1

Phẫu thuật nội soi ngày nay đã trở thành phẫu thuật thường quy trong
phẫu thuật tiêu hóa nói riêng và phẫu thuật ngoại khoa nói chung. Có rất
nhiều bệnh lý về huyết học đòi hỏi cần phải cắt lách trong đó có các bệnh lý
lành tính như xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên, bệnh hồng cầu
hính cầu di truyền, hồng cầu hình liềm cho đến các bệnh lý ác tính như u
lympho Hodgkin, Non- Hodgkin, suy tủy xương… Từ khi phẫu thuật nội soi
cắt lách lần đầu tiên được thực hiện bởi Delaitre vào năm 1991, cho đến nay
đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính khả thi cua việc cắt lách nội
soi để điều trị nhưng bệnh lý huyết học lành tính cũng như ác tính. Cùng với
sự phổ biến ngày càng rộng rãi của phẫu thuật nội soi, thì cắt lách bằng phẫu
thuật nội soi đã trở thành sự lựa chọn số một đối với những lách bình thường
và to vừa.
Những năm 90 của thế kỷ 20, một cuộc cách mạng trong điều trị phẫu
thuật, từ phẫu thuật mở truyền thống sang lĩnh vực phẫu thuật ít xâm lấn nhờ
vào sự phát triển hệ thống video và các dụng cụ nội soi. Cắt lách là một trong
những phương pháp điều trị bệnh lý về huyết học nhất là trong xuất huyết
giảm tiểu cầu chưa rõ căn nguyên có hiệu quả mà đã được nhiều tác giả trên
thế giới nghiên cứu và khẳng định. Phương pháp này được áp dụng từ trước
khi có glucocorticoid, cho đến nay nó đã trở thành một phương pháp điều trị
quan trọng sau khi điều trị bằng corticoid không có hiệu quả (trên 80% khỏi).
Trong cơ thể người bình thường cũng như bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu
chưa rõ căn nguyên, lách đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu huỷ tế bào
máu già, dự trữ máu và chức năng miễn dịch.
2
Gần đây với sự phát triển cua phẫu thuật nội soi và các phương tiện nên
việc thực hiên cắt lách có nhiều cải tiến. ở Việt Nam, với sự phát triển của
phẫu thuật nội soi, một số bệnh viện đã bước đầu thực hiện được kỹ thuật này.
Từ năm 2003 - 2005, tại bệnh viện Bình Dân - thành phố Hồ Chí Minh, và
cộng sự đã thực hiện cắt lách nội soi cho 42 trường hợp bẹnh nhân bị xuất

mạch, có nơi mô bạch huyết ở dạng nang bạch huyết. Những lympho bào ở áo
bạch huyết quanh động mạch là lympho bào T, còn ở các trung tâm sinh sản
là những lympho bào B.
Tại vùng ngoại vi của áo bạch huyết động mạch có các sợi võng và tế
bào võng dạng dẹt, hình thành các lớp đồng tâm thiết lập ranh giới giữa áo
bạch huyết trong động mạch và tủy đỏ.
* Tủy đỏ:
Tủy đỏ bao gồm một hệ thống phức tạp những xoang tĩnh mạch xen kẽ
với những dây tế bào gọi là dây lách hay dây Billroth. Xoang tĩnh mạch đưa
máu về tĩnh mạch tủy.
+ Động mạch: những nhánh của động mạch lách tiến vào lách qua rốn
lách, chúng chia nhỏ và nằm trong mô liên kết các bè xơ của lách. Khi đường
kính động mạch còn khoảng 0,2mm thì động mạch rời khỏi bè xơ. Ngay tại
đó động mạch được bọc bởi áo bạch huyết và được gọi là động mạch trung
tâm. Trên đường đi, động mạch trung tâm chia thành nhiều nhánh nhỏ. Khi
các động mạch nhỏ có đường kính khoảng 40-50 micromet thì chúng chia
thành tiểu động mạch bút lông, có chiều dài khoảng 1mm. Mỗi động mạch bút
lông mở vào 2-3 mao mạch có vỏ bọc hình thoi, cuối cùng là mao mạch tận.
5
+ Xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch: Tủy đỏ của lách là mô xốp có sức
thẩm thấu lớn, do 1 hệ thống mạch phong phú có thành mỏng được gọi là các
xoang tĩnh mạch. Máu từ xoang tĩnh mạch được dẫn tới các tĩnh mạch tủy.
Những tĩnh mạch tủy hợp lại, đưa máu vào các tĩnh mạch bè xơ. Những tĩnh
mạch bè xơ dẫn máu đến các nhánh của tĩnh mạch lách để cuối cùng theo tĩnh
mạch lách ra khỏi lách ở rốn lách.
5)6!787&9#7),:!;<,-!)=>5?
* Chức năng bảo vệ (chức năng miễn dịch): Làm sạch dòng máu do các
đại thực bào đảm nhiệm. Khi kháng nguyên xâm nhập vào dòng máu, ở lách
xuất hiện những thay đổi hình thái, các kháng thể đầu tiên xuất hiện trong
máu. Trong trường hợp kháng nguyên xuất hiện lần thứ hai, lách lặp lại

pháp điều trị hữu hiệu sau khi điều trị glucocorticoid không có hiệu quả, đáp
ứng lâu dài khoảng 2/3 ngời bệnh. Căt lách có 2 tác dụng chủ yếu: (1) làm mất
nơi chủ yếu phá huỷ tiểu cầu nhạy cảm kháng thể. (2) làm mất nơi chủ yếu
sinh kháng thể kháng tiểu cầu.
Thời điểm cắt lách phụ thuộc vào quá trình điều trị cũng nh tai biến do
tác dụng phụ của glucocorticoid. Cho đến nay, với kinh nghiệm cắt lách thấy
rằng không có đặc trng lâm sàng nào giúp cho dự đoán đáp ứng với cắt lách,
ngoại trừ thấy rằng những ngời bệnh trẻ hơn thì đáp ứng tốt hơn. Tuy nhiên có
một số nghiên cứu thấy rằng đáp ứng ban đầu với điều trị glucocorticoid và
truyền immunoglobulin thì đáp ứng tốt với điều trị cắt lách, nhng một số
nghiên cứu khác không thấy có mối tơng quan.
Mặc dù nguy cơ chảy máu trong và sau mổ cắt lách ít đợc chú ý, thậm
chí ngay cả khi bệnh nhân đang giảm tiểu cầu. Nhng cần phải chuẩn bị tiểu
cầu để truyền nếu có biểu hiện chảy máu trong khi mổ. Và có thể truyền Ig tr-
7
ớc mổ bởi vì nó làm tăng số lợng tiểu cầu tạm thời trong vài ngày trong phần
lớn ngời bệnh.
Cắt lách làm tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng mặc dù ít xảy ra. Vì
vậy theo ban t vấn của phòng miễn dịch thuộc trung tâm quản lý và dự phòng
bệnh ở Mỹ đã đề nghị tất cả ngời bệnh nên đợc miễn dịch với vaccine chống
phế cầu, Haemophilus influenzae b, não mô cầu, liên cầu, ít nhất hai tuần trớc
cắt lách, đối với trẻ nhỏ phải phòng thêm bằng penicilin.
Phần lớn ngời bệnh đáp ứng với cắt lách sau vài ngày, thờng sau 10
ngày. Số lợng tiểu cầu tăng nhanh và thờng tăng quá mức bình thờng trớc khi
trở về bình thờng. Một số tăng tiểu cầu quá nhiều với số lợng tiểu cầu trên
1000 G/l, nhng rất ít có nguy cơ huyết khối.
*Lách phụ: Lách phụ đợc tìm thấy và cắt cùng với thời điểm cắt lách
khoảng 15 đến 20 % ngời bệnh. 10% đến 13% bệnh nhân giảm tiểu cầu dai
dẳng sau cắt lách hoặc tái phát sau cắt lách. Theo George James, mặc dù th-
ờng xuyên công bố về hiệu quả của cắt lách phụ ở ngời bệnh giảm tiểu cầu dai

về giải phẫu của lách với dạ dày, đại tràng , thận, nguồn cấp máu của lách.
Một vấn đề nữa là chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện ra lách phụ, gặp từ 10
– 30 % các trường hợp, có ảnh hưởng quan trọng trong quá trình điều trị.
Những bệnh nhân cắt lách nội soi để điều trị các bệnh về máu cũng cần
chẩn bị tương tự như những trường hợp mổ mở. Nghĩa là có thể phải sử dụng
corticoid, globulin, huyết tương tươi đông lạnh, và tiểu cầu trước mổ. Tùy
theo từng trung tâm, các tác giả đưa ra những con số khác nhau về việc truyền
tiểu cầu, nhưng thường khoảng 30 G/l là có thể mổ được an toàn
Bệnh nhân sau cắt lách có thể tăng các nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là
cắt lách do các bệnh lý về máu. Những yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh nhân
già, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Vì vậy bệnh nhân nên được tiêm phòng
14 ngày trước khi phẫu thuật, bao gồm chống phế cầu, não mô cầu,
Haemophilus. Với những bệnh nhân chưa sử dụng vacxin, các tác giả khuyến
cáo nên dùng trước khi ra viện
>KB
9
Sau ct lỏch bnh nhõn tng nguy c nhim khun, nht l cỏc vi
khun: Ph cu (60%), nóo mụ cu v Haemophilus influenzae b (25%), cũn
li l mt s vi khun khỏc bao gm E.Coli, t cu v liờn cu. Bnh cú th
xut hin sau vi ngy n vi nm. Bnh xut hin t ngt v tin trin cp
tớnh, t l t vong cao (50-80%). Mc dự ớt xy ra ngi ln nhng khi xut
hin tỡnh trng nhim trựng, cn iu tr ngay bng khỏng sinh ton thõn v
theo dừi k cng. Takahashi T. thy xut hin ỏp xe nóo bnh nhõn
XHGTCCRCN sau ct lỏch 5 nm. Bi vỡ ct lỏch cũn lm mt chc nng lc
mỏu v tham gia vo ỏp ng min dch chng li vi sinh vt gõy bnh. Theo
Najiar v CS c th lỏch cũn nguyờn vn, Tuftsin l mt cht tetrapeptide
kớch thớch thc bo tun hon trong mỏu vi cu trỳc phõn t Thr-Lys-Pro-
arg. c coi l cú ngun gc t mnh Fc ca IgG cú tỏc dng opsonin hoỏ
b mt cỏc khỏng nguyờn ca cỏc vi khun cú v bc polysaccharide lm
thun li cho quỏ trỡnh kt hp khỏng nguyờn khỏng th, thun li cho i

sau mt thi gian ct lỏch. Mt s nghiờn cu cho rng, XHGTCCRNN c
ch nh ct lỏch sm sau chn oỏn thỡ t l thnh cụng cao hn l iu tr ni
khoa. Bi vỡ ct lỏch cú 2 tỏc dng ch yu: th nht l lm mt ni chớnh phỏ
hy tiu cu nhy cm vi khỏng th; th hai lm mt ni sinh khỏng th
khỏng tiu cu.
Phu thut ct lỏch trc õy, c thc hin bng m m vi cỏc
ng m bng rng rói cú th l ng trng gia trờn rn, hay ng di
b sn trỏi hoc ng trng bờn trỏi. ú l phu thut nng n cho ngi
bnh, cú nhiu cỏc bin chng nh chy mỏu, tn thng cỏc tng lõn cn, v
c bit gõy au nhc cho ngi bnh sau m, vỡ cú ng m rng nờn nguy
c nhim khun vt m cao, t l t vong thay i tựy theo bnh v tựy tỏc
11
giả, từ 2-17%. Đặc biệt, với các đường mổ dài và rộng thì thiếu thẩm mỹ nhất
là đối với người trẻ tuổi [ 10].
Trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi ổ bụng, đây
là một loại hình phẫu thuật ít xâm hại, nên cắt lách cũng đã được thực hiện bằng
phẫu thuật nội soi, được Delaitre thông báo từ năm 1991 [17], sau đó là một loạt
các công trình được thông báo như của Caroll, Philips và Carroll BJ năm 1992
[15], Emmermann và cộng sự năm 1995 số lượng trên 16 trường hợp [18],
Flowers và cộng sự 1996 [20], Gigot và cộng sự 1996 [21], Park và cộng sự năm
1997 [27] , đến nay phẫu thuật nội soi trong các bệnh lý của lách đã được nghiên
cứu áp dụng với nhiều loại bệnh và ngày càng được phổ biến rộng rãi với nhiều
công trình được công bố, trong đó có XHGTCCRNN.
Tại Việt Nam, Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2003) đã tiến hành
nghiên cứu các trường hợp mổ cắt lách nội soi điều trị bệnh XHGTCCRNN
tại bệnh viện Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, với kết quả tốt không có tai
biến và biến chứng đáng kể, sau mổ 48h, số lượng tiểu cầu tăng trên 100G/l ở
17/18 trường hợp được cắt lách [2]. Tại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai,
Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự (2005-2008) đã nghiên cứu ứng dụng cắt lách
nội soi trên 60 trường hợp với các nguyên nhân bệnh máu khác nhau mà chủ

2.2.1.1. Tuổi
fTuổi trung bình của các bệnh nhân
- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:
+ Dưới 20 tuổi.
+ Từ 20 - 39 tuổi.
+ Từ 40 – 59 tuổi
+ Trên 60 tuổi
14
2.2.1.2. Giới
- Nam
- Nữ
2.2.1.3 Thời gian sử dụng Corticoid
- Dưới 1 năm.
- Trên 1 năm.
- Không rõ.
2.2.1.4 Tiền sử mổ bụng
- Có
- Không.
2.2.1.5. Bệnh nội khoa phối hợp
- Đái tháo đường
- Cao huyết áp
- Bệnh khác
2.2.1.6. Chỉ định cắt lách (số trường hợp)
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
- Thalasemie
- Cường lách
- Suy tủy
- U lách
2.2.1.7. Các triệu chứng lâm sàng chính
- Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất

0
, 45
0
đường kính 10 mm, dài 33 cm
+ Máy bơm hơi C0
2
lưu lượng cao có hệ thống điều khiển, xử lý,
kiểm soát và thông báo được số hóa thuận lợi cho việc theo dõi.
+ Hệ thống hút rửa
+ Dao điện cao tần Acomma
+Trocar 5mm, 10 mm
+ Bàn mổ có khả năng quay các hướng
+ Kẹp phẫu tích
+ Kẹp giữ tổ chức có mấu và không mấu
+ Kéo phẫu thuật thẳng , cong
+ Hook phẫu tích
+ Hemo-lock, Clip bạc
+ Túi đựng bệnh phẩm
+ Các dụng cụ khác : kìm kẹp kim, bộ dụng cụ mổ mở
2.2.2.2. Quy trình phẫu thuật.
f)+[7ckcd7)7)e70\Sl!%m
+ Bệnh nhân được khám toàn diện, khai thác kỹ tiền sử bệnh nội
khoa, tiền sử mổ xẻ, hội chẩn có chỉ định cắt lách
+ Làm xét nghiệm cơ bản, đánh giá chức năng gan, thận
17
+ Truyền tiểu cầu khối, hồng cầu khối trước mổ nếu cần
+ Dự trù khối hồng cầu, khối tiểu cầu
+ Giải thích kỹ cho gia đình các tình huống liên quan đến phẫu thuật
+ Bệnh nhân ăn nhẹ vào buổi tối, thụt tháo sạch đường tiêu hóa
vào tối trước ngày phẫu thuật, nhịn ăn hoàn toàn vào buổi sáng

hoặc hemo-lock
+ Tiếp theo giải phóng dây chằng lách thận, mặt sau lách đến sát
cực trên lách
+ Giải phóng dây chằng vị lách, bộc lộ động tĩnh mạch lách, thắt
động mạch, tĩnh mạch riêng rẽ bằng hemo-lock.
+ Lách được cho vào túi lấy qua lỗ trocar 10 mm mở rộng.
+ Hút rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu hố lách.
19
+ Xả hơi ổ bụng
+ Rút bỏ trocar
+ Đóng các lỗ trocar.
- Điều trị sau mổ:
+ Bệnh nhân sau mổ theo dõi toàn trạng , tình trạng huyết động,
tuần hoàn , hô hấp
+ Tình trạng ổ bụng, dịch dẫn lưu.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 1-2 ngày đầu, bắt đầu cho ăn nhẹ
trở lại vào ngày thứ 3.
+ Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch
+ Rút dẫn lưu vào ngày thứ 2 -3 khi dẫn lưu chỉ còn < 50
ml/ngày.
2.2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu về kỹ thuật
- Số trocart sử dụng trong mổ
+ 3 trocar
+ 4 trocar
+ 5 trocar
- Đường vào cuống lách:
+ Từ phía trước
+ Từ phía sau
+ Trực tiếp vào cuống lách
20

2.2.3.3 Tình trạng mất máu trong mổ
+ Mất máu cần phải truyền máu bổ sung. (ml)
+ Không cần truyền máu
2.2.3.4 Chuyển mổ mở vì lý do
+ Lách quá to.
+ Chảy máu không kiểm soát được bằng nội soi
+ Tổn thương các tạng khác cần mổ mở để xử lý
2.2.3.5 Thời gian trung tiện trở lại sau mổ
Tính bằng giờ từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi có trung tiện lần đầu
2.2.3.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
- Số ngày nằm viện
- Ra viện sớm nhất.
- Ra viện muộn nhất.
- Thời gian nằm viện trung bình.
2.2.3.7 Biến chứng sớm sau mổ
- Trong ổ bụng:
22
+ Chảy máu trong ổ bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc.
+ Áp xe tồn dư
+ Dịch tồn dư
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Sốt
+ Viêm phổi
2.2.3.8 Diễn biến nặng hoặc tử vong trong thời gian nằm viện
Được xác định có liên quan tới diễn biến của bệnh và phương pháp
điều trị
2.2.3.9 Xét nghiệm máu sau mổ
- Số lượng tiểu cầu, hồng cầu sau 24h, 48h, trước khi xuất viện hoặc
chuyển sang khoa khác điều trị tiếp.

7 y,dz 7 y,dz 7 y,dz
{.| 10 5,4 59 31,7 69 37,2
.|}5~ 13 7 67 36 80 43
>|}L~ 5 2,7 28 15,1 33 17,7
 v| 0 0 4 2,1 4 2.1
m7& .• L L• •>~ •v ||
Fd7)7)e70\€7)/0•0+m#cd7)7)e7&#h7)/0v.0+m#
Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân cắt
lách tại thời điểm nghiên cứu là 26,15 ± 12,34tuổi (từ 8 tuổi đến 62 tuổi), trong
đó chủ yếu là bệnh nhân trẻ tuổi và trung niên < 40 gặp nhiều nhất (80,2 %)
25
F#$+"•5)e7cq0)w20+m#
F#$+"•5.)e7cq0)w2&#l#
186 bệnh nhân cắt lách gồm 28 nam (15,1%), 158 nữ (84,9%). Như vậy
bệnh nhân gặp chủ yếu ở nữ [biểu đồ 3.2].
5.JGGKJG
5.e%9h7&
3.2.1.1 Tiền sử mổ bụng
Độ tuổi
%

Trích đoạn BÀN VỀ KỸ THUẬT Tai biến trong mổ Biến chứng sớm sau mổ

---