Bộ YTÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y Dược THÁI BÌNH

NGUYỄN QƯÓC HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÚNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỔNG
NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỂU TRỊ UNG THƯ
PHỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: CK.60.72.07.50

LUẬN ÁN BÁC SỶ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Đỗ Trọng Quyết
BSCKII. iioàng Hữu Tạo

Thái Bình- 2014


Mòi (iám ( f
cSttu 2 nam hoe tạp oà nqliièn en ti, it- tíe su qitinq dạt/, ehí bao tậu tì ti ti etttt eáe 'llutq qỉáo, ( Jô
tịt áo f eáe (/(hà Uỉtott họe oà lự nỗ tựe eútí háu thâu. rĐêh nttq, tỏi đã hoàn thàuh eh- títtq trình họe táp
oà hút) oè thành eònt/ /tttịu án tốt nt/hiep eủa mình. r()ói lồtUỊ Uính trọnt/ oà tỉỉêí tín itĩu sắe.
lụi ¿riu ehtĩti thít nít etttn tín ri)(ítt4/ tụ/, San (/túm hiệu, phò UiỊ Cịutitt tụ đào tạo (Sun ttụi họe,
Sộ mồn Qit/oạt, eáe rftht)nt/, San ehứe ti tít tí/ ott eáe Sộ môn tiên quan etta \7r- ò'nq rOại họe rtị rO- t/e
atiái (Sình itã tạo mọi iĩĩềtt hiện thtttịn ttíi đê em hottn thành hhotí họe oủ thùe hiện tTỈ tài nt/hièn eứti
etia mình.
'lụi Ậrin trân tro tu/ eáttt tín: (J
MỤC
LỤC

CÁC CH ũ VIÉT TẨT

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CLVT

Cất lóp vi tính

KMP

Khoang màng phối

NKQ

Nội khí quàn

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PTNSLN

1.7 NHŨNG NGHIỀN CỨU VỀ PHÀU THUẬT NỘI SOI LÒNG NGỰC Ờ VIỆT
NAM
.
.
26

.29
29
29

Chương 2..................................................................................................

29

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGIIIÊN CÚƯ..............................

.29

2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN, THỜI GIAN NGHIÊN củư....................

29

2.1.1

Dối tượng nghiên cứu................................................................

29

2.1.2



Phương pháp thu thập số liệu....................................................

33

2.2.5

Biến số và chi số trong nghiên cứu...........................................

33

2.2.6

Phương pháp xứ lý số liệu.........................................................

.

2.2.7

Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu........................................

3

Chương 3..................................................................................................

4

KẾT ỌUÁ NGHIÊN CÚƯ.......................................................................
3.1.........................................................................................................ĐẶC


3.2.1

Kết quà chụp X quang...............................................................

34

3.2.2

Kel quả chụp CLVT...................................................................

34

3.3 KẾT QUẢ Ủ NG DỤNG PHẦU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỤC
3.3.1

Chỉ định phẫu thuật....................................................................

3
5
.
3


3.3.2

Kỳ thuật mổ được áp dụng........................................................

3.3.3

Xử lý tổn thương.......................................................................

Hình

3.4

Hình

3.5

Hình

3.6

Hình

3.7

Hình

3.8

Hình

3.9

Hình 3.10
Hình 3.11
Hình 3.12
Hình 3.13

Hê thồng phâu thụât nôi soi Karl Storz Bô dung cu phâu thụât nôi soi

bộ lồng ngực, có thể xác định được khối u (T), di căn hạch (N), di căn tại chồ của màng
phổi, thành ngực (M)[2], [4], [24], nếu còn chỉ định cắt phổi chỉ cần mở thêm đường mổ
nhỏ có sự hồ trợ của camcra đcm lại hiệu quả cao trong phẫu thuật điều trị UTP[12].
Từ năm 2005 với sự giúp đờ của BV Việt Đức, BVĐK tình Quảng Ninh
khai phẫu thuật lồng ngực nhằm điều trị các bệnh
thương tim, chấn thương ngực

V.V..

lí

như

u

đã triển

phối, u thực quản, vết

Trong những năm qua phẫu thuật lồng ngực đã trở

thành thường qui tại BVDK tinh Quảng Ninh. Từ năm 2010 chúng tôi đã tiến hành ứng
dụng PTNSLN trong cấp cứu lồng ngực, trong điều tri kén khí phối v.v... PTNSLN đã
được áp dụng trong điều trị các bệnh lí cấp cứu như tràn khí màng phối nguycn phát


nhiều lần do vỡ kén khí, những bệnh lí chảy máu màng phôi, rách phổi, cặn mủ màng
phổi

V.V..

các bệnh ung thư ớ người. Ung thư phổi nguyên phát ngày càng gia tăng trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạn
của ung thư phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định
lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể giúp xác định được
tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N), và tình trạng di căn tại chồ trong
khoang màng phổi (M).
1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo như một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía
trước là xương ức, xung quanh được bao bọc bởi xương sườn, đáy là cơ hoành.
Lồng ngực được liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dưới da và da, có các
mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bcn có phối phải và trái, giữa là
trung thát. Người ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trước, giữa, sau.


Hình 1.1 Minh họa câu trúc thành ngực /40J

Một sô đặc điêm giải phâu cân chú ý trong bệnh lý lông ngực và phâu

thuật lồng ngực:
Mặt trong xương sườn nhằn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnh sườn
có bó mạch thần kinh gian sườn nằm tro ne rãnh này. Các dộng
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiêp từ động mạch
chủ ngực nên khi bị tổn thương cháy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm. Thần
kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trone đau ngực do tổn thương di căn hoặc sau
phẫu thuật lồng ngực.
Thành bên cỏ khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong PTNSLN
gọi là tam giác nách. Là khoáng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lung
rộng ờ phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng này chi có các cơ gian sườn nên khi
đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực đề
vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dần lưu màng phổi, phải tôn trọng nguycn tắc đi

Màng phối là một bao thanh mạc bọc xung quanh phối, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phối. Màng phôi trung thẩt bao phủ
màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt trên co
hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy cứa KMP.
Khoang màng phối là một khoang ào có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyến và thay đối theo động tác thở, khi thở vào có áp
lực từ -lOmmHg đến -ómmHg, và khi thô ra có áp lực từ -4mmHg đến -2mmHg.
Áp lực âm được duv trì khi lồng ngực kín. Nhò áp lực âm tính của khoang màng
phoi mà lá tạng luôn được di động cọ sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được
căng phồng và nó ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.


Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực âm thì phổi co nhỏ lại ảnh hưởng đến
quá trình trao đối khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên hai
nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp
ánh hưởng đến bôn kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp lực âm
cũng có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phối làm cho lồng
ngực có áp lực thấp hơn nên máu về tim dễ [46], Tốn thương xâm lấn màng phổi
làm cho dịch tràn vào khoang màng phổi sẽ choán chồ làm tách 2 lá màng phổi và
đẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi,
làm cho nhu mô phối co rúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực
bị thương tổn, thì áp lực bên đó sẽ thay đối (thường dương tính hơn), gây ra chênh
áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến bộ máy
tuần hoàn.
Hiện tượng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bỉnh thường trong mỗi
khoang màng phối có từ 7 đến 14 ml dịch dc hai lá của màng phối trượt lên nhau dề
dàng, chất lỏng này được tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi hấp thu đi bời
lả tạng màng phối. Trong trường hợp u trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích
tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Ngoài khá năng tiết dịch màng phổi còn có
khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ được thực hiện khi không có

Một số bệnh nhân đến viện do khó thở, khó thở là triệu chửng muộn do tràn
dịch màng phổi, do viêm nhiễm phế quản, ứ đọng do u gây tắc phế quán [1], [5],
[13], [21], [24].
Các bệnh nhân UTP đến muộn chiếm 25- 30% chính vì các triệu chứng
không đặc hiệu rất dễ nhầm lần các bệnh lý phổi mạn tính khác, khi bệnh nhân có
tiền sử bệnh phổi cũ, hoặc thăm khám do các bác sỳ không chuycn khoa.
Một số triệu chứng ít gặp như ngón tay dùi trống, đau mỏi các khớp v.v...
1.2.2

Chẩn đoán cận lâm

sàng 1.2.2. ỉ Chẩn đoán

hình ảnh


Xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống TNM bằng lâm sàng rất khó
khăn, không thực hiện được. Các phương tiện chấn đoán hình ảnh có thế xác định
giai đoạn ung thư qua việc đánh giá khối u, đánh giá hạch trung thất, hạch rốn phối
như X quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), nội soi phế quản kèm sinh thiết, nội soi
trung thất, chọc sinh thiết xuyên thành ngực kết hợp với tế bào học giúp cho chẩn
đoán. Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có một số điểm hạn chế nhát định [4], [12],
[16], [52], [59],

a) X quang ngực
Chụp X quang ngực, chí định chụp thắng, nghiêng cho phcp xác định:
- Bóng mờ trong hai phế trường của phổi, kích thước không hằng định,
nhưng kích thước cho phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u theo (T).
- Vị trí của u cần chú ý nằm sau tim và gan (chụp phim nghiêng).
- So sánh các phim trước để đánh giá sự tiến triển của khối u.

từ 10- 20 mm, và 60% cho những hạch > 20 mm. Những hạch trung thất lành tính
lớn thường gặp trên những tình trạng nhiễm trùng sau tấc nghẽn. Tuy nhiên, qua
CLVT để xác định giai đoạn TNM cũng chưa chính xác, cần có thcm xct nghiệm
mô học đánh giá di căn của u đến hạch rốn phổi, hạch trung thất mới xác định được
giai đoạn ung thư và những thông tin này làm thay đồi hướng điều trị.
Hiện tại những máy chụp CLVT đa dãy đàu dò, kỳ thuật dựng hình cây phế
quản rất có giá trị trong chẩn đoán TNM của UTP, là một chẩn đoán hình ảnh đầu
tay của các trung tâm điều trị ung thư.

c) Nội soi trung thất
Nội soi trung thất thường được chọn lựa đc xác định nguycn nhân khi trên
CT scan ngực thấy khối u nằm ở trung tâm khó phân biệt với hạch trung thất.
Chi định
- Những hạch N2 thấy được trên phim CLVT, nhưng không chắc chắn là đà
bị di căn từ khối u phổi.
- Những trường hợp có hạch đối bên (N3). Hoặc khối u (T3).


- Khối u khú trú ở trung tâm, khó phân biệt với hạch, hoặc tổ chức khác của
trung thất.
- Bệnh nhân nằm ranh giới giữa mổ hoặc không.
Người ta nhận thấy ràng 20% trường hợp ác tính có TI thì đã cỏ N2.
Trong 50% trường hợp N0 trước mổ, sau mổ có 20% là N1,30% là N2.
Nhũng trường hợp có hạch trung thât đôi bên N3 (giai đoạn IIIB) nhìn
chung chống chỉ định phẫu thuật, vì vậy Nội soi trung thất quan trọng đế xác định
thật sự là hạch đối bên đã bị di căn.
Nội soi trung thất không chỉ là đế chẩn đoán mô học mà còn đế có những
thông tin nhằm xác định giai đoạn ung thư. Nếu nhiều nốt hạch ngang mức khối u,
hầu hết các phẫu thuật viên không muốn tiến tới mờ ngực.


căn xưong, cột sổng, não.
Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET) sử dụng đồng vị phóng xạ là một kỳ
thuật chẩn đoán mới để đánh giá giai đoạn của UTP và các bệnh ung thư khác,
ngoài vệc đánh giá được u nguyên phát, PETscan còn xác định chính xác các khối
di căn xa ở xương, cột sống và các tạng hiện nay PETscan được ứng dụng rộng rãi
ở các trung tâm điều trị ung thư.
Nội soi phế quản chủ yếu phát hiện, sinh thiết các khối u từ ngã ba phế quản
gốc cùng phối hợp nhiều biện pháp thăm dò khác, nội soi phế quán ống mềm cũng
hồ trợ đắc lực cho chẩn đoán ung thư phối. Những u ở trung tâm như phế quản gốc
qua nội soi có thể sinh thiết giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chần đoán và
phân loại ung thư phối.
Tuy nhicn với những u phổi ở ngoại vi hoặc bệnh nhân có chống chi định
của nội soi phế quản ống mềm thường gây nhiều khó khăn trong chẩn đoán ung thư
phổi. Với ứng dụng PTNSLN trong can thiệp chấn đoán và điều trị các bệnh lý


phối, màng phối nói chung và ung thư phổi nói riêng đã có những liến bộ rõ rệt
[191.
Những phương pháp chấn đoán hình ảnh này có những ưu điểm, nhược
điểm khác nhau, nhưng dù kết họp nhiều phương pháp cũng không đưa đến một
chấn đoán giai đoạn ung thư chính xác được[l 1], [12], [59].
1.2.2.2 Chẩn đoán ung thư phổi theo giải phầu bệnh.
Hệ thống chẩn đoán GPB bao gồm:
Xél nghiệm tê bào qua dịch nội soi phê quản, dịch màng phôi...
Xct nghiệm tố chức học của tổ chức sinh thiết nhờ chọc sinh thiết bằng kim
nhỏ, NS sinh thiết...
Xct nghiệm GPB bệnh phẩm trong mổ với các tiêu chí: thể bệnh, hạch di
căn, di căn xa, hóa mô miễn dịch tế bào.
UTP nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc phế quàn và phế nang
[5], [59], Ung thư phế quán phổi có thể gặp 2 loại:

thước bất kỳ mà tiến triển đến màng phối tạng, hoặc kết hợp xẹp phổi hoặc viêm
phổi tắc nghẽn kéo dài đến rốn phổi, tiến triển đến phế quán chính nhưng còn cách
carina trên 2cm.
T3: Khối u với mọi kích thước và lan đến thành ngực, cơ hoành, màng phổi
trung thất hoặc màng ngoài tim nhưng không tiến triển đến tim, mạch máu lớn, khí
quàn, thực quán hoặc cột sống hoặc lan vào phế quản chính dưới 2cm nhưng không
tiến vào carina, hoặc kết hợp xẹp phổi, viêm phối tắc nghẽn trên toàn bộ phối.
T4: Khối u với mọi kích thước đã xâm lấn đến trung thất, tim, mạch máu
lớn, khí quản, thực quản, xương cột sống hoặc carina, hoặc cỏ tế bào ác tính trong
dịch màng tim, màng phổi, hoặc có những nốt ung thư vệ tinh ớ phôi cùng bên, trên
thùy có u nguyên phát.
Giai đoạn theo N bao gồm: NO, N1, N2, N3.


NO: Không chứng minh được có di căn đến hạch vùng.
N1: Di căn đến hạch quanh phế quản, hoặc rốn phổi cùng bên hoặc cá hai.
N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bèn và hạch dưới carina.
N3: Di căn đến hạch trung thất đổi bên, hạch rốn phổi đổi bên,
Giai đoạn theo M bao gồm: MO, M1
MO: Không có di căn.
MI: hiện diện di căn.
Trong hệ thông TNM, nhũng thông tin vê khôi u, hạch lyniphô và di căn
được kết họp lại, và mỗi giai đoạn xác định bàng nhóm TNM cụ thể. Giai đoạn
được xác định bằng cách dùng số 0 và chữ số La-mã từ 1 đến IV. Có bảy nhóm giai
đoạn dược đưa ra giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Giai đoạn không
thích hợp cho những carcinôm không rõ ràng như TxNOMO. Sau đây là bảng phân
chia giai đoạn:
Báng 1:
Phân
chia• giai đoạn theo TNM [37]:


IỈA

TI

NI

MO

IIB

T2

NI

MO

T3

N0

MO

T3

NI

MO

T1,T2,T3

CỊUÔC

tê trong chương trình phòng

chống ung thư toàn cầu, UTP đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong
do ung thư ở nam giới, sau ung thư tuyến tiền liệt. Tỷ lệ mắc hàng năm tại Pháp là