Đặt vấn đề
Viêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ 65 - 70% trong bệnh lý sỏi đờng mật ở
các nớc Châu Âu và Châu Mỹ. ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ từ 10
- 11%.
Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nớc ta từ cuối thập kỷ
80 trở về trớc chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật. Đến năm 1987, Philippe
Mouret ngời Pháp, đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu
tiên,
Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đã đợc phổ biến và triển khai trên toàn
thế giới., phẫu thuật nội soi cắt túi mật đợc nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trở
nên hoàn thiện,
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đợc áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ
Rẫy, năm 1993 tại bệnh viện Việt Đức, rồi đợc triển khai dần cho các trung tâm
ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật nội soi đợc chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi
có chỉ định, nhng trong viêm túi mật cấp cha đợc chỉ định rộng rãi. Hiện nay đã có 1
số nghiên cứu về kết quả của PTNS trong viêm túi mật cấp, nhng những nghiên cứu
này cha nhiều nên cha c ỏnh giỏ rừ về vấn đề này.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi
cắt túi mật trong viêm túi mật cấp do sỏi nhm các mc tiêu sau:
1. Mô tả những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do
sỏi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân viêm túi mật
cấp do sỏi.
Chng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu túi mật và đờng mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật
1
1
1

ống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với nhau theo một đờng xoáy
ốc gọi là van xoáy ốc (Hetster)[14], [18].
1.1.1.3. Động mạch túi mật:
Là một nhánh tách từ động mạch gan phải hoặc từ động mạch gan phải phụ .
Động mạch đi trong tam giác Calot. Động mạch đi từ dới lên trên, sang phải, ra trớc
đến túi mật chia một nhánh nông và một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố túi
mật giữa gan và túi mật. Nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi
mật và cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc che phủ của túi mật. Nó có thể nhận ra
nh một thừng căng lồi ở tam giác Calot và túi Harmann khi kéo túi mật lên. Sự phân
bố nh vậy có tỷ lệ từ 61% theo Anson và 87% theo Moosman [14], [18]
Có khi động mạch túi mật tách ra từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc
VI đi xuống qua mạc treo túi mật [14], [18].
1.1.2. Tam giác gan mật, tam giác Calot (hình 1.2)
- ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác
gan mật. Trong tam giác này có động mạch túi mật. Trong thủ thuật cắt bỏ túi mật
phải cặp động mạch túi mật ở trong tam giác gan mật gần cổ của túi mật. Nh vậy sẽ
không làm tổn thơng đến động mạch gan, ống mật chính và cả tĩnh mạch.
Hình 1.2. Tam giác Callot
- Tam giác Callot: Đã đợc Calot mô tả năm 1891. Tam giác Callot là tam giác
đợc giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở
trên. Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thờng của động mạch túi mật. Vị trí
3
3
3
nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng 72%. Những biến
đổi đợc ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật khoảng 22% và có một động
mạch túi mật chạy dới ống túi mật là 6% [14].
1.1.3. Đờng mật chính: (hình 1.1)
1.1.3.1. ống gan chung: Đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi. ống gan

4
4
+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: Sau cùng là hai ngành
cùng của tĩnh mạch cửa, hai ngành này tạo góc 100
0
. ở giữa là hai ngành cùng của
động mạch gan riêng. ở trớc đợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ, sau
cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện. Phía sau là
tĩnh mạch cửa. Phía trớc bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng.
+ Sau tá tràng và sau tụy. Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán.
Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. ống mật chủ chạy chếch sang
phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác gánh chủ. Động
mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêng không còn nữa.
+ Trong thành tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, ống mật chủ đi cùng với ống
Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ
điều hoà bài tiết mật và dịch tuỵ xuống tá tràng. [19] [23] [24]
Theo B.Niederle thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng đợc phân bố
nh sau:
+ Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%
+ Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
+ Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%
1.1.4. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18]
1.1.4.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
Những bất thờng quan trọng của túi mật thờng liên quan đến số lợng, vị trí và
hình dạng của túi mật.
- Không có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ gặp trong mổ là 0,03%.
- Túi mật có thể nằm trong gan hay bên trái dây chằng tròn.
- Sự sao chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật
riêng là khoảng 1/400 (Hình 1.3). Túi mật phụ có thể nằm ở bên trái và ống túi mật

ống gan trái gặp nhau tại một điểm.
- 20% ống mật phân thuỳ sau hoặc thuỳ trớc gan phải đổ sai vị trí vào ống
gan chung (trong đó 16% ống mật phân thuỳ trớc đổ vào ống gan chung và 4% ống
mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan chung)
- 6% ống mật phân thuỳ sau hoặc phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan trái
(trong đó 5% ống mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ
trớc đổ vào ống gan trái).
- 3% không có ngã ba đờng mật.
- 2% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào cổ túi mật hoặc đổ vào ống túi mật.
Theo Healey và Schroy:
- 22% ống mật phân thuỳ trớc gan phải đổ vào ống gan chung.
- 6% ống mật phân thuỳ sau gan phải đổ vào ống gan chung.
- Những trờng hợp có 2 ống mật chủ có thể đứng song song hoặc 2 ống đổ
vào tá tràng tách biệt hoặc ống gan trái đổ trực tiếp vào tá tràng.
1.1.4.4.Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5):
7
7
7
Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật
- Những bất thờng của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng
50% trờng hợp. Khoảng 20% trờng hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc
treo tràng trên. Khoảng 5% trờng hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ động
mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên).
- Động mạch gan phải có thể bị tổn thơng trong phẫu thuật cắt túi mật. Đặc
biệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treo túi
mật (gặp 6-16%). Trong trờng hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành
những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị cặp cắt trong cắt túi
8
8
8

liên kết có nhiều mạch máu. Niêm mạc tạo thành nhiều nếp gấp nhô vào lòng túi
mật khi rỗng và phẳng khi đầy dịch mật.
- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun.
- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết. Ngoài
cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giờng túi mật [1].
1
0
1
0
1
0
1.3. Sinh lý quá trình bài tiết mật
Mật đợc sản xuất ở gan và đổ vào tá tràng qua ống mật.Mật chứa đựng muối
mật làm nhũ tơng hoá Lipit. Muối mật là muối Natri của hợp chất Glycin hoặc
Taurin (axit amin) với axit Cholic (axit mật). Chúng đợc gọi là Glycocholat và
Taurocholat. Những muối này phân giải Lipit thành những hạt mỡ nhỏ trộn đều
trong nớc.
Muối mật đợc tái hấp thu ở hồi tràng nhờ một cơ chế vận chuyển đặc biệt và
trở về gan qua tĩnh mạch cửa, sau đó chúng lại đợc bài tiết xuống ống mật. Muối
mật tuần hoàn nh vậy khoảng 6 lần / ngày
Mật cũng là con đờng bài tiết những sản phẩm thoái hoá của hồng cầu dới
dạng Bilirubin và Biliverdin, những chất này đợc gọi là sắc tố mật. Khoảng 200mg
Bilirubin đợc tạo ra hàng ngày từ những hồng cầu thoái hoá. Bilirubin không hoà tan
trong nớc nó đợc giữ ở dạng dung dịch trong huyết tơng bằng cách kết hợp với
Albumin huyết tơng. Khi nó tới gan phức hợp Bilirubin Protein trớc gan không đ-
ợc lọc bởi cầu thận do đó không có Bilirubin xuất hiện trong nớc tiểu trong bệnh
thiếu máu huyết tán.
ở gan Albumin đợc lấy đi và thay thế bằng axit Glucuronid (một axit đợc tạo
thành từ Glucoza). Chất Bilirubin- Glucuronid tan trong nớc đi xuống ống dẫn mật
đến tá tràng nh sắc tố mật để đào thải theo phân. Trong bệnh vàng da do tắc mật,

phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết
tủa và hình thành sỏi.
- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tợng tăng sự hấp thu nớc và
muối mật ở thành TM làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó
hình thành sỏi.
- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình
thành sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol d thừa sẽ có xu hớng tích tụ lại tạo nên các
tinh thể Cholesterol. Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi
Cholesterol, thờng hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đờng, phụ nữ mang thai,
thiểu năng tuyến giáp
Tuy nhiên ngời ta thấy rằng khoảng 50% ngời bình thờng có sự bão hoà
Cholesterol trong dịch mật nhng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng
hiện tợng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó cha
đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thì
sỏi mới hình thành.
Ba thành phần chiếm 80 - 95% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối
mật liên hợp, lecithin và cholesterol. Cholesterol là sterol trung tính và lecithin là
phospholipid, cả hai hầu nh hoàn toàn không tan trong nớc. Tuy nhiên, muối mật
dạng kết hợp với lecithin có thể hình thành khối tập hợp đa phân tử (và các micel)
hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch nớc. Sự thúc đẩy các tinh thể nhỏ
có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của Cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi,
quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặc
thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên
sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính.
ở Mỹ sỏi Cholesterol chiếm 75% các trờng hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi
sắc tố. ở Nhật nói riêng, các nớc châu á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm
tới 60%. Sỏi sắc tố đợc tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức
1
2
1

- Sỏi túi mật không có viêm túi mật.
- Tắc mật do sỏi kẹt cổ túi mật.
Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thờng nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thờng
ít quan tâm và thờng chỉ đợc phát hiện khi có viêm túi mật hoặc có các biến chứng.
Chẩn đoán viêm túi mật sỏi dựa vào:
- Lâm sàng:
1
3
1
3
1
3
+ Đau dới hạ sờn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo
dài hàng giờ. Ngoài ra ngời bệnh có thể có những triệu chứng không đặc hiệu nh:
khó chịu ở thợng vị, ăn uống khó tiêu
+ Sốt: Gặp trong 80% trờng hợp viêm túi mật cấp ở ngòi già, bệnh nhân suy
giảm miễn dịch có thể không sốt
+ Co cứng hạ sờn phải .
+ Phản ứng thành bụng .
+ Murphy(+) là biểu hiện dặc trng của bệnh.
+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật to hay túi mật viêm
bị mạc nối đến bám hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng.
+ Siêu âm: Thành túi mật viêm dầyvà có dịch quanh túi mật. Siêu âm phát
hiện có sỏi túi mật và đánh giá đợc tình trạng đờng mật và túi mật.
- Biến chứng:
+ Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật: Đây là hậu quả của thiếu máu cục bộ
thành túi mật và hoại tử.
+ áp xe quanh túi mật: Do thủng túi mật đợc bao bọc bởi mạc nối và các

bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng và các biến chứng của sỏi túi mật.
+Cắt túi mật qua nội soi. [11]
1.5.2. Viêm túi mật cấp tính không do sỏi
Chiếm 4 8 % trờng hợp viêm túi mật cấp. Nguyên nhân của viêm túi mật
cấp không do sỏi cha rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố. Tình trạng ứ mật xảy ra
khi co bóp không đều do tác dụng kích thích của Cholecystokinin đợc phóng thích
bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hoá của hỗng tràng. ứ mật còn có thể làm dễ
nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật.
Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật có
thể làm cho nó bong ra và axit mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làm
tổn thơng thành túi mật.
- Chẩn đoán:
+ Đau dới sờn phải.
+ Nôn.
+ Bệnh nhân có sốt.
+ Chớng bụng hoặc giảm nhu động ruột.
+ Sờ thấy túi mật dới sờn phải.
+ Vàng da ít gặp.
+ Xét nghiệm thấy: Tăng bạch cầu, Phosphatase kiềm tăng và men gan tăng
nhẹ, Bilirubin máu không tăng.
+ Siêu âm: túi mật to và thành túi mật viêm dày. Tuy nhiên dấu hiệu này
không phải bao giờ cũng có và nếu có thì có thể không đặc hiệu.
- Điều trị: Điều trị nội khoa dùng kháng sinh
Điều trị ngoại khoa là mổ cắt túi mật [11]
1.6. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Năm 1901 George Kelling (Dresden, Đức) bơm khí trời vào ổ bụng chó và
dùng ống soi bàng quang để quan sát, ông gọi thủ thuật này là Kolioskopie và thông
báo sau đó vào tháng 1 năm 1902 tại Đức.
Năm 1910, Jacobeus ở Stockholm, Thụy Điển công bố báo cáo về soi ổ bụng
nhằm mục đích chẩn đoán trong những bệnh lý ổ bụng nh lao, xơ gan, giang mai và

Trong hơn một thập kỷ, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã phát triển rất mạnh ở nhiều nớc
trên thế giới. ở Hoa Kỳ phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc áp dụng từ năm 1988 nhng
chỉ đến đầu năm 1992 đã có trên 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phơng pháp
phẫu thuật này.
Cắt túi mật nội soi đợc tiếp nhận vào Australia từ tháng 2 năm1990 nhng tới
năm 1992 số trờng hợp cắt túi mật nội soi đã chiếm gấp đôi so với cắt túi mật mở.
ở châu á, đa số các trờng hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên thực hiện năm 1990
(Singapo, Nhật Bản, Hồng Kông). Tại Trung Quốc từ tháng 2 năm 1991 đến
tháng 12 năm 1992 đã thực hiện đợc 3.924 trờng hợp cắt túi mật nội soi.
Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng đợc Robert Cordon ở
Winconsin coi nh là sự bùng nổ của ngành phẫu thuật trong thập kỷ qua.
Nhiều tác giả coi đó nh là cuộc cách mạng của phẫu thuật nội soi (Revolution
of Laparoscopic Surgery).
1
6
1
6
1
6
Những yếu tố góp phần vào thúc đẩy sự phát triển của phẫu thuật nội soi, trớc
hết phải kể đến vai trò quan trọng của sự phát triển và tiến bộ nhanh chóng của khoa
học và công nghệ nên đã sản xuất ra các phơng tiện sử dụng trong phẫu thuật nội soi
nh : nguồn sáng, cáp quang, hệ thống camera.Đặc biệt quan trọng hơn nữa là sự hoàn
thiện về kỹ thuật của các phẫu thuật viên và công tác gây mê hồi sức[2] [7] [23]
ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi đợc tiến hành đầu tiên tại bệnh viện
Chợ Rẫy. Từ tháng 9/1992 đến tháng 3/1995 có 200 trờng hợp mổ cắt túi mật nội soi
đợc thực hiện.
Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11/1993 và
tới tháng 1/1998 có 265 trờng hợp đợc tiến hành phẫu thuật nội soi trong đó có 210
trờng hợp cắt túi mật[29]

các tạng và mạch máu bị tổn thơng Tỷ lệ tổn thơng vào khoảng 0,025 0,2%. Các
biến chứng thờng gặp là:
-Tổn thơng mạch máu lớn trong ổ bụng: Chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm
ngay dới vị trí rốn. Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thơng
nhất. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thơng hơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạch
chủ.Tỷ lệ tổn thơng mạch máu vào khoảng 0,017 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8
-13%. Nguyên nhân chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì
vậy thành bụng không căng), khi giãn cơ không đủ (vì vậy thành bụng quá gần với
mạch máu) và không chọc kim theo góc 45
0
(nh vậy đờng đi giữa thành bụng và
mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên).
- Tổn thơng tạng: Các tạng tổn thơng thờng gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng,
bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06 -0,14% và tỷ lệ tử vong
vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Biến chứng này thờng xảy ra do ổ bụng dính
nhiều. Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và trocar chọc và các tạng là ổ bụng có sẹo
mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chớng hơi. Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất
nên dùng kỹ thuật mở (Hasson).
- Tổn thơng mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thơng mạch máu
thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 2,5%. Thờng là tổn thơng
mạch thợng vị và các nhánh của nó. Tai biến này có thể tránh đợc bằng cách qua soi
thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào. Khi bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa
thờng có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một.
Máu có thể tự ngừng nhng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện
hoặc cầm máu tạm thời bằng ống thông Foley có bóng ép tại chỗ. Nếu các phơng
pháp này không đợc, có thể phải mở rộng vết rạch da để cầm máu.
* Biến chứng của bơm hơi ổ bụng
Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm nh tắc mạch khí.
- Bơm hơi ngoài phúc mạc: hơi làm lóc khoảng giữa khoang phúc mạcvà lớp
cơ thành bụng, biểu hiện tăng áp lực nhanh chóng với một lợng nhỏ bơm hơi vào.

9
* Biến chứng của hơi ổ bụng
Tăng CO
2
máu là một hậu quả tất yếu của khí CO
2
trong ổ bụng, nó phải đợc
theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tơng đối hoặc giảm lu lợng và
áp lực bơm hơi. Trong một vài trờng hợp tăng CO
2
máu quá cao và không thể khống
chế đợc sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số
giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác nh argon, hoặc chọn phơng pháp không
bơm hơi ổ bụng.
Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30 - 40%. Nguyên nhân thờng gặp là do tháo hơi
không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lợng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể
liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối
lợng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
1.6.2.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi
mật nội soi thờng gặp là chảy máu, tổn thơng ống mật chủ và tổn thơng các tạng lân
cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn
về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn cha đầy đủ.
Trong số các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi các tác giả đều tập trung vào
phân tích hai tai biến hay gặp là chảy máu và tổn thơng ống mật chủ.
- Chảy máu: Là tai biến thờng gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới
mổ những ca đầu tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác
Callot làm tổn thơng động mạch túi mật hay chảy máu ở giờng túi mật do tổn thơng
nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra.
- Thủng túi mật, gặp khoảng 40%. Thờng xảy ra khi thành túi mật mỏng, hay

có tỷ lệ từ 0,2 đến 1,5%. Nguyên nhân là do tuột clip ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống
cổ túi mật hay tổn thơng đờng mật chính
- Tắc mật sau mổ:
+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt vào đờng mật chính. Chẩn đoán
xác định bằng chụp đờng mật ngợc dòng. Khi xác định có tổn thơng cần phải mổ
sớm để xử lý.
+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đờng mật một phần do kẹp clip hay
khâu một phần ống mật chủ. Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ.
Một số có biểu hiện nhiễm trùng đờng mật.
2
1
2
1
2
1
- Nhiễm trùng sau mổ: Biến chứng này gặp 1-2%. Có thể là tụ mủ sâu dới
gan, áp xe dới hoành, hoặc áp xe Douglas.
- Biến chứng thành bụng:
+ Lòi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc trocart rốn, chiếm 0,1%
+ Chảy máu vết mổ
+ áp xe thành bụng: chiém <1%, thờng do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị
viêm qua lỗ trocart thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.
+ Thoát vị qua lỗ đặt trocart: chiếm tỷ lệ 0,8-2,8%, thờng sảy ra ở những lỗ
trocart 10mm ở rốn do không đóng cân cơ không đúng kỹ thuật.
- Tắc ruột sau mổ: [7] [13]
2
2
2
2
2

p(1-p)
d
2
Trong đó:
Z
2
(1-

/2)
Hệ số giới hạn tin cậy Z
2
(1-

/2)
=1.96 ( tra bảng)
p Tỷ lệ thành công của tác giả đã nghiên cứu trớc là
p=0.8
d Độ chính xác mong muốn (d=0.05)
Nh vậy: n= 1.96 x 0.8(1-0.8)/0.0025 # 130 (bệnh nhân)
2
3
2
3
2
3
2.2.3. Các bin s v ch s nghiên cứu
2.2.3.1. Kỹ thuật cắt túi mật nội soi [7]
. Trang thiết bị: Dùng dàn mổ nội soi Karl Storz để tiến hành phẫu thuật cắt túi
mật nội soi. Các trang thiết bị này bao gồm:
Hình 2.1. Bộ máy mổ nội soi (ảnh chụp).

mắt của phẫu thuật viên đi qua túi mật tới màn hình là một đờng thẳng. Màn hình
thứ hai (nếu có) đặt ở bên trái ngời bệnh.
. Kỹ thuật mổ:
- Đặt Trocart: Thông thờng một trờng hợp cắt túi mật cần đặt từ 3 Trocart. Vị trí
của các Trocart sắp xếp theo nguyên tắc trục làm việc. Thờng đợc bố trí nh sau:
Hình 2.3. Các vị trí đặt trocart
+ Trocart đầu tiên 10mm đặt ngay mép trên rốn, dùng để đặt camera.
+ Trocart thứ hai 10mm đặt trên đờng giữa trên rốn, ngay dới mũi ức, cách mũi ức
khoảng 1cm, đây là Trocart cho kênh làm việc chính nh dụng cụ phẫu tích, clip, ống
hút, kéo, móc đốt.
+ Trocart thứ ba 5mm, đặt trên đờng giữa đòn phải, dới bờ sờn 1,5cm. Trocart
này dành cho kẹp phẫu thuật để trợ gíup cho thao tác.
2
5
2
5
2
5