1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong
khoang màng phổi [19]. Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màng
phổi tự phát nói chung và tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nói
riêng là hay tái phát. Tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát khoảng từ 16% đến 52%. Do vậy đối với tràn khí màng
phổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khí
làm cho phổi nở và chống tái phát.
Từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi đã
được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh viện
Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Việt Tiệp. Tại
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để điều
trị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màng
phổi đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chống
tái phát. Đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi
tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được công bố nhưng
những công trình nghiên cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật nội soi chưa có nhiều. Trong
phẫu thuật, lựa chọn phương pháp làm dính màng phổi cũng như kết
quả theo dõi tái phát sau phẫu thuật cũng chưa được chú ý nhiều.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tế nói trên, chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu nhằm mục tiêu:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch.



3
điểm đo mức độ đau, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát
1.2.3 Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng
phổi
1.2.3.1 Hình ảnh trên phim Xquang ngực thẳng
BTS năm 2010 đã phân chia TKMP thành hai loại:
+ TKMP lượng ít: khi khoảng cách đo được trên phim X-quang từ
màng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực nhỏ hơn 2cm
+ TKMP lượng nhiều: khi khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ
trong của thành ngực trên 2cm.
1.2.3.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
Phim cắt lớp vi tính lồng ngực đặc biệt hiệu quả trong việc
phát hiện các bóng khí.
1.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát
1.4.2. Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát trên thế giới
1.4.2.2 Xác định và xử lý tổn thương
Sử dụng máy cắt khâu bóng khí tự động (stapler nội soi) để cắt
bóng khí nhờ các ưu điểm: dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ bệnh nhân rò khí sau phẫu thuật thấp hơn.
1.4.2.3 Các phương pháp làm dính màng phổi sử dụng trong phẫu
thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Bóc lá thành màng phổi: Gaensler (1956) đã đưa ra kỹ thuật bóc lá
thành vùng đỉnh.



2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát được điều trị bằng các phương
pháp khác: phẫu thuật mở ngực; mở ngực nhỏ có nội soi hỗ trợ;


5
phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ nhưng không gây dính
màng phổi hoặc gây dính bằng hóa chất.
-

Không đồng ý phẫu thuật hay có chống chỉ định phẫu thuật

-

Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, có phân tích và theo dõi dọc gồm hồi cứu và
tiến cứu, cỡ mẫu thuận tiện
2.3 Quy trình nghiên cứu
Những bệnh nhân trong diện nghiên cứu được khám và làm
bệnh án theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).
2.3.1 Nhóm hồi cứu
Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực
điều trị TKMPTP nguyên phát gây dính màng phổi từ 01/2007 đến
09/2010.
Ghi nhận các thông tin trong hồ sơ bệnh án lưu các thông tin:
lâm sàng; phẫu thuật; theo dõi và chăm sóc hậu phẫu; hình ảnh

nguyên phát

Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Kết quả phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, số lượng troca, vị trí
bóng khí, số lượng và kích thước bóng khí, phương pháp xử lý bóng
khí và lá thành, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biến
chứng trong mổ, hình ảnh Xquang sau mổ, thời gian rò khí sau mổ,
thời gian dẫn lưu sau mổ, lượng dịch dẫn lưu sau mổ, biến chứng sau
mổ, mức độ đau khi xuất viện.
Theo dõi sau phẫu thuật (đối với nhóm làm xước lá thành): thời
gian theo dõi trung bình, chức năng hô hấp, tái phát.
2.6 Thu thập và xử lí số liệu
Các bệnh án nghiên cứu được chuẩn hóa và mã hóa các biến
số thu thập được và được xử lí bằng phần mềm Epi Info 7.


7
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn
khsi màng phổi tự phát nguyên phát
3.1.1 Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 28,2 ±10.2 tuổi (từ 16 đến 55). Nhóm tuổi từ 20
tuổi - 39 tuổi gồm 77 bệnh nhân (65,2%). Tỷ lệ nam/nữ là 6.4/1. Có
77,1% có chỉ số BMI
Tràn khí >3 lần

5

5,2

2,9

1

8

Nhận xét :
Tràn khí màng phổi càng nhiều lần, thời gian giữa hai lần
tràn khí càng ngắn.
3.1.2.3 Lý do nhập viện
Khởi phát đau ngực có tỷ lệ 95,8%, đau ngực với khó thở là 60,6%
3.1.2.6 Triệu chứng thực thể
Có 76,3 % bệnh nhân có tam chứng Galliard, 10,2 % không có triệu
chứng lâm sàng.
3.1.3 Hình ảnh chụp Xquang ngực
3.1.3.1 Bên tràn khí màng phổi
Tỷ lệ tràn khí màng phổi bên phải chiếm 56,8 %, bên trái là 43,2 %.


8
3.1.3.2 Mức độ tràn khí màng phổi
Có đến 72,9 % bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng nhiều. Chỉ có
24,6 % bệnh nhân có tràn khí màng phổi khu trú.
3.1.4 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực


85,7

56

67,5

Tổng

35

100

83

100

p


118

100

Nhóm 1 : Không thấy tổn thương

Nhận xét :
Có 61% bệnh nhân nhóm 3 và 37,3% bệnh nhân nhóm 4.
Vị trí bóng khí :
Bóng khí ở thùy trên gặp ở 56,8% phổi phải và 43,2 % bên
phổi trái.
Kích thước bóng khí :
Có 62,1% bóng khí nhỏ (>2cm) và 37,9% bóng khí lớn
(≤2cm).
Bảng 3.19: Giá trị phát hiện bóng khí trên phim chụp cắt lớp vi
tính
Bóng khí phát hiện qua cắt
lớp vi tính
Có bóng khí
Không có bóng khí
Tổng

Bóng khí phát hiện
Tổng

qua nội soi
≤ 2cm
> 2cm
n
%

Nhận xét :
Đối với bóng khí có kích thước ≤ 2cm, tỷ lệ phát hiện là 54,7
%, bóng khí có kích thước > 2 cm tỷ lệ phát hiện là 87,2 %.
3.2.2.3 Xử lý tổn thương
Các phương pháp xử lý tổn thương :
Cắt bóng khí bằng máy cắt khâu nội soi chiếm 61,2 %, có 10


10
bệnh nhân (8,6%) cắt bóng khí bằng phương pháp kẹp cắt và khâu
tay.
Các phương pháp xử lý lá thành làm dính màng phổi:
Có 39 bệnh nhân sử dụng phương pháp bóc lá thành màng
phổi đỉnh và 79 bệnh nhân sử dụng phương pháp làm xước lá thành
màng phổi.
3.2.2.4 Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.23: Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý
màng phổi
Thời gian phẫu thuật (phút)
Phương pháp xử lý
n
Ngắn nhất Dài nhất X ± SD P
màng phổi
Bóc lá thành
39
45
190
78,1 ± 31

30
190 60,4 ± 24,3
25
115 58,9 ± 22,9 >0,05
45
160 78,5 ± 35,5
trung bình của phương pháp xử lý

bóng khí bằng cắt và khâu tay là dài nhất. (p>0,05).
3.2.2.5 Lượng máu mất
Bảng 3.26: Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật
Phương pháp phẫu
Lượng máu mất (ml)
n Ít nhất Nhiều nhất X ± SD
thuật

p


11
Bóc lá thành màng phổi

38

Xước lá thành màng phổi 37
Cả hai nhóm
75

30
20

thành
39
326,7
±
149.0
100
900
Ngày


2
3
5

1,7
100
4,2

98,3
0
95,8

p

13
Phương pháp xử lý

Tổng

Bóc

Làm xước

lá thành

lá thành

n

%

n

%

Không có biến chứng

35

89,7

74

93,7


39

100

79

100

118

100

Biến chứng sau mổ

n

%

109 92,4%

Nhận xét :
Trong nhóm bóc lá thành màng phổi, tỷ lệ bệnh nhân rò khí
màng phổi kéo dài là 2,6% so với 5% của nhóm bệnh nhân làm xước
lá thành màng phổi. Có 7,7% của nhóm bóc lá thành có biến chứng
tụ máu màng phổi. Tỷ lệ này ở nhóm làm xước lá thành màng phổi
chỉ là 1,3%.
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương
pháp làm xử lý lá thành.
Phương pháp xử lý

75

Tổng

5

100

4

100

p



5,1

Tổng

94

100

24

100

p


tràn khí màng phổi trong đó có 9 bệnh nhân (7,6%) có tiền sử tràn
khí màng phổi bên đối diện. Trong số bệnh nhân tràn khí màng phổi
tái phát, tỷ lệ tràn khí màng phổi trên 3 lần là 24,1%.
4.1.2.2 Tiền sử hút thuốc lá
Một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến TKMPTP
chính là hút thuốc lá. Nghiên cứu của chúng tôi có 36,6% bệnh nhân
nam giới có tiền sử hút thuốc lá, 59,5% bệnh nhân nam giới hút


16
thuốc có tiền sử tái phát. Trong nghiên cứu của Lang-Lazdunski
(2003) cũng có tỷ lệ 43% bệnh nhân hút thuốc lá.
4.1.2.3 Vị trí tràn khí màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn khí màng phổi bên phải
chiếm 56,8% (67 bệnh nhân), tràn khí màng phổi trái chiếm 43,2%
(51 bệnh nhân). Chúng tôi không gặp trường hợp nào tràn khí màng
phổi hai bên cùng lúc. Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiên
cứu của các tác giả khác.
4.1.2.4 Biểu hiện khởi phát
Tràn khí màng phổi thường khởi phát với biểu hiện đau ngực
và khó thở, một số bệnh nhân có biểu hiện ho. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 95,8% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là đau ngực,
72,9% bệnh nhân có biểu hiện khó thở.
4.1.2.5 Triệu chứng thực thể
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 76,3% bệnh nhân có đủ 3
triệu chứng, có 10,2% bệnh nhân không có triệu chứng. Hoàng Tăng
Bình (2004) cũng có tỷ lệ bệnh nhân có tam chứng Galliard trên
90%.
4.1.2.6 Các chỉ số sinh tồn
Có 8% bệnh nhân có mạch nhanh trên 100 lần/phút. Có 43,7%

nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Bệnh nhân TKMPTP nguyên phát tái phát trong nghiên cứu có
tỷ lệ 70,3% và TKMPTP nguyên phát có rò khí kéo dài có tỷ lệ là
29,7%. Nghiên cứu của Ayed AK (2006) cũng có tỷ lệ tương tự là
64% bệnh nhân TKMP tái phát. Nghiên cứu của chúng tôi gặp trong
số 35 bệnh nhân tràn khí màng phổi kéo dài phải phẫu thuật có tới
85,7% bệnh nhân có mức độ tràn khí màng phổi lượng nhiều. Như


18
vậy thể tích tràn khí màng phổi nếu đi kèm với thói quen hút thuốc là
gợi ý để có thể chỉ định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân.
4.2.2 Phương pháp phẫu thuật
Cho đến nay, nhờ những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soi
cho đến nay đã trở thành phương pháp phẫu thuật chủ yếu để điều trị
TKMPTP nguyên phát.
4.2.2.1 Vị trí và số troca
Về đường vào của các troca, tất cả các tác giả đều dựa theo
nguyên tắc bố trí theo hình “kim cương” để đảm bảo sự thuận lợi
trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng 3
troca: 1 troca 10 mm ở liên sườn VIII đường nách giữa, 1 troca
12mm ở liên sườn V đường nách trước và 1 troca 5 mm ở liên sườn
V ngay dưới mỏm bả.
4.2.2.2 Phát hiện bóng khí
Phương pháp xác định bóng khí
Trong phẫu thuật của chúng tôi, 116 trường hợp có bóng khí
tìm thấy trong phẫu thuật (98.3%). Ayed KA (2000) tìm thấy bóng
khí trong 77,8% bệnh nhân phẫu thuật. Như vậy, qua nội soi lồng
ngực, các bóng khí của nhu mô phổi hoàn toàn có thể phát hiện được.

Cho đến nay, vai trò của làm dính màng phổi trong ngăn ngừa
tái phát đều được các tác giả công nhận. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, chúng tôi chỉ sử dụng phương pháp làm dính màng phổi cơ học
bao gồm 39 bệnh nhân bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh và 79 bệnh
nhân làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh.
4.2.2.5. Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: thời gian phẫu


20
thuật trung bình là 61,4% ± 25,2 phút, thời gian phẫu thuật trung
bình đối với bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh là 78,1 ± 31 phút,
thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm làm xước lá thành màng
phổi là 53,1 ± 16,5 phút (Bảng 3.25). Các tác giả khác như Rena
(2008), Ayed KA (2000), Kocatürk C.I (2012) cũng có kết quả tương
tự
Lượng máu mất trong phẫu thuật
Có sự khác nhau về máu mất trong phẫu thuật giữa nhóm bóc
lá thành màng phổi vùng đỉnh và nhóm làm xước lá thành màng
phổi. Chỉ có 38/79 (46,8%) bệnh nhân trong nhóm làm xước lá thành
màng phổi có mất máu, trong khi đó có tới 37/39 (97,4%) bệnh nhân
của nhóm bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh có mất máu. Sự khác
biệt trên có ý nghĩa thống kê với p
phải áp sát với nhau.
4.2.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả
khác. Chúng tôi có 9 bệnh nhân có biến chứng sau mổ, trong đó có 5
bệnh nhân có rò khí kéo dài và 4 bệnh nhân có tụ máu sau phẫu
thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bóc lá thành màng phổi có
biến chứng máu tụ sau mổ cao hơn so với làm xước lá thành màng
phổi đỉnh và ngược lại làm xước lá thành màng phổi đỉnh có biến


22
chứng rò khí kéo dài nhiều hơn so với bóc lá thành màng phổi. Đối
với 5 bệnh nhân rò khí kéo dài có 3 bệnh nhân trong nhóm làm xước
lá thành và đều phải phẫu thuật lại. Trong số 4 bệnh nhân có tụ máu
có 3 bệnh nhân phẫu thuật lại đều nằm trong nhóm bệnh nhân bóc lá
thành màng phổi vùng đỉnh.
4.2.3.4 Đau sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 94,9% bệnh nhân thuộc nhóm
làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh có mức độ đau ít, trong khi
có 51,3% bệnh nhân thuộc nhóm bóc lá thành màng phổi có mức độ
đau vừa và đau nhiều. Nguyên nhân gây mức độ đau của nhóm bệnh
nhân bóc lá thành màng phổi cao hơn so với nhóm làm xước lá tạng
màng phổi có thể do bóc lá thành sẽ làm tổn thương màng phổi thành
nhiều hơn so với làm xước lá thành.
4.2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 82,2% bệnh nhân có kết
quả tốt, 9,3% bệnh nhân có kết quả khá và 8,5% kết quả trung bình.
Nghiên cứu của Phạm Vinh Quang (2010), kết quả phẫu thuật tốt là
85,7% và trung bình là 3,6%. Như vậy phẫu thuật nội soi điều trị tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát là phẫu thuật an toàn, hiệu quả.

bên trái), tỷ lệ nam/nữ là 6,4/1, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu dưới 40
tuổi (82,2%).
Triệu chứng khởi phát chủ yếu của TKMPTP nguyên phát là
đau ngực (95,8%) và khó thở (72,9%).
Triệu chứng lâm sàng hô hấp chủ yếu là tam chứng Galliard: rì
rào phế nang giảm, rung thanh giảm và gõ vang (76,3% bệnh nhân).
Mức độ TKMP trên phim Xquang ngực có thể giúp tiên lượng
tình trạng rò khí kéo dài của bệnh nhân (85,7% bệnh nhân tràn khí


24
lần đầu rò khí kéo dài có mức độ TKMP lượng nhiều).
Chụp CLVT lồng ngực có giá trị cao trong phát hiện bóng khí ở
phổi, đặc biệt đối với các bóng khí lớn hơn 2 cm (87,2%).
2. Kỹ thuật, kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng
ngực
Sử dụng máy cắt khâu nội soi cắt bóng khí rút ngắn thời gian
phẫu thuật (60,4 % ± 24,3 phút so với 78,5 ± 35,5 phút của nhóm sử
dụng cắt và khâu tay), rút ngắn thời gian dẫn lưu (2,9 ± 2,4 ngày so
với 3,4 ± 2,0 ngày của nhóm sử dụng cắt và khâu tay).
Làm xước lá thành màng phổi có lợi thế hơn so với bóc lá thành
màng phổi về: thời gian phẫu thuật (53,1 ± 16,5 so với 78,1 ± 31
phút), lượng máu mất (78,9 ± 76,4 ml so với 152,1 ± 217,6 ml), tai
biến (0% so với 2,5%) và mức độ đau sau phẫu thuật (5,1% so với
51,3%), nguy cơ chảy máu sau mổ (1,3% so với 7,7%).
Làm xước lá thành màng phổi có tỷ lệ tái phát thấp (1,3% với
thời gian theo dõi trung bình 21 tháng). Ảnh hưởng của dính màng
phổi bằng phương pháp làm xước lá thành màng phổi đỉnh đối với
chức năng hô hấp không đáng kể (trung bình của FEV 1 là: 83,6 ±