BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG BỤNG TẦNG
SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
THẤP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hoá
Mã số: 62 72 01 25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2013
Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên
2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu
Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết
Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đức Huấn
Phản biện 3: PGS.TS Triệu Triều Dương
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường,
họp tại Học viện Quân Y
vào hồi: 13 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2013.11

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Thư viện Học viện Quân Y
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư
thường gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng
(UTĐTT). Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày

(giai đoạn N1 17,78%; N2a 2,22%; N2b 11,11%), di căn một chặng
là 14,1%; di căn 2 chặng là 9,6%; di căn cả 3 chặng là 7,4%. Nhóm
BN xạ trị trước mổ có số lượng hạch nạo vét được cũng như tỷ lệ di
căn hạch thấp hơn.
Luận án báo cáo kết quả sớm của PTNS cắt cụt trực tràng với
thời gian mổ trung bình 133 phút; lượng máu mất thì nội soi 13,6ml;
tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp (1,48% và 2,8%); không có chuyển
mổ mở; không có tử vong trong và sau mổ.
Kết quả xa cho thấy tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình là 33,3
tháng; không có tái phát tại chỗ; không có di căn xa, di căn lỗ trocar.
Luận án phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian sống sau mổ
như: xạ trị trước mổ, di căn hạch, giai đoạn bệnh và tuổi.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 123 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu
39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả
nghiên cứu 24 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang. Luận án có
37 bảng, 16 biểu đồ, 24 hình, có 149 tài liệu tham khảo, trong đó 30
tiếng Việt, 119 tiếng nước ngoài.
5
CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng
1.1.1. Mốc giải phẫu: Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa
tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa
hậu môn.
1.1.2. Mạc treo trực tràng: MTTT là tổ chức xơ mỡ giới hạn giữa cơ
thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực
tràng, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc.
1.1.3. Mạch máu của trực tràng – thần kinh:
Trực tràng được cấp máu bởi 3 bó mạch: trực tràng trên, trực
tràng giữa, trực tràng dưới.

các bệnh ung thư.
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1. Lâm sàng
Đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi thường là dấu
hiệu cơ năng phổ biến nhất. Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan
trọng để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp.
1.3.2. Cận lâm sàng
* Nội soi đại trực tràng: giá trị của nội soi đại trực tràng là phát
hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại
ung thư.
7
* Chẩn đoán hình ảnh: X quang khung đại tràng có cản quang
giảm đi nhiều từ khi có nội soi ống mềm, siêu âm bụng cho hình ảnh
di căn gan, phúc mạc. Siêu âm nội trực tràng có gía trị đánh giá giai
đoạn xâm lấn khối u và di căn hạch. Chụp cắt lớp vi tính với độ chính
xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%. Chụp
cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u
(T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Chụp
PET-CTphát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư.
* Xét nghiệm CEA: có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ
điểm khối u ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa.
1.4. Điều trị ung thư trực tràng
1.4.1. Phẫu thuật
1.4.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0)
* Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát.
* Cắt khối u trực tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn
thương di căn.
* Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT.
1.4.1.2. Chỉ định phụ thuộc vào: giai đoạn bệnh UTTT, thể trạng
bệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên.

nghiên cứu thuần tuý về UTTT thấp được PTNS cắt cụt còn hạn chế:
* Năm 2005, Aziz.O tập hợp trong Y văn từ năm 1993 đến 2004
có 22 nghiên cứu với số lượng 2071 BN, chỉ có 8 nghiên cứu đề cập
tới nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng.
9
* Một báo cáo lớn được nhà xuất bản WILEY đưa ra năm 2008
với kết quả: 33 thử nghiệm lâm sàng từ 1988 đến 2007 trên 46 tạp chí
y khoa uy tín có 6 nghiên cứu nói về số hạch nạo vét được, 12 nghiên
cứu về tỷ lệ sống thêm sau mổ 5 năm với 3346 BN.
* Lourenco.T tại Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh báo
cáo năm 2008 PTNS so với mổ mở UTĐTT trên 4500 BN từ năm
1997 đến 2005 trên thế giới. Kết quả có 12 nghiên cứu đề cập tới
số hach nạo vét được nhưng không nói tới PTNS cắt cụt trực tràng
thuần túy.
Các nghiên cứu lớn về PTNS điều trị UTTT còn đang tiến hành
nhằm đánh giá kết quả nạo vét hạch cũng như kết quả xa :
* Nghiên cứu của nhóm ung thư lâm sàng Nhật Bản tới năm 2014.
* Nghiên cứu Nhóm UTĐTT Châu Âu kết thúc năm 2017.
* Nghiên cứu của Hiệp hội phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ dụ
định báo cáo kết quả năm 2013.
1.6.2. Ở Việt Nam
Từ 2003 đến 2012 chủ yếu tập trung vào hoàn thiện kỹ thuật
ngoại khoa như: cắt toàn bộ MTTT, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh
dục, gần đây đã có nhiều công trình tập trung nghiên cứu về PTNS
điều trị UTTT nhưng chủ yếu vẫn là cắt đoạn trực tràng. Nghiên cứu
về PTNS cắt cụt trực tràng vẫn chưa thực sự được chú trọng nhất là
về vai trò nạo vét hạch cũng như kết quả sau mổ.
Như vậy PTNS cắt cụt trực tràng vẫn cần nghiên cứu tiếp theo
để xác nhận phương pháp mổ này là một lựa chọn tiêu chuẩn trong
điều trị UTTT thấp.

* Tính số hạch trung bình trên 1 BN và tỷ lệ di căn hạch của nhóm
bệnh nhân được xạ trị trước mổ và nhóm BN không xạ trị trước
mổ.
2.5.2 Kết quả sớm
* Thời gian mổ của PTNS cắt cụt trục tràng, lượng máu mất trong
mổ thì nội soi.
* Các tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương tiết niệu, ruột non
* Các biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc ruột, nhiễm trùng, áp xe,
liệt bàng quang
* Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tiêm, có nhu động ruột,
thời gian nằm viện sau mổ
* Tử vong do phẫu thuật : trong và 30 ngày sau mổ.
2.5.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan
2.5.3.1 Thời gian sống thêm sau mổ theo Kaplan-meier
Theo dõi định kỳ sau mổ 3 tháng/1 lần trong vòng 1 năm đầu,
tiếp theo 6 tháng/1 lần trong vòng 2 năm tiếp, 1 năm/1 lần từ năm thứ
4 trở đi.
Kết quả điều trị đến thời điểm kết thúc nghiên cứu:
* Số bệnh nhân còn sống, số bệnh nhân đã tử vong.
* Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, di căn lỗ trocar.
* Thời gian sống trung bình của cả nhóm nghiên cứu.
* Thời gian sống thêm trung bình của cả nhóm theo thời điểm: 6
tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng.
2.5.3.2. Phân tích các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm sau mổ
* Tuổi ≤ 60 tuổi và > 60 tuổi.
* Giai đoạn bệnh.
* Di căn hạch.
* Điều trị tia xạ trước mổ.
12
2.6. Phân tích số liệu

lệ di căn hạch là 27,4%; 27,41% giai đoạn III, còn lại 14,81%
giai đoạn IIb 57,78% giai đoạn IIa.
* Siêu âm nội soi: 18,5% BN được làm siêu âm nội soi. Kết quả
100% BN giai đoạn T3; 40% hình ảnh di căn hạch.
* Kết qủa giải phẫu bệnh: 100% khối u xâm lấn hết thành trực
tràng, 97,04% khối u cách rìa hậu môn từ 1 đến 3cm; 95,6% kích
thước khối u >2 đến 5cm; 57,78% u xâm lấn tới thanh mạc;
42,22% qua thanh mạc.
3.4. Điều trị trước và sau phẫu thuật
35,55% BN được xạ trị trước mổ; 42,22% được điều hoá chất
sau mổ.
3.5. Kết quả nạo vét hạch
Bảng 3.15: Số lượng hạch trung bình theo vị trí phẫu tích
Xạ trị Không xạ trị Chung
n SD n SD n SD
Hạnh cạnh u
4
8
4,7
1,8
0
8
7
5,
8
3,4
3
13
5
5,4

2
2,8
7
13
5
3,7
2,5
9
Tổng số hạch
4
8
12,
1
3,0
8
7
16 5,6
13
5
14,
6
5,3
X X X
14
Nhận xét:
- Số hạch nạo vét trung bình một BN là 14,6 hạch (nhóm xạ
trị trước mổ là 12,1 hạch, nhóm không xạ trị là 16 hạch).
- Số hạch nạo vét được trung bình cạnh khối u là 5,4 hạch
(nhóm xạ trị: 4,7 hạch; nhóm không xạ trị: 5,8 hạch), trong
MTTT là 5,5 hạch (nhóm xạ trị: 4,7 hạch; không xạ trị: 6,0

Không xạ
trị
Chung
p
n % n % n %
Có hạch di căn
(N1/N2)
9 18,8 33 37,9 42
31,1
1
<0,0
5
Không có hạch di
căn (N0)
3
9
81,3 54 62,1 93
68,8
9
Tổng
4
8
100,
0
87 100,0
13
5
100,
0
Nhận xét: Tỷ lệ có di căn hạch ở nhóm có xạ trị trước mổ là 18,8%

35,28)
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở cả nhóm nghiên cứu là
33,33 tháng.
X
17
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
0 10 20 30 40
Thoi gian (tháng)
Xac suat con song tich luy theo Kaplan - Meier
Xac xuat
Biểu đồ 3.12: Xác suất sống thêm trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu
Bảng 3.29: Thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,
36 tháng (Tính theo bảng sống của Kaplan - Meier)
Thời gian sau mổ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
6 tháng 116 99,23
12 tháng 108 95,80
24 tháng 90 82,11
36 tháng 36 73,33
Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống sau mổ:
* Tuổi: nhóm BN < 60 tuổi (32,74 tháng) và nhóm > 60 tuổi (33,20
tháng) là thời gian sống thêm sau mổ (sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05).
18
* Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm di căn hạch là 28,42 thấp
hơn nhóm không di căn hạch là 33,06 tháng (sự khác biệt chưa có
ý nghĩa thống kê, p > 0,05).
* Thời gian sống thêm trung bình nhóm xạ trị trước mổ là 33,34
tháng cao hơn nhóm không xạ trị trước mổ là 30,74 tháng (sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05).
* Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm BN giai đoạn III là 28,42

xâm lấn khối u giao động từ 25% đến 80%, di căn hạch độ chính xác
từ 35% đến 70%. Chính vì hạn chế này trong nghiên cứu số BN được
chụp CLVT đánh giá giai đoạn của chúng tôi không nhiều (14,8%).
20
* Chụp cộng hưởng từ : ra đời năm 1986 tới nay đã có nhiều nghiên
cứu so sánh chứng minh độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai
đoạn của ung thư trực tràng mà theo các báo cáo lên tới 85%-95%,
phát hiện di căn hạch tới 84%. Qua 135 BN nghiên cứu được chụp
CHT, kết quả 27,41% BN ở giai đoạn III, 72,59% BN giai đoạn II
phản ánh tính chất chọn mẫu trong nghiên cứu UTTT thấp chưa xâm
lấn các tạng lân cận. Kết quả này cũng phù hợp với chỉ định PTNS
của các tác giả nước ngoài.
* Siêu âm nội soi: Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của SANS
chẩn đoán giai đoạn UTTT chính xác từ 60%-90%, di căn hạch đúng
đến 64%-83%. Đặc biệt trong đánh giá tổn thương cơ thắt, độ chính
xác lên tới 90%. Tuy nhiên, số lượng BN trong nghiên cứu này được
làm SANS rất hạn chế (18,5%) nên chúng tôi không bình luận nhiều
về kết quả của SANS trực tràng.
4.2.3. Đánh giá kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt
trực tràng
Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư, là một
yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong PTNS, nạo vét hạch như thế nào
cho đúng nguyên tắc UTTT thấp: thắt mạch máu trực tràng, cắt toàn
bộ MTTT, nạo vét hạch chậu?
Thắt mạch máu trực tràng: các nghiên cứu so sánh, đối chứng
hai vị trí thắt dưới chỗ chia của động mạch đại tràng trái trên và
nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng dưới kết quả không có sự
khác biệt về tỷ lệ tái phát, sống thêm, di căn xa giữa hai nhóm. Ngày
nay, các PTV ung thư trên thế giới như Bleday tại đại học Texas, Garcia-
Aguilar ở California và Milsom đồng thuận thắt mạch dưới chỗ chia của

4.2.3.2. Vị trí các chặng hạch nạo vét và di căn các chặng
Lịch sử phẫu thuật UTTT đã có trên một thế kỷ nhưng bản đồ di
căn hạch của UTTT vẫn đang được nghiên cứu. Galandiuk báo cáo năm
2005, Pirro trình bày năm 2008 các nghiên cứu về sự phân bố hạch bạch
huyết trực tràng cho thấy 80% số hạch tập trung ở trong MTTT.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu được số lượng hạch trung
bình ở mạc treo trực tràng là 10,9 hạch (trong đó 5,4 hạch cạnh khối
u và 5,5 hạch trong mạc treo trực tràng), số lượng hạch trung bình
trong bó mạch trực tràng trên là 3,7 hạch. Kết quả này phù hợp với
các tác giả nước ngoài về phân bố hạch bạch huyết.
Di căn hạch trong UTTT cũng tuân theo nguyên lý di căn đường
bạch huyết trong các bệnh lý ung thư từ khối u nguyên phát tới chặng
hạnh gần rồi đi xa hơn. Kết quả của chúng tôi cũng tuân theo nguyên
lý này, tỷ lệ di căn hạch 1 chặng là 14,1%; 2 chặng là 9,6%; di căn cả
3 chặng chỉ chiếm 7,41%; không có di căn “nhảy cóc”.Toàn bộ nhóm
nghiên cứu có tỷ lệ di căn chung là 31,11%. Giai đoạn N1: 17,78%;
N2a: 2,22%; N2b: 11,11%. Các nghiên cứu trong và ngoài nước phần
lớn chỉ thống kê được tỷ lệ di căn hạch nạo vét mà chưa phân tích
được chi tiết, tỷ lệ di căn từng chặng hạch và giai đoạn (N).
Tỷ lệ di căn hạch trong UTTT thấp chịu ảnh hưởng thế nào dưới
tác dụng của xạ trị tiền phẫu là chủ đề được quan tâm nhiều trong các
hội nghị ung thư thế giới. Các nghiên cứu lớn tại Châu Âu, Nhật Bản,
Mỹ đều chỉ ra số lượng hạch nạo vét được cũng như tỷ lệ di căn hạch
giảm ở những BN được xạ trị tiền phẫu. Nghiên cứu này cũng cho thấy
23
số lượng hạch nạo vét được trung bình nhóm xạ trị trước mổ là 12,1
hạch/BN (cạnh khối u: 4,7 hạch; trong MTTT: 4,7 hạch; dọc gốc bó
mạch trực tràng trên: 2,7hạch), tỷ lệ di căn hạch là 18% trong khi nhóm
không xạ trị là 16 hạch/BN (cạnh khối u: 5,8 hạch; trong MTTT: 6,0 hạch;
dọc gốc bó mạch trực tràng trên: 4,2 hạch), tỷ lệ di căn hạch là 37,9%.

* Hồi phục sau mổ: các nghiên cứu đều tỏ rõ ưu thế của PTNS so với
mổ mở về khía cạnh giảm đau sau mổ, sớm có nhu động ruột , rút
ngắn thời gian năm viện Kết quả của nghiên cứu này cũng phù hợp
với nhận xét trên: không có BN nào dùng thuốc giảm đau quá 2 ngày,
thời gian có nhu động ruột sau mổ trung bình 33,14 giờ; nằm viện
trung bình sau mổ là 7,38 ngày.
4.2.4.2. Đánh giá kết quả xa và một số yếu tố liên quan
Thời gian sống thêm sau mổ - tái phát - di căn:
Các báo cáo về PTNS điều trị UTTT của Sambasivan.CN
(2010) thời gian sống toàn bộ 3 năm là 86%, sống thêm toàn bộ trung
bình là 23 ± 12 tháng, tái phát tại chỗ là 0%.
Miyajima.N (2009) trên 1057 BN theo dõi 30 tháng, tỷ lệ tái
phát 1%, sống thêm không bệnh 3 năm giai đoạn I là 94,6%; giai
đoạn II 82,1%; giai đoạn III 79,7%; không có di căn lỗ trocar. Theo
Rosin (2011), tỷ lệ tái phát của các tác giả khác dao động từ 4,4%-9%
và tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 65%-91%.
25
Kết quả phân tích cho thấy thời gian sống thêm 1 năm của
chúng tôi là 95,8%; 2 năm là 82,11%; 3 năm là 73,33%. Thời gian
sống thêm trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 33,33 tháng
(SD1,0). Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 0%, không có trường hợp nào di căn
xa, di căn lỗ trocar.
Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ:
* Tuổi: các nghiên cứu UTTT trên thế giới đều cho thấy nhóm BN trên
60 tuổi có thời gian sống thêm ngắn hơn nhóm dưới 60 tuổi. Nghiên
cứu này chỉ ra rằng nhóm BN dưới 60 tuổi có sác xuất sống thêm
trung bình là 32,74 tháng, so với nhóm trên 60 tuổi là 33,20 tháng.
Không có sự khác biệt về thống kê (p > 0,05).
* Di căn hạch: các nghiên cứu về UTTT đều thống nhất di căn hạch là một
yếu tố tiên lượng quan trọng, độc lập trong PTNS điều trị UTTT. Qua