1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Chấn
thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực
kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn
thương ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và
điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài.
Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48],
[89]. Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết
thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24].
Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu
thường gặp từ bó mạch liên sườn, đầu xương sườn gẫy hoặc các vị trớ ớt gặp hơn
từ cơ hoành, màng tim. Tràn khí thường xuất hiện do tổn thương nhu mô phổi.
Với những trường hợp này, điều trị theo kinh điển là dẫn lưu màng phổi đơn thuần
và theo dõi. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn bằng dẫn lưu màng phổi có nhiều biến
chứng cấp và mạn tính được thông báo chiếm tỉ lệ từ 4-36% như: máu đông màng
phổi, tràn máu tràn khí màng phổi tái diễn, mủ màng phổi và dầy dính màng phổi.
Mục đích của dẫn lưu màng phổi là dẫn lưu khí, máu và duy trì áp lực ổn định
trong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gian
điều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách gián
tiếp. Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổn
thương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương
được xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán
và điều trị chấn thương ngực.
Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ...giỳp chẩn đoán các tổn thương trong
chấn thương ngực rõ ràng hơn. Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩn
đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất là
trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành. Không chẩn đoán được cụ thể các giai


chấn thương ngực.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ
RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực
Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che
phủ bởi các cơ, tổ chức mỡ dưới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi
phối. Lồng ngực chứa đựng các tạng quan trọng trong cơ thể: phổi và các cơ
quan trong trung thất [7], [34], [18], .
Thành bên cú các xương sườn (XS), cơ, màng gian sườn và bó mạch
thần kinh gian sườn [14], [17], [18], [34], [36]. Một số đặc điểm giải phẫu cần
chú ý trong bệnh lý chấn thương ngực và phẫu thuật lồng ngực là:
- Mặt trong xương sườn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là
rãnh sườn cú bú mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh này. Các động
mạch liên sườn (ĐMLS) từ liên sườn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động
mạch chủ ngực nên khi bị tổn thương chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự
cầm. Thần kinh liên sườn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thương
hoặc sau phẫu thuật (PT) lồng ngực.
- Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho thao tác trong phẫu thuật
nội soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ
ngực lớn ở phía trước, cơ lưng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dưới. Vùng
này chỉ có các cơ gian sườn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thương thành ngực
nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP như đặt trocar, chọc hút, dẫn
lưu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xương


6

tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất
thường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu
tuần hoàn thấp. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động
mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần
hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13],
[24], [37], [36].
1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [35], [24], [9], [27],[71].

Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13]


7

Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực
âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10mmHg đến - 6 mmHg, và khi thở ra từ - 4 mmHg đến -2
mmHg. Áp lực âm được duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp.
Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hưởng tới
quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính như nhau, nên

quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng
lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu
số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản
trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung
thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn


9

thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12,
14, 21].

Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13]


10

Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13]


11

1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ
TRONG CTN
1.2.1. Thương tổn thành ngực
1.2.1.1. Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xương. Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùy
theo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệ
gẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườn

vậy, thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên
trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
1.2.1.2. Thủng thành ngực
Là thương tổn chỉ gặp trong vết thương ngực hở (VTNH), dị vật xuyên
thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. Qua lỗ
thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thương sẽ đi vào khoang màng phổi ở
thì hít vào - đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt rối loạn như: TM - TK MP,
mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu - khớ, tràn khí dưới da trên lâm sàng
[3], [24], [12], [19], [37].
1.2.1.3. Tổn thương mạch máu
Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong. Bó mạch liên sườn thường bị
tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [12],[38],[19].


13

1.2.2. Thương tổn khoang màng phổi
1.2.2.1. Tràn khí màng phổi
Trong chấn thương ngực kín (CTNK), nguồn không khí đến từ các chỗ
rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gẫy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô
phổi - phế quản bị dập - rách do chấn thương. Nếu có rỏch lỏ thành màng
phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da.
Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào
khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây tràn khí
màng phổi (TKMP) dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn
đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn
không khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thương ngực và từ
nhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [24], [26]. Không khí tràn vào khoang

Là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và khí
cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên - với
nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao,
làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so
với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân
được chụp phim ở tư thế nằm. Do vậy việc nắm chắc cơ chế tổn thương giải
phẫu bệnh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác cho các
thể bệnh của CTN [12], [24], [18], [2].
1.2.2.4.Máu đông màng phổi
Là tình trạng máu đông lại, đúng bỏnh trong khoang màng phổi, có thể
từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở
vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậm
chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực. Đối với tràn máu màng phổi đông, không
thể điều trị khỏi bằng DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi
bằng mở ngực (mổ mở hoặc nội soi). Nếu điều trị không tốt, máu màng phổi
đông sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi


15

đó việc điều trị PT sẽ rất khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ
thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và
gỡ dính [12], [14], [2], [24], [26], [49], [23].
1.2.3. Thương tổn các tạng
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật
hoặc đầu các xương sườn gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ
vào khoang màng phổi [12], [38], [24], [36], [65], [70], [53], [2].
- Vỡ, rỏch khớ -phế quản: hiếm gặp, thường do cơ chế giằng - xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra

bụng hoặc gây thoát vị hoành [25], [12], [19], [69], [45].
- Tổn thương thực quản: tổn thương thực quản dễ đưa đến viêm trung
thất cấp, nặng hoặc gây tràn mủ màng phổi nặng [14],[12],[24].
- Tràn khí, tràn máu trung thất Tràn khí trung thất thường gặp trong chấn
thương ngực kín do vỡ khí phế quản. Tràn máu trung thất do tổn thương các
mạch máu lớn gây chèn ép trung thất cấp [18].
1.2.4. Sinh lý bệnh của các thể chấn thương ngực
Trong CTN, có rất nhiều rối loạn sinh lý bệnh xảy ra với cấp độ khác
nhau tùy thuộc vào loại và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh, chủ yếu là các
rối loạn thông khí, rối loạn tuần hoàn, rối loạn sinh lý hô hấp, rối loạn do đau,
rối loạn do sốc trong đa chấn thương. Do vậy, có những trường hợp biểu hiện
lâm sàng rất nhẹ, nhưng cũng có khi rất nặng. Các rối loạn sinh lý trong chấn
thương ngực bao gồm 3 yếu tố: giảm oxy máu là yếu tố xảy ra đầu tiên, tăng
CO2 máu và toan hoỏ mỏu là các yếu tố tiếp theo sau: Giảm oxy máu do do
tắc nghẽn hô hấp, do áp lực trong lồng ngực thay đổi, do tỷ lệ thông khí- tưới


17

máu không cân xứng và do giảm thể tích máu. Tăng CO 2 máu do hỗ trợ thở
không thích hợp, do xẹp phổi do hôn mê, do chấn thương sọ não phối hợp
hoặc nhiễm độc ngoại sinh. Toan hoỏ mỏu mà nguyên nhân là giảm tưới máu
do mất máu [12], [24], [38], [2].
- Rối loạn thông khí phổi: đây là hậu quả của nhiều thương tổn trong ngực,
ví dụ như TM-TK MP nhiều, dập phổi, xẹp phổi, gãy nhiều xương sườn.
- Rối loạn sinh lý sự thở: đặc biệt rõ trong trường hợp VTNH còn đang
hở, chủ yếu do 2 cơ chế là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư.
- Xuất tiết và ứ đọng trong chấn thương ngực: các yếu tố gây xuất tiết và
ứ đọng trong khí phế quản như: chảy máu trong các tiểu phế quản, tăng tiết và
co thắt phế quản và phù phổi. Phản ứng đầu tiên của phổi trong chấn thương

sau tai nạn (thể nặng) hoặc vài giờ - vài ngày sau.
- Ho ra máu sớm: hiếm gặp, có thể xuất hiện trong vòng vài giờ đầu sau
khi bị thương, rất có giá trị để hướng tới chẩn đoán chấn thương khí quản, phế
quản lớn, hoặc đụng dập phổi nhiều.
* Toàn thân
- Nếu thương tổn ở mức độ nhẹ hoặc không cấp tính thì tình trạng toàn
thân ít thay đổi.
- Nếu thương tổn ở mức độ vừa hoặc nặng, sẽ cú cỏc biểu hiện của tình
trạng hoặc suy hô hấp, hoặc mất máu, hoặc cả 2 loại.
+ Biểu hiện của suy hô hấp: mạch nhanh, da - niêm mạc tím.
+ Biểu hiện của mất máu : mạch nhanh, da xanh - niêm mạc nhợt, có
thể tụt huyết áp. Thể mất máu nặng có thể có sốc (lơ mơ, huyết áp
tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh).
- Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi của hội chứng chèn ép tim cấp trong chấn
thương thủng, vỡ tim.


19

- Hình ảnh mặt nạ bầm máu trong hội chứng ngạt thở do chấn thương.

* Thực thể
- Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn phồng lên khi có TKMP
nhiều, hoặc xẹp xuống khi cú góy nhiều xương sườn. Biên độ hô hấp giảm ở
bên thương tổn.
- Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở cổ - ngực: rõ khi có suy hô
hấp nặng. Nhịp thở nhanh nông, thường trên 25 lần /phút khi suy hô hấp rõ.
- Tràn khí dưới da: thường ở quanh vùng bị thương, có thể lan ra cả cổ bụng khi bị TKMP rất nhiều.
- Nghe thấy rì rào phế nang mất ở bên phổi thương tổn, có thể gặp trong
tràn máu màng phổi. Nghe rì rào phế nang giảm trong tràn khí màng phổi.

rốn phổi.
Phân loại theo hướng dẫn của BTS năm 2003 [104] thống nhất chia tràn
khí màng phổi thành loại nhẹ và nặng dựa vào khoảng cách từ màng phổi
thành đến màng phổi tạng :
• Nhẹ: khoảng cách từ màng phổi thành đến màng phổi tạng 2cm
+ TMMP:phế trường mờ vựng đỏy phổi tạo hình đường cong Damoiseau,
trung thất bị đẩy sang bên đối diện. Nếu tràn máu rất nhiều có thể thấy mờ toàn
bộ phế trường phổi. Mức độ tràn dịch cũng được chia thành 3 loại :
• Nhẹ : hình mờ chiếm phần nhỏ vùng dưới ngoài lồng ngực, chỉ làm mờ
góc sườn hoành.
• Trung bình : hình mờ chiếm phần dưới ngoài lồng ngực, nhưng ranh
giới phía trên chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.
• Nặng : hình mờ chiếm phần lớn phía dưới ngoài lồng ngực, ranh giới
phía trên vượt quá góc dưới xương bả vai, trung thất thường bị đẩy lệch sang
phía đối diện


21

+ TM-TKMP: vựng sỏng của tràn khí ở phía trên phân cách với vùng mờ
của tràn máu ở phía dưới bằng 1 đường thẳng ngang (mức nước - hơi), nhu
mô phổi bị ép về rốn phổi.
+ Hình xẹp phổi : có hình đám mờ thuần nhất, ranh giới khá rõ ràng hình
tam giác nằm ở vùng nhu mô phổi, một đỉnh của tam giác nằm ở rốn phổi,
cạnh đối diện của đỉnh này nằm ở màng phổi. Gặp ở những trường hợp phế
quản tương ứng với vùng nhu mô phổi đó bị tắc bởi máu và các chất xuất tiết.
+ Chèn đẩy trung thất : trung thất bị đẩy lệch sang bên lành gặp trong
tràn khí màng phổi van hoặc TM-TKMP số lượng lớn.
+ Các tổn thương khỏc: cỏc đỏm mờ rải rác của đụng dập phổi, tràn khí

1.3.2.2. Dẫn lưu khoang màng phổi
Chỉ định: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi mức độ trung bình hoặc
nặng hoặc các trường hợp chọc hút khoang màng phổi không thành công.
Dẫn lưu máu thường đặt ở khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa, ống phải to
cỡ 32-36 Fr để có thể thoát được máu cục và máu đang loóng hoỏ. Dẫn lưu khí
thường đặt ở khoang liên sườn 2 đường giữa xương đòn. Nối ống dẫn lưu với hệ
thống bỡnh hỳt kớn, hỳt liên tục với áp lực điều khiển để giúp phổi nở hoàn toàn.
Tai biến, biến chứng [91],[38]:
- Tổn thương nhu mô phổi, phế quản, thực quản, dây thần kinh hoành,
các mạch máu thành ngực và trong trung thất, tim, cơ hoành, gan, lách.
- Tràn khí dưới da.
- Sốc màng phổi, phù phổi do phổi dãn nở quá nhanh.
- Nhiễm trùng tại chân ống dẫn lưu, viêm mủ màng phổi.
- Đặt dẫn lưu không nằm trong khoang màng phổi hoặc không ở vị trí
thích hợp để dẫn lưu dịch, khí.
1.3.2.3. Phẫu thuật mở ngực


23

Nhìn chung, các tài liệu và nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước
[3], [4], [24], [53], [49], [70], [64], [38] đều thống nhất chung về chỉ định mở
ngực trong điều kiện cấp cứu hoặc có chuẩn bị đối với các thể CTN như sau:
* Các chỉ định mở ngực cấp cứu
- Chèn ép tim cấp.
- Ngừng tim ngay khi đang ở trung tâm điều trị (mở ngực hồi sinh).
- Tràn máu KMP mức độ nặng: máu ra ngay qua dẫn lưu 1500ml hoặc
liên tục qua dẫn lưu với số lượng trên 250ml trên giờ.
- Tổn thương các mạch máu lớn trong lồng ngực.
- Mất một phần thành ngực.

Với các tổn thương trong trung thất, khí phế quản gốc có thể sử dụng
đường mở dọc giữa xương ức. Các tổn thương phức tạp cả phổi, phế quản,
tim và mạch máu lớn có thể mở ngực kiểu “vỏ sũ”- mở ngực đường trước bên
cả hai bên theo các khe liên sườn tương ứng rồi nối hai đầu trước đường rạch
ngang qua xương ức [53].
* Nguyên tắc xử trí các thương tổn thường gặp [24]
- Chảy máu từ động mạch liên sườn: đốt điện cầm máu tại chỗ kết hợp khâu
thắt động mạch bằng cách khõu vũng qua xương sườn ở 2 phía của chỗ bị thương.
- Chảy máu từ động mạch vú trong: cặp và thắt hoặc khâu cầm máu.
- Máu màng phổi đông: lấy máu cục và có thể phải bóc màng phổi.
- Khâu vết thương phổi.


25

- Dập rỏch - nỏt 1 vùng nhu mô phổi: nên cắt phổi không điển hình theo
tổn thương, nếu tổn thương quá rộng thì cắt thùy phổi.
- Chảy máu từ mạch máu lớn của phổi: khâu phục hồi hoặc khâu thắt cầm máu.
- Rỏch khớ-phế quản lớn: khâu phục hồi bằng chỉ tiêu hoặc cắt phần phổi
tương ứng.
- Xẹp phổi: kết hợp với hút đờm qua ống nội khí quản và búp búng
phồng phổi.
1.4. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTN BẰNG PTNSLN
1.4.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực bằng PTNSLN
Cùng với sự phát triển chung của lĩnh vực nội soi và phẫu thuật nội soi.
PTNSLN cũng có những tiến bộ vượt bậc, góp phần đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và điều trị các tổn thương của bệnh lý lồng ngực [22], [23], [26],
[25], [31], [40], [32].
Năm 1910, Hans Christian Jacobaeus - Giáo sư nội khoa nắm được
những nguyên lý và kỹ thuật quan sát bên trong cơ thể của Kelling, đã giới