BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THẾ VŨ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ
PHÁT NGUYÊN PHÁT
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62 72 01 24

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :
1. GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
2. GS.TS PHẠM VINH QUANG

HÀ NỘI 2016


a
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.


c
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... a
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. b
MỤC LỤC ....................................................................................................... c
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... g
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... i
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... j
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .......................................................................... k
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi, sinh lý bệnh và giải phẫu
bệnh có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát…….……….3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi .............................................. 3
1.1.2. Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi ....................................................... 6
1.1.3. Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ...................... 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát…………………………………...………………….10
1.2.1. Khái niệm tràn khí màng phổi ........................................................ 10
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, biến chứng tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát………………………………………………………12
1.2.3. Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng phổi ..... 14
1.3. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

16

1.3.1. Điều trị nội khoa.............................................................................. 16
1.3.2. Điều trị ngoại khoa tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ......... 18
1.4. Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát……………………………………………………………….23

2.5.2. Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 52
2.6. Thu thập và xử lí số liệu…………………………………………………..57
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu……………………………………...57
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................. 59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 60


e
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát………………………………………………….60
3.1.1. Đặc điểm chung............................................................................... 60
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng............................................................... 62
3.1.3. Hình ảnh chụp Xquang ngực .......................................................... 68
3.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ......................................... 70
3.2. Kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát…………………………………………………71
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 71
3.2.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................. 72
3.2.3. Theo dõi hậu phẫu ........................................................................... 79
3.2.4. Theo dõi sau phẫu thuật .................................................................. 86
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 88
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát………………………………………………….88
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 88
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng............................................................... 90
4.1.3. Hình ảnh Xquang ngực ................................................................... 94
4.1.4. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ........................ 95
4.2. Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng
phẫu thuật nội soi lồng ngực……………………………………………....97
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật ......................................................................... 97


Tiền sử hút thuốc lá ........................................................................... 62

3.3.

Tiền sử tràn khí màng phổi ............................................................... 62

3.4.

Thời gian trung bình từ lần tràn khí cuối cùng đến……………
thời điểm nhập viện.……………………………………………….63

3:5.

Biểu hiện khởi phát bệnh .................................................................. 64

3.6.

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện ................ 65

3.7.

Triệu chứng lâm sàng hô hấp ............................................................ 66

3.8.

Phương pháp điều trị trước phẫu thuật.............................................. 67

3.9.


3.31. Liên quan giữa hình ảnh Xquang 24g sau mổ và rò khí………
kéo dài.………………………….…………………………………81
3.32. Phân loại rò khí đối với phương pháp xử lý lá thành theo…….
từng nhóm kỹ thuật xử lý bóng khí….………..……………………81
3.33. Thời gian dẫn lưu trung bình theo phương pháp xử lý………
lá thành…………………………………..………………………...82
3.34. Thời gian dẫn lưu trung bình theo kỹ thuật xử lý bóng khí .............. 82
3.35. Thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin sau phẫu thuật….
của các phương pháp xử lý lá thành theo ngày hậu phẫu……..……83
3.36. Biến chứng sau mổ và phương pháp xử lý lá thành .......................... 84
3.37. Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương pháp…………..84
3.38. Liên quan giữa mức độ đau trước khi xuất viện và phương…..
pháp xử lý lá thành……………………………………...………….85
3.39. Các chỉ số đo chức năng hô hấp sau phẫu thuật ............................... 86
3.40. Tái phát sau phẫu thuật ..................................................................... 87


i
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố theo giới tính .................................................................. 61


3.8.

Các phương pháp làm dính màng phổi ........................................ 77

3.9.

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .................................................. 85

.


j
DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Hình ảnh của các lỗ trong màng phổi thành. .................................. 4

1.2.

Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang. ................... 6

1.3.


Các ống optic và troca sử dụng trong phẫu thuật.......................... 39

2.3.

Vị trí đặt troca trong phẫu thuật .................................................... 40

2.4.

Màng phổi tạng bình thường ......................................................... 41

2.5.

Xác định kính thước bóng khí bằng thước đo trên máy cắt
khâu nội soi ................................................................................... 42

2.6.

Cắt bóng khí bằng máy cắt khâu nội soi ....................................... 44

2.7.

Cắt khâu bóng khí bằng tay........................................................... 45

2.8.

Bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh ............................................... 46

2.9.

Làm xước màng phổi bằng ống hút nội soi .................................. 46

BMI

Body Mass Index

3

BTS

British Thoracic Society

4

CLVT

Cắt lớp vi tính

5

ELCs

Emphysema like-changes

6

RRFN

Rì rào phế nang

7


nhóm: tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở những người không tìm thấy
bệnh lý phổi và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra ở những người có
bệnh lý phổi sẵn có như lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính….Tràn khí
màng phổi tự phát nguyên phát có tỷ lệ 7,4 đến 18 trên 100000 dân đối với
nam giới và từ 1,2 đến 6 trên 100000 dân đối với nữ giới, thường gặp nhiều ở
những người có độ tuổi dưới 40, cao gầy và có tiền sử hút thuốc lá [20], [84].
Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màng phổi tự phát nói chung và tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát nói riêng là hay tái phát. Tỷ lệ tái phát của
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát khoảng từ 16% đến 52% [97]. Do vậy
đối với tràn khí màng phổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải
quyết lỗ rò khí làm cho phổi nở và chống tái phát.
Kể từ sau khi Levi J.F và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về áp dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát vào năm 1990 [68], với
những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp chủ
yếu để điều trị tràn khí màng phổi tự phát thay thế cho phương pháp mở ngực
truyền thống. Mặc dù có nhiều phương pháp làm dính màng phổi để phòng
ngừa tái phát, nhưng trong phẫu thuật nội soi làm dính màng phổi bằng kỹ
thuật bóc lá thành hay làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh điều trị tràn
khí màng phổi tự phát nguyên phát được sử dụng nhiều nhất và có hiệu quả
nhất.
Tại Việt Nam ngay từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí


2
màng phổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh
viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, Bệnh viện Việt Tiệp Hải
Phòng. Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để
điều trị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màng phổi
đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chống tái phát. Đã có
nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật

màng phổi tự phát, tổn thương vỡ bóng khí phổi làm khí từ trong phế nang đi
vào khoang màng phổi. Sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi làm phổi co
nhỏ, giảm dung tích sống dẫn tới thay đổi về sinh lý bệnh. Có một số đặc
điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh có liên quan đến TKMPTP
nguyên phát cần lưu ý sau:
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi
1.1.1.1. Màng phổi
Toàn bộ khoang màng phổi được che phủ bởi hai lá màng phổi là:
màng phổi tạng và màng phổi thành. Lá tạng màng phổi liên tục với lá thành
màng phổi ở vị trí rốn phổi.
Đại thể
Màng phổi tạng che phủ cho toàn bộ bề mặt phổi từ rốn phổi ra ngoài
và cả trong các khe liên thùy lớn và nhỏ. Màng phổi tạng bám chắc vào nhu
mô phổi và không có sự bóc tách tự nhiên [69].
Màng phổi thành bao phủ toàn bộ thành ngực, trung thất và cơ hoành
ngăn cách giữa hai phổi trái và phải. Màng phổi thành tiếp giáp với thành
ngực bởi các lớp mô liên kết. Các lớp này chứa mô collagen, sợi đàn hồi, các
mạch máu nhỏ, mạng lưới bạch huyết và các sợi thần kinh. Màng phổi thành


4

có thể bóc tách khỏi thành ngực nhờ sự liên kết lỏng lẻo của lớp mô mỡ và
lớp cân liên kết với thành ngực [69].
Vi thể
Màng phổi có độ dày trung bình 30 đến 40 μm [101]. Về vi thể. hai lá
màng phổi tạng và màng phổi thành có đặc tính mô học tương tự nhau ngoại
trừ khác biệt về sự hiện diện của các lỗ trong màng phổi thành.
Mỗi lá màng phổi bao gồm: một lớp tế bào trung biểu mô ở trong cùng;
một lớp mô liên kết dưới lớp tế bào trung biểu mô; một lớp mỏng sợi đàn hồi

huyết ở bụng [101] [109].
Thần kinh của màng phổi
Màng phổi thành được chi phối bởi thần kinh cảm giác, thần kinh giao
cảm và phó giao cảm thông qua các dây thần kinh liên sườn. Màng phổi
hoành được chi phối bởi các dây thần kinh hoành. Màng phổi tạng không có
thần kinh cảm giác đau [101].
1.1.1.2. Phế nang
Phế nang là phần cuối cùng của cây khí phế quản. Ở người trưởng
thành có khoảng 300 triệu phế nang với tổng diện tích bề mặt là 143m2.
Đường kính phế nang khoảng 250 µm và rất khác nhau tùy vào vị trí ở
phổi, vùng trên lớn hơn vùng dưới vì áp lực lực tăng ở đáy phổi. Kích thước
phế nang cũng thay đổi theo tuổi như là kết quả của quá trình thoái hóa [115].


6
Cấu trúc của phế nang là 1 túi có thành mỏng là nơi diễn ra quá trình
trao đổi khí. Thành phế nang gồm 2 loại tế bào biểu mô và mô liên kết và là
nơi có mạng lưới nhiều mao mạch. Thành phế nang rất mỏng để tạo thuận lợi
cho sự trao đổi khí giữa không khí trong phế nang và các mao mạch.
Biểu mô của thành phế nang có độ dày khác nhau nhưng độ dày tối
thiểu là 0,05 µm. Tổng của hàng rào để khuếch tán giữa không khí và máu
của vách phế nang này dày chỉ 0.2 µm. Phần dày nhất của thành phế nang
chứa mô liên kết bao gồm sợi đàn hồi, sợi collagen type III [115].

Hình 1.2. Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang.
(BM: Màng đáy phế nang; E: Tế bào nội mô của mao mạch; Er: Hồng cầu)
* Nguồn: theo Young B và cộng sự (2013) [115]

1.1.2. Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi
Bóng khí phổi được chia làm hai loại dựa vào kích thước trên đại thể và


Nguyên nhân phổ biến nhất của TKMPTP nguyên phát được cho là vỡ
bóng khí, nhưng nguyên nhân chính xác gây vỡ bóng khí vẫn còn chưa rõ
ràng [11], [84], [94]. Một yếu tố đã được ghi nhận là mối liên quan giữa bóng
khí và sự xuất hiện của TKMPTP nguyên phát, có đến 81% bệnh nhân
TKMPTP nguyên phát tìm thấy bóng khí trên phim CLVT [19], [67], [77],
[97], [110].
CLVT lồng ngực cho thấy bóng khí thường có ở cả hai bên phổi và
nằm chủ yếu trong các phân thùy đỉnh của thùy trên và thùy dưới [44]. Bóng
khí trong phổi đối bên được tìm thấy trong khoảng từ 79% đến 93% bệnh
nhân được phẫu thuật bởi chẻ xương ức [95]. Một số tác giả cho rằng, các
bóng khí gặp nhiều ở vùng đỉnh là do có sự khác biệt trong áp lực phế nang
giữa vùng đỉnh và vùng đáy của phổi. Tầm vóc cao gày thường được ghi nhận
trong TKMPTP nguyên phát, đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng trong
kích thước dọc của ngực trong thời thơ ấu và vị thành niên, có thể ảnh hưởng
đến áp lực trong khoang màng phổi và hình thành các bóng khí dưới màng
phổi [59].
Cơ chế hình thành các bóng khí có thể liên quan đến tiền sử hút thuốc
lá. Do ảnh hưởng của thuốc lá làm viêm các tiểu phế quản, hoạt động của
bạch cầu trung tính và đại thực bào tăng lên gây ra sự suy thoái của các sợi
đàn hồi trong phổi, làm mất cân bằng giữa các men antiprotease và protease,
giữa quá trình oxy hóa và chống oxy hóa [95]. Viêm tiểu phế quản của đường
hô hấp được tìm thấy trong hơn 88,6% người hút thuốc lá được phẫu thuật
điều trị TKMPTP nguyên phát có thể là nguyên nhân bệnh sinh của bóng khí
[35].


9

Nguyên nhân hình thành bóng khí do gen di truyền (tính trạng trội, X

hoành bị đẩy xuống thấp. Tuy nhiên, thay đổi của cơ hoành đối với chức năng
hô hấp hiện vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá [69] .
Chưa có nghiên cứu ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến sự vận động
trên người và động vật, tuy nhiên sự vận động sẽ suy yếu khi bị khó thở [69].
1.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát
1.2.1. Khái niệm tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện của khí trong
khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi có thể là tự nhiên (hay còn gọi là
TKMPTP); có thể xảy ra sau chấn thương; do phẫu thuật; có thể do điều trị
hoặc các bệnh lý liên quan. Năm 1803, Itard là người đầu tiên mô tả các triệu
chứng của TKMPTP [61]. Tuy vậy, cho đến trước năm 1932 tràn khí màng
phổi tự phát thường được cho là hậu quả của bệnh lý phổi sẵn có. Năm 1932,
Dane Kjaergaard qua nghiên cứu 51 bệnh nhân TKMPTP ở Copenhaghen
nhận thấy rằng không có bệnh nhân nào tìm thấy bệnh phổi sẵn có trên lâm
sàng và trong tiền sử bệnh của họ, tất cả đều là những người khỏe mạnh hoàn
toàn [25], [72]. Dane Kjaergaard định nghĩa những trường hợp đó là tràn khí
màng phổi thể đơn giản. Hiện nay, các tác giả đều thống nhất với cách gọi
tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTP nguyên phát) khi xảy ra ở
những người không tìm thấy bằng chứng về bệnh phổi sẵn có.
TKMPTP nguyên phát thường gặp nhất trong bệnh lý tràn khí màng
phổi. Ở châu Âu, TKMPTP nguyên phát gặp trong khoảng 24 trường hợp trên


11
100,000 người mỗi năm trong dân số nói chung ở các nước châu Âu và ở nam
nhiều hơn nữ với tỷ số 2,5: 1 [86]. Nikolouzos S và cộng sự cho rằng, con số
thực tế có thể lớn hơn vì nhiều bệnh nhân có tràn khí màng phổi lượng ít
không có biểu hiện lâm sàng không đến bệnh viện. Người ta ước tính rằng chỉ
18% bệnh nhân TKPMTP nguyên phát đến bệnh viện sau khi xuất hiện triệu

(1970) trong nghiên cứu của mình đã gặp 90% trường hợp đau ngực, hiếm
gặp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng [100]. Tác giả Vail W.J và cộng
sự gặp tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở, 64%
bệnh nhân có cả hai triệu chứng [69]. Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
khi nghỉ ngơi mà không liên quan đến hoạt động nặng [23]. Trong những
trường hợp tràn khí mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể không có biểu hiện lâm
sàng, chụp Xquang ngực mới có thể chẩn đoán xác định. Nhiều bệnh nhân
TKMPTP nguyên phát đã không đi khám trong nhiều ngày kể từ khi xuất hiện
triệu chứng, 46% đến bệnh viện 2 ngày sau khi có triệu chứng [69].
Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là nhịp tim nhanh, đối với tràn khí
màng phổi lớn có thể thấy thành ngực bên tràn khí kém di động, tam chứng
Galliard. Các triệu chứng cơ năng có thể không còn trong vòng 24 giờ, ngay
cả khi tràn khí màng phổi không được điều trị và không giải quyết được.
1.2.2.2. Các biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Rò khí kéo dài
Nếu sau 48 giờ sau khi đặt ống dẫn lưu vẫn còn rò khí thì được coi là
tràn khí màng phổi có rò khí kéo dài. Mặc dù hiếm gặp trong TKMPTP
nguyên phát, nhưng nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân TKMPTP thứ phát.
Sau 5 ngày đặt ống, rò khí kéo dài cần được xét chỉ định phẫu thuật để khâu
lỗ rò và làm dính màng phổi chống tái phát [21], [72].


13
Tràn khí trung thất
Tràn khí trung thất xảy ra do rách màng phổi tạng ở sát phế quản gốc
làm khí vào trung thất [44]. Đối với TKMPTP nguyên phát, nó không gây hậu
quả lâm sàng nặng nề. Trong một số trường hợp tràn khí trung thất tiến triển
nặng, có thể cần phải dẫn lưu trung thất.
Tràn khí tràn máu khoang màng phổi
Tràn khí tràn máu màng phổi xảy ra ở 5% đến 10% các trường hợp và hay