn. Máu trong khoang màng phổi không


21

đông, thƣờng là nƣớc máu đen. Nếu số lƣợng máu chảy nhiều trong một thời

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thƣơng tổn thƣờng gặp, do dị vật hoặc
đầu các xƣơng sƣờn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào
khoang màng phổi [18], [36], [44], [46], [72], [95], [97].
- Vỡ, rách khí-phế quản: hiếm gặp, thƣờng do cơ chế giằng xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dƣới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu- đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách- dập nát thành từng mảng,
thƣơng do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thƣơng tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô,
đặc biệt là bị mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các phế
quản gây tắc-xẹp cả những vùng phổi không tổn thƣơng. Một số thể nặngthƣơng tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thƣơng, làm tắc
nghẽn đƣờng hô hấp, và nhanh chóng dẫn đến tử vong [18], [36].
- Xẹp phổi: là thƣơng tổn thƣờng xuyên gặp trong CTN và gây ảnh
hƣởng lớn đến công tác chăm sóc bệnh nhân và kết quả điều trị phẫu thuật.
Xẹp phổi là hiện thƣợng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng hoặc toàn bộ
một bên phổi, nguyên nhân do tắc phế quản làm phổi không nở ra đƣợc,
không trao đổi khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngƣợc với TMTKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thƣơng tổn, kéo cơ hoành lên
cao, làm hẹp các khoang liên sƣờn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thƣơng
tổn [18], [20], [66], [68], [97], [102].
- Tổn thƣơng mạch máu lớn, tim và màng ngoài tim: do chấn thƣơng
hoặc vết thƣơng gây chảy máu màng tim, rách vỡ màng tim, đụng dập cơ tim,
rách cơ tim, vỡ tim và các vách ngăn trong tim, tổn thƣơng các van tim và các
dây chằng, cột cơ, tổn thƣơng mạch vành. Có thể làm rách màng ngoài tim
[92]. Vỡ động mạch chủ do CTNK, vết thƣơng động mạch chủ ngực do vết
thƣơng ngực thƣờng diễn biến nặng, tỷ lệ tử vong trƣớc khi đến viện cao [80].


23


24

xƣơng sƣờn và các đụng dập ở thành ngực. Đau sẽ là yếu tố quan trọng gây
cản trở hô hấp và ảnh hƣởng đến tình trạng sốc chấn thƣơng.
- Sốc chấn thƣơng: có thể xuất hiện trong trƣờng hợp CTN rất nặng hoặc
trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng, gây ảnh hƣởng xấu đến các rối loạn hô hấp
và tuần hoàn.
Các rối loạn sinh lý trên luôn có sự tác động tƣơng hỗ lẫn nhau, gây ra
các vòng xoắn bệnh lý nặng nề, ví dụ nhƣ đau sẽ gây hạn chế hô hấp, dẫn đến
phản xạ phải thở mạnh hơn, làm cho đau tăng lên, rồi lại làm hạn chế hô hấp
(thở nhanh- nông), cuối cùng sẽ dẫn đến rối loạn thông khí nặng nề, có thể
gây sốc chấn thƣơng.
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP
KINH ĐIỂN
1.3.1. Chẩn đoán
1.3.1.1. Lâm sàng [8], [35], [36], [101]
 Cơ năng:
- Khó thở và đau ngực: là 2 dấu hiệu thƣờng gặp của CTN, nhƣng mức
độ rất khác nhau, có thể không rõ ràng hoặc rất nặng, xuất hiện ngay sau tai
nạn hoặc vài giờ đến vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vài giờ đầu sau khi bị
thƣơng, rất có giá trị để hƣớng tới chẩn đoán chấn thƣơng khí, phế quản lớn,
hoặc đụng dập phổi nhiều.
 Toàn thân:
- Nếu tổn thƣơng ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì toàn thân ít thay đổi.
- Nếu thƣơng tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ có các biểu hiện của tình
trạng suy hô hấp hoặc mất máu hoặc cả hai loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da- niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu: mạch nhanh, da xanh- niêm mạch nhợt, có thể