1

Tên đề tài:
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM
Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh

Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ
Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh.
Th S BS LÊ PHI LONG
Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Cơ quan chủ trì: Hội Y học TP.HCM.

Thời gian thực hiện đề tài: Từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2007

Kinh phí được duyệt: 190.000.000đồng (một trăm chín mươi triệu đồng).

Kinh phí đã cấp: 170.000.000 đồng (một trăm bảy mươi triệu đồng).2


Sở Khoa học và Công nghệ
TP. Hồ Chí Minh
Hội Y học
TP. Hồ Chí Minh

BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI
SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ
MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI NAM
Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh
Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh
2008

41. ĐẶT VẤN ĐỀ

, số còn lại phải phẫu thuật
thường là những trường hợp dò khí kéo dài hoặc phổi không nở trọn sau khi
đặt ống dẫn lưu. Trước đây những trường hợp này phải mở ngực và giải

5

quyết chỗ dò khí: khâu hoặc cắt bóng khí. Đây là phẫu thuật lớn với tỷ lệ
biến chứng và tử vong không phải là nhỏ.

Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực và những dụng
cụ chuyên dùng, có sự hỗ trợ của kỹ thuật video là một phương pháp điều trò
ít xâm lấn trong các bệnh của Lồng ngực. Bệnh tràn khí màng phổi tự phát
là một trong những chỉ đònh điều trò ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng
ngực.
Tại nhiều nước trên Thế giới, việc đặt ống dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ
là một xử trí tạm thời trong điều trò tràn khí màng phổi tự phát. Sau phẫu
thuật thường phải chờ đợi để chỗ xì khí tự bít lại, phổi nở và rút dẫn lưu ít
nhất 2 ngày sau khi hết dò khí
[3]
và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá
cao. Vì thời gian nằm viện kéo dài. kèm theo việc phải nhập viện lại vì tái
phát nên việc chọn lựa một phương pháp điều trò hiệu quả nhanh và ít tái
phát là mục tiêu của nghiên cứu. Dự tính sau khi kết thúc nghiên cứu chúng
tôi sẽ tìm ra:
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
Đánh giá khả năng của việc ứng dụng phương pháp điều trò tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực kết
hợp với mở ngực nhỏ cho bệnh nhân Việt Nam, trong giai đoạn phát triển
hiện nay của nền kinh tế và Y học.
Mục tiêu chuyên biệt

7
2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tràn khí màng phổi là hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi và gây
nên xẹp phổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường là do vỡ các
bóng khí nằm ở màng phổi tạng (bóng khí dưới màng phổi) trên những bệnh
nhân không có bệnh phổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra sau
một bệnh sẵn có ở phổi
[7]
.
Đònh nghóa: “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là: Tình trạng
tràn khí trong màng phổi trên một bệnh nhân không có bệnh phổi trước
đó. Ở Việt Nam, bệnh phổi chủ yếu là bệnh Lao và COPD”
Năm 1623 Paré mô tả tràn khí dưới da thứ phát sau gãy xương sườn mà
không chú ý đến tràn khí màng phổi. Năm 1724 trên một bệnh nhân bò vỡ
thực quản tự phát, tác giả Boerhaave đã mô tả một lượng lớn khí trong
khoang màng phổi gây xẹp phổi đây là trường hợp đầu tiên tràn khí màng
phổi mà không có chấn thương từ bên ngoài được mô tả trong Y văn.
Năm 1803 Etard đã dùng từ tràn khí màng phổi để đặt tên cho bệnh này.
Vài năm sau người ta thấy có sự liên quan giữa tràn khí màng phổi với bệnh
lao phổi. Nhưng mãi đến năm 1819, Laennec mới mô tả rõ ràng những dấu
hiệu và triệu chứng của bệnh này
[7]
. Năm 1932, Kjaergaard nhấn mạnh
rằng bệnh tràn khí màng phổi không phải chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bò

- COPD
- Nang phế quản (bẩm sinh)
- Thoát vò nhu mô phổi
- Xơ hóa phổi
- Bệnh của mô kẽ
- Xơ phổi tự phát
- U hạt bạch cầu ái toan
- Xơ lao

9

Bệnh mạch máu collagen
Các bệnh có viêm nhiễm
Viêm phổi yếm khí
Viêm phổi Staophylococcus
Viêm phổi vi trùng Gram âm
p xe phổi
Nấm phổi
Vi sinh vật
Lao phổi
Mycobacteria không điển hình
Viêm phổi Pneumocystis carinii
Các khối u tân sinh
Nguyên phát
Thứ phát
Các bệnh khác
Lạc nội mạc tử cung
Hội chứng Ehler-Danlos
Thuyên tắc phổi
Hội chứng Marfan

phổi. Ở những người cao sự khác biệt áp lực càng lớn nên tràn khí màng
phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người này.
Khi có sự thông thương giữa phổi và khoang màng phổi, áp lực dương ở
trong phế nang sẽ làm cho khí đi từ phổi vào khoang màng phổi cho đến lúc
không còn khác biệt giữa áp lực âm trong khoang màng phổi và khí trời.
Giảm thông khí phế nang và giảm oxy máy xảy ra >25% trong tràn khí màng
phổi.
Tràn khí màng phổi áp lực: Tràn khí áp lực hình thành khi áp lực dương trong
khoang màng phổi gia tăng trong thì thở ra do khí tích tụ trong khoang màng

11

phổi không thoát lưu được qua cây phế quản. Mỗi khi bệnh nhân hít vào,
không khí lại tràn vào thêm trong khoang kín của màng phổi làm gia tăng
áp lực trong khoang màng phổi. Tràn khí màng phổi áp lực đè vào trung thất
làm giảm hồi lưu máu tónh mạch và công suất của tim
[8]
.
Phần lớn các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều do vỡ
những bóng khí nhỏ dưới màng phổi. Bệnh thường xảy ra ở những bệnh
nhân nam trẻ, cao và có hút thuốc. Tràn khí xảy ra nhiều ở bên phải, 10%
xảy ra hai bên
[8]
. Cơ chế của tràn khí màng phổi vẫn còn bàn cãi nhưng
nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự gắng sức là nguyên nhân chính. Sự
thay đổi áp suất khí quyển cũng góp phần gây tràn khí màng phổi. Nhiểu
nghiên cứu cho thấy tràn khí màng phổi khi có sự thay đổi áp lực bên trong
phế quản và lồng ngực.
2.2 MÔ HỌC
Tên gọi bóng khí (blebs) dùng để chỉ những túi khí nhỏ <2 cm dưới màng

trong phế nang. Khảo sát mô học ở những bệnh nhân tràn khí màng phổi
cho thấy có sự tắc nghẽn và hẹp khí đạo xa gây bỡi viêm thành phế quản
và xơ hóa xung quanh phế quản
[8]
.
Mẫu mô phổi vùng đỉnh khi cắt cho thấy có sự thay đổi khí phế thũng dưới
màng phổi và hình thành bóng khí (hình 1) hoặc khí phế thũng mà không có
bóng khí (hình 2). Lọai hình mô học khác là khí phế thũng phế nang tận.
Mẫu mô lá thành màng phổi cho thấy hoặc màng phổi bò xơ hóa đơn thuần
hay kèm tăng sản và dày lớp biểu mô (hình 3)
[10]
.
13
Triệu chúng cơ năng đau ngực, khó thở liên quan đến mức độ tràn khí.
Thỉnh thoảng ho khan.
Giảm di động lồng ngực bên bò tổn thương
Giảm hay mất rì rào phế nang khi nghe.
Chẩn đóan xác đònh tràn khí bằng chụp X quang ngực thẳng và nghiêng.
Triệu chứng giả tràn khí màng phổi do nếp da hay bất thường thành ngực
phải được xem xét và lọai trừ. Đôi khi kén khí phổi hay khí phế thũng gây
chẩn đóan lầm tràn khí màng phổi.
Chẩn đóan tràn khí màng phổi áp lực khi phổi xẹp hòan toàn kèm đẩy lệch
trung thất và tim về phía đối diện và đẩy cơ hoành xuống dưới.
Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi Rhea và cộng sự tình trung bình cộng
của 3 chiều đo được trên phim xquang ngực thẳng và nghiêng. Giá trò đó đối
chiếu trên một thước đo ta có mức độ tràn khí
[3]
. Hình số 4

15


16

mạng. Cần phải làm giảm ngay áp lực của khoang màng phổi bằng
cách chọc kim, dẫn lưu hay những dụng cụ khác.
- Gọi là tràn khí trung thất khi khí bóc tách dọc theo phế quản và bao
mạch máu. Thường không có triệu chứng lâm sàng, nhưng chấn
thương khí quản và vỡ thực quản phải được chẩn đoán loại trừ.
- Tràn khí màng bụng sau tràn khí màng phổi thường ít xảy ra, nhưng
phải lọai trừ thủng tạng rỗng.
- Tràn khí mô kẽ và tràn khí dưới da thường xảy ra sau tràn khí màng
phổi thứ phát và thường không để lại di chứng.
- Tràn khí kết hợp với tràn máu màng phổi xảy ra từ 10-12% trường hợp
tràn khí, ở nam nhiều hơn nữ 10 lần. Chảy máu thường do rách dây
chằng mạch máu giữa màng phổi thành và tạng đôi khi do vỡ mạch
máu của bóng khí. Lâm sàng tràn khí tràn máu màng phổi phụ thuộc
vào lượng máu mất. Mặt dầu khi phổi nở hòan tòan có thể chèn ép
vào mạch máu tạo cầm máu nhưng phẫu thuật thường chỉ đònh để giải
quyết bánh máu động, làm kín chỗ dò và tạo dính màng phổi.
- Tràn khí màng phổi hai bên xảy ra 10 - 15% trường hợp, tình trạng
bệnh lý này xảy ra đồng thời, nhưng thường bên trước bên sau và ít
xảy ra ở những bệnh nhân bò khí phế thũng.
- Tái phát là biến nhứng thường xảy ra nhất của tràn khí màng phổi, tỉ lệ
khoảng từ 25% đến 50% và xảy ra trong vòng 2 năm từ lúc bò tràn khí
lần đầu, nếu chúng ta chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần [3,7]. Sau tràn khí
màng phổi lần hai tỉ lệ tái phát trên 50%. Hút thuốc lá là nguyên nhân
gây tràn khí màng phổi tái phát.
2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

17


màng phổi. Chỉ đònh phẫu thuật khi tràn khí màng phổi lần đầu tiên
bao gồm: dò khí kéo dài, kèm tràn máu, phổi không nở, tràn khí hai
bên hay tràn khí áp lực
2.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN
PHÁT
[3,13]

- Tràn khí màng phổi lần đầu:
- Biến chứng sớm
- Phổi không nở trọn
- Dò khí trên 5 ngày
- Tràn khí hai bên
- Tràn máu màng phổi đi kèm
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Tràn khí màng phổi tòan bộ
- Trên những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
- Nghề nghiệp có yếu tố nguy cơ cao: phi công, thợ lặn, hướng dẫn viê
du lòch
- Những nơi xa không có trung tâm y tế
- Có bóng khí lớn đơn độc
- Yếu tố tâm lý cuả bệnh nhân và gia đình
- Tràn khí màng phổi lần thứ hai:
- Tái phát cùng bên
- Tái phát bên đối diện sau tràn khí màng phổi lần đầu
Về yếu tố tâm lý:
Bệnh nhân bò tràn khí màng phổi toàn bộ, sợ đặt ống dẫn lưu, nghề nghiệp
có nguy cơ tái phát. Nếu phổi không nở trọn bệnh nhân phải được phẫu

19


tổn thương nằm ở đỉnh phổi vàø cắt màng phổi cũng dễ dàng nếu đi đường
mổ ít xâm lấn và thẩm mỹ hơn đó là đường ở nách. Bóng khí được xác đònh
và cắt, màng phổi thành vùng đỉnh chà bằng gạc khô hoặc được lột và cầm
máu bằng clip hay đốt điện và đặt dẫn lưu phổi. Hầu hết bệnh nhân xuất
viện ngày thứ 3 sau mổ.
Levi và các tác giả khác năm 1990 đã mô tả lần đầu tiên phương pháp dùng
phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát. Năm 1991, Nathanson và học trò mô tả chi tiết về phẫu thuật này bao
gồm: phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân, vò trí các trocar, bơm khí, kiểm
tra phổi và kỹ thuật cột bóng khí và cắt màng phổi.
Kỹ thuật này gây mê toàn thân với ống nội khí quản 2 nòng, đặt ba trocar
một cho camera và hai cho thao tác cắt bóng khí, cắt màng phổi hay chà
nhám. Có thể sử dụng Stapler trong phẫu thuật nhằm rút ngắn thời gian
phẫu thuật và tránh được biến chứng chảy máu phải mở ngực. Tỉ lệ tái phát
thấp 3/163 bệnh nhân.
So sánh phẫu thuật nội soi và mở ngực:
Thời gian mổ nội soi thường lâu hơn, tỉ lệ tái phát, thời gian đặt dẫn lưu như
nhau, nhưng phẫu thuật nội soi ít đau sau mổ và bệnh nhân xuất viện sớm
hơn.
Năm 1988, Verschool và cộng sự tiến hành áp dụng phẫu thuật nội soi tất
cả các trường hợp tràn khí lần đầu và phân chia bệnh nhân làm 3 nhóm:
nhóm 1 không có bất thường, nhóm 2 có bóng khí nhỏ, nhóm 3 nhiều bóng
khí lớn. Từ đó thực hiện phẫu thuật cắt bóng khí hay làm dính màng phổi.

21

Lo Cicero, năm 1985 tiến hành đốt bóng khí bằng laser. Năm 1990 Rusch
đốt bóng khí bằng chùm tia Argon. Với những kỹ thuật này tỉ lệ thất bại 15%
và tái phát 18,6%.
[7]

II
III

Stapler, cột nơ, khâu, đốt điện, laser, làm
dính màng phổi cơ học
Stapler, cột nơ, khâu, làm dính màng phổi
cơ học
Cắt màng phổi hoặc làm dính bằng hóa
chất
Kén khí
I
II

Cắt kén khí bằng stapler, khâu nội soi, cột
thòng lọng

22III
Cắt kén khí bằng stapler, cột thòng lọng,
làm dính cơ họng
Cột thòng lọng, Stapler, cắt màng phổi hoặc
làm dính hóa chất
Bảng 2: Các kỹ thuật điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
thực hiện qua phẫu thuật nội soi Lồng ngực
Với sự phát triển của các kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi cũng như dụng
cụ, phẫu thuật nội soi lồng ngực trở thành một kỹ thuật nhẹ nhàng và được
ứng nhiều trong phẫu thuật chương trình cũng như cấp cứu. Vì vậy chỉ đònh
phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng.


3.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
- Tiền cứu mô tả, đoàn hệ, sử dụng nhóm chứng tự thân
3.2 ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
được điều trò bằng Phẫu thuật nội soi lồng ngực ở bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh bệnh viện Đại học Y
dược và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 10/2006 đến
10/2007.
- Tuổi: ≥ 16
- Không phân biệt giới
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được
điều trò bằng các phương pháp khác.
Cỡ mẫu
Theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với phép kiểm đònh
cho tương quan từ hai phía:

Ước lượng:
[ Z 1-α/2 Po (1 - Po) + Z 1-β Pa (1 - Pa) ]
2

N = ( P o – P a )
2

- Giai đoạn 2: Từ tháng 7/2007 – 10/2007
3.6 THU THẬP DỮ LIỆU :
Khám bệnh nhân, thu thập các dữ liệu theo bệnh án điện tử mẫu.
Việc thu thập các biến số và cách đánh giá của công trình như sau :
- Tuổi, giới, đòa chỉ
- Tiền sử bệnh: hỏi bệnh nhân
Tiền sử bệnh phổi: không có bệnh phổi, lao phổi, bệnh phổi tắc nghẹn mạn
tính (tâm phế mạn, khí thũng phổi, hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn
phế quản), viêm phổi, áp xe phổi, kén khí phổi nhiễm trùng, u phổi, ung thư
di căn phổi, nấm phổi.
Tràn khí màng phổi tự phát tái phát: lần thứ mấy, phương pháp điều trò của
lần trước.
- Lý do vào viện
- Thời gian trước nhập viện: là khoảng thời gian từ khi bệnh nhân có
triệu chứng cơ năng đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, đơn
vò tính là ngày.
- Hoàn cảnh phát bện: có hai loại, liên quan đến gắng sức và không liên
quan đến gắng sức.
- Các triệu chứng cơ năng: đau ngực, đau ngực khởi phát đột ngột, khó
thở, ho khan, ho đàm, sốt.
Khó thở: là triệu chứng vừa chủ quan và khách quan, bệnh nhân cảm thấy
ngộp thở, thiếu không khí. Tri giác bò rối loạn như vật vã, hoảng hốt, mất
đònh hướng có thể dẫn đến hôn mê, nhòp tim tăng hay rối loạn nhòp tim và
suy tim cấp do tình trạng PaO
2
trong máu giảm gây thiếu ôxy não. Tri giác
cũng có thể bò rối loạn theo kiểu buồn ngủ và có thể hôn mê do tình trạng
PaCO
2