ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị ngoại khoa u trung
thất có nhiều phương pháp khác nhau. Mỗi phương pháp có ưu điểm riêng.
Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực tỏ ra vượt trội hơn các phương pháp
khác.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Kết quả nghiên cứu: 70 trường hợp u trung thất được phẫu thuật nội
soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến
12/2005, 32 nam và 38 nữ, tuổi trung bình 42,73 ± 15,69 (14 – 76). 15
trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn đoán đạt được giải phẫu bệnh 100% các
trường hợp. Không có tai biến trong mổ, chỉ 1 trường hợp nhiễm trùng vết
mổ hậu phẫu. Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện sau mổ trung bình
là 2,07 ± 0,59 ngày và 4,2 ± 1,2 ngày. 55 trường hợp phẫu thuật nội soi điều
trị với kích thước trung bình 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm); dạng đặc 67,3%,
dạng nang 32,7%. Cắt trọn u 44 trường hợp (80%), 1 trường hợp thủng TM
vô danh phải mở ngực, 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu. Thời gian dẫn lưu
màng phổi và nằm viện sau mổ trung bình là 2,15 ± 0,55 ngày và 6 ± 2,79
ngày. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều
trị: tốt 81,5%, trung bình 17,1%, xấu 1,4%.
Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán cho kết quả giải
phẫu bệnh 100% trường hợp. Phẫu thuật nội soi điều trị cho tỷ lệ thành công
cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít. Rút ngắn thời gian nằm
viện, góp phần giảm chi phí điều trị, tính thẫm mỹ cao.
ABSTRACT
Objectives: comment on the early results of Video-Assisted
Thoracoscopic Surgery in diagnosis and treatment mediastinal tumors at Cho
Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital from 12/2003 to 12/2005.
Results: 70 patients with mediastinal tumor were managed with

ngực.
Điều trị ngoại khoa u trung thất cũng có nhiều đường vào để tiếp cận
và phẫu thuật cắt u. Các đường vào trung thất như: chẻ xương ức một phần
hay toàn bộ; mở ngang cổ; mở ngực trước bên, sau bên tùy vào kích thước
và vị trí u mà lựa chọn đường vào khác nhau hay phối hợp các đường trên.
Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi lồng ngực
điều trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và
ngoài nước. Việc chọn lựa để áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u
trung thất vẫn còn đang được bàn cãi rất nhiều. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi
được chấp nhận rộng rãi đối với u dạng nang, u trung thất lành tính, u tuyến
hung có kèm nhược cơ hay không.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu và mô tả cắt ngang, không đối chứng.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội
soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy
và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005. Dựa vào mục đích áp dụng
phẫu thuật nội soi trước mổ chia làm 2 nhóm:
-Nhóm 1: Mục đích chẩn đoán
-Nhóm 2: Mục đích điều trị
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn vào trong nghiên cứu những trường hợp cắt
tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ. Vì đây là bệnh lý riêng sẽ được đề
cập đến trong nghiên cứu khác.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ
- Kết quả tốt:
Thực hiện thành công phẫu thuật, không có tai biến hay biến chứng.
- Kết quả trung bình:

Nuốt nghẹn

3 4,2
Sụt cân 4 5,7
Khàn tiếng

3 4,2
Phù áo
khoác
4 5,7
Không tri
ệu
chứng
7 10
Vị trí u trung thất
Trung th
ất
trước trên
55

78,6%

Trung th
ất
giữa
4 5,7%
Trung th
ất
11


Trong 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật điều trị, 11 trường hợp
được nội soi phế quản. Các trường hợp này u có kích thước tương đối lớn 6
– 7cm đều cho thấy chưa có chèn ép của u vào khí phế quản.
Phẫu thuật
Tất cả 15 trường hợp phẫu thuật nội soi nhằm mục đích chẩn đoán đều
thưc hiện thành công phẫu thuật nội soi lấy được mảnh mô qua lỗ trocar và
có được kết quả giải phẫu bệnh là 100% trường hợp trong đó: 2 trường hợp ung
thư tuyến hung, 3 trường hợp Lymphoma, 3 trường hợp u thần kinh ác tính, 7
trường hợp còn lại là carcinoma nguyên phát.
Nhóm phẫu thuật điều trị: 44 trường hợp cắt trọn u, chiếm 80%; 11
trường hợp để lại 1 phần u, chiếm 20%.
Tai biến và biến chứng
Nhóm phẫu thuật chẩn đoán: không trường hợp nào xảy ra tai biến.
Nhóm phẫu thuật điều trị: không tai biến 94,5%, 2 trường hợp 3,6%
chảy máu thành ngực xử trí dược bằng nội soi, một trường hợp 1,8% thủng
tĩnh mạch vô danh phải mở ngực cầm máu.
Thời gian phẫu thuật
Chẩn đoán: 58,33 ± 11,9 phút, ngắn nhất 40 phút, dài nhất 80 phút.
Điều trị:120 ± 28,52 phút, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 200 phút.
Thời gian dẫn lưu màng phổi
Chẩn đoán: 2,07 ± 0,59 ngày, dài nhất 4 ngày, ngắn nhất 1 ngày.
Điều trị: 2,15 ± 0,55 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 5 ngày.
Biến chứng hậu phẫu
Biến
chứng
Ch
ẩn
đoán
Đi
ều

22

31,4%

Nang tuy
ến
hung
6 8,6%
Ung thư
2 4,3%
tuyến hung + 1
Lymphoma

3 4,3%
U quái lành
tính
6 8,6
Nang ph
ế
quản
6 8,6
Nang màng
tim
2 2,8
U m
ạch
máu xơ hóa
1 1,4%
U h
ạch

ả
hai
nhóm
Tốt 14
(93,3%)
43
(78,2%)
59
(81,5%)
Trung
bình
1
(6,7%)
11
(20%)
12
(17,1%)
Xấu 0
(0%)
1
(1,8%)
1
(1,4%)
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán
Việc chọn lựa phương pháp tiếp cận còn rất nhiều bàn cãi. Tác giả
Ben – Yehuda thực hiện chọc hút sinh thiết dưới hướng dẫn hình ảnh học và
kết hợp với hoá mô miễn dịch cho thấy xác định tế bào học 80% các trường
hợp
(2)

Tất cả 15 trường hợp của chúng tôi đều thưc hiện thành công phẫu
thuật nội soi, lấy mảnh mô qua lỗ trocar và đạt được giải phẫu bệnh 100%.
Tế bào học 15 trường hợp này đều là ác tính: 2 trường hợp ung thư tuyến
hung, 3 trường hợp lymphoma, 3 trường hợp u thần kinh ác tính, 7 trường
hợp còn lại là carcinoma nguyên phát.
Nhìn chung, mỗi phương pháp đều có ưu điểm riêng tuỳ vào vị trí,
tính chất u và tương quan với cấu trúc xung quanh, mà chúng ta chọn lựa
khác nhau. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực có vai trò vượt trội hơn
hẳn các phương pháp khác. Đó là tiếp cận được tất cả các vùng trung thất,
đặc biệt vùng trung thất sau không thể tiếp cận được qua nội soi trung thất;
hay u trung thất trước chưa lan đến thành thành ngực, khó tiếp cận qua mở
trung thất trước. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn giúp đánh giá được mức
độ xâm lấn, định giai đoạn và khả năng phẫu thuật triệt căn qua mổ hở kinh
điển. Hơn nữa, với phẫu thuật nội soi mảnh mô lấy ra đủ lớn để chẩn đoán
phân biệt được u tuyến hung, ung thư tuyến hung, lymphoma và định tuýp
lymphoma mà không cần hoá mô miễn dịch kết hợp. Ưu điểm quan trọng
hơn cả của phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp ít xâm lấn, ít đau
sau mổ và tính thẩm mỹ cao.
Phẫu thuật nội soi trong điều trị
Khả năng cắt trọn u qua nội soi
Trong 55 trường hợp của chúng tôi, cắt trọn được u trong 44 trường hợp
(80%), để lại một phần dính các cấu trúc quan trọng 11 trường hợp (20%).
Theo các tác giả khác:
+Tác giả Todd L. Demmy phẫu thuật nội soi điều trị 36 trường hợp: cắt
trọn u 31 trường hợp (86,1%), để 1 phần u dạng nang 5 trường hợp (13,9%)
(5)
.
+Tác giả Akihiko Kitami, nghiên cứu 28 trường hợp phẫu thuật nội
soi điều trị: cắt trọn u 24 trường hợp (85,7%), để lại 1 phần u 4 trường hợp
(14,3%)

phút
(14)
.
-Tác giả Venissac thực hiện 15 trường hợp phẫu thuật điều trị với thời
gian phẫu thuật trung bình 99 phút (60 – 180 phút)
(16)
.
-Tác giả Akihiko Hitami thực hiện 27 trường hợp phẫu thuật điều trị
thời gian phẫu thuật trung bình 145phút
(1)
.
-Tác giả Luis Marcelo Inaco Cirino, thực hiện 40 trường hợp phẫu
thuật nội soi điều trị với thời gian phẫu thuật trung bình 167,4 phút
(3)
.
So với các tác giả khác, thời gian phẫu thuật điều trị dao động nhiều
tuỳ theo tác giả. Thời gian phẫu thuật điều trị của chúng tôi nhìn chung
tương đương với các tác giả trên. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật chẩn đoán
của chúng tôi có dài hơn, có thể do các nguyên nhân sau:
-Chúng tôi bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi cho vùng trung thất,
trong những trường hợp đầu thao tác chưa thật thành thạo, nhưng những
trường hợp sau đó chúng tôi quen dần và rút ngắn thời gian phẫu thuật.
-Tất cả bệnh nhân đều được gây mê với nội khí quản hai nòng, nhưng
trong một số trường hợp u đẩy lệch khí phế quản gây khó khăn trong đặt nội
khí quản vào đúng vị trí mong muốn. Điều này làm cho phổi không xẹp tốt
trong lúc phẫu thuật nên thao tác khó khăn và mất nhiều thời gian hơn.
-Phổi dính vào thành ngực hay dính khối u, chúng tôi phải gở dính
phổi trước khi tiếp cận sinh thiết. Điều này cũng làm thời gian phẫu thuật
kéo dài trong một số trường hợp.
Tai biến, biến chứng trong và sau mổ

(5)
:
6 ca chuyển mổ hở: 1 chảy máu TMC trên, 2 chảy máu động mạch liên
sườn, 3 kích thước u lớn.
Biến chứng sau mổ: 1 xì khí hơn 4 ngày; 1 tràn khí và 1 tràn dịch
màng phổi ổn định với điều trị chọc hút; 1 nhiễm trùng vết mổ; 1 Horner tự
khỏi sau 3 tháng theo dõi.
So với các tác giả trên, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ
hở của chúng tôi ít hơn. Điều này có thể do chúng tôi bước đầu áp dụng
phẫu thuật nội soi, chúng tôi lựa chọn những trường hợp: được cho là không
khó với mổ hở kinh điển vào nhóm phẫu thuật điều trị và không kèm bệnh lý
có thể ảnh hưởng đến gây mê và hậu phẫu như: suy tim, cao huyết áp, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường cho nhóm phẫu thuật chẩn đoán
cũng như nhóm phẫu thuật điều trị.
Thời gian dẫn lưu màng phổi và thời gian nằm viện sau mổ
* Phẫu thuật chẩn đoán:
Nghiên cứu của chúng tôi
-Thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình 2,07 ± 0,59 ngày (1 – 4
ngày).
-Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,2 ± 1,2 ngày (3 – 8 ngày).
Các tác giả khác
-Pier Paolo Brega Massone, thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện
sau mổ trung bình của 63 trường hợp phẫu thuật chẩn đoán là 2,25 ± 2,9 ngày
(1 – 4 ngày) và 3,58 ± 1,77 ngày (2 – 5 ngày)
(10)
.
-Luis Marcelo Inaco Cirino, thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện sau
mổ trung bình của 33 trường hợp phẫu thuật chẩn đoán là 3,7 và 6,3 ngày
(3)
.

Tốt
Trung
Bình
Xấu
NSLN
Chẩn
đoán:
T.M.B.
Luân

93,3%6,7%

0%
L.M.I.
Cirino
84,9%

12,1%

3%
L.
Solaini
94,3%

3,8% 1,9%
Điều
trị:

trung thất, nên chúng tôi chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi cho những trường
hợp được cho là không khó đối với mổ hở kinh điển. Bên cạnh đó, chúng tôi
cũng đã thực hiện được phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị một số bệnh lý:
tắc mạch mạn tính chi trên, tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết và cắt nốt đơn độc
phổi ngoại vi, khâu chỗ xì khí hay cắt kén khí trong tràn khí màng phổi tự
phát, lấy máu đông trong xoang màng phổi Có lẽ điều này đã góp phần hạ
thấp tỷ lệ tai biến, biến chứng nặng và chuyển mổ hở của chúng tôi so với các
tác giả khác.
Kết quả Giải phẫu bệnh
Trong 70 trường hợp u trung thất được phẫu thuật nội soi của chúng
tôi:
-15 trường hợp phẫu thuật chẩn đoán kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
đều là ác tính và tất cả đều được hoá – xạ trị kết hợp sau mổ.
-55 trường hợp phẫu thuật điều trị, chỉ 1 trường hợp giải phẫu bệnh sau
mổ là ung thư tuyến hung (được xạ trị kết hợp sau mổ). Trường hợp này u có vỏ
bao và bờ rõ, chưa đẩy lệch hay xâm lấn cấu trúc xung quanh trên ĐTCL ngực
trước mổ cũng như đánh giá trong mổ. Tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi
cũng như các tác giả khác phẫu thuật nội soi chỉ nên giới hạn áp dụng cho tổn
thương lành tính
(4,7,8,9)
. Khi chưa có bằng chứng ác tính trước mổ và nghi ngờ ác
tính qua nội soi, chúng ta nên sinh thiết lạnh. Nếu kết quả sinh thiết lạnh là ác
tính, cần phải chuyển
mổ hở.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 12/ 2003 đến tháng 12/2005, chúng tôi đã hồi
cứu 70 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị
các khối u trung thất.
Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
-Phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh 100%