Đặt vấn đề

Viêm túi mật cấp do sái chiếm tỷ lệ 65 - 70% trong bệnh lý sái đường mật ở các nước Châu Âu và
Châu Mỹ. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp hơn chỉ chiếm tỷ lệ tõ 10 - 11%.
Điều trị ngoại khoa bệnh lý của túi mật trên thế giới và nước ta tõ cuối thập kỷ 80 trở về trước
chủ yếu là phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật. Đến năm 1987, Philippe Mouret – người Pháp, đã thực
hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên,
Ngày nay, kỹ thuật nội soi cắt túi mật đã được phổ biến và triển khai trên toàn thế giới., phẫu thuật nội
soi cắt túi mật được nghiên cứu nhiều hơn và ngày càng trở nên hoàn thiện,
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại
bệnh viện Việt Đức, rồi được triển khai dần cho các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật nội soi được chấp nhận là một phẫu thuật chủ yếu để cắt túi mật khi có chỉ định, nhưng
trong viêm túi mật cấp chưa được chỉ định rộng rãi. Hiện nay đã có 1 sè nghiên cứu về kết quả của PTNS
trong viêm túi mật cÊp, nhưng những nghiên cứu này chưa nhiều nên chưa được đánh giá rõ về vấn đề
này.
Chính vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong viêm túi
mật cấp do sái” nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả những

M« t¶ nh÷ng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm túi mật cấp do sái.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
nhân viêm túi mật cấp do sái.

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt néi soi cắt túi mật ở bệnh

Chương 1
Tổng quan tài liệu

1.1. Giải phẫutúi mật và đường mật
1.1.1. Giải phẫu túi mật

1.1.1.3. ng mch tỳi mt:
L mt nhỏnh tỏch t ng mch gan phi hoc t ng mch gan phi phụ . ng mch i trong tam
giỏc Calot. ng mch i từ di lờn trờn, sang phi, ra trc n tỳi mt chia một nhỏnh nụng v mt
nhỏnh sõu. Nhỏnh sõu chy trong hố tỳi mt gia gan v tỳi mt. Nhỏnh nụng chy dc theo b mt
phỳc mc bờn trỏi tỳi mt v cp mỏu cho mt t do cú phỳc mc che ph ca tỳi mt. Nú cú th nhn
ra nh một thừng cng li tam giỏc Calot v tỳi Harmann khi kộo tỳi mt lờn. S phõn b nh vy cú t l
từ 61% theo Anson v 87% theo Moosman [14], [18]

Cú khi ng mch tỳi mt tỏch ra từ nhỏnh ng mch h phõn thu V hoc VI i xung qua mc treo tỳi
mt [
Có khi động mạch túi mật tách ra từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống qua
mạc treo túi mật [14], [18].
1.1.2. Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot(hỡnh 1.2)
- ẩng tỳi mt, ng gan chung v rónh ngang ca rốn gan to nờn tam giỏc gan mt. Trong tam
giỏc ny cú ng mch tỳi mt. Trong th thut ct b tỳi mt phi cp ng mch tỳi mt trong tam
giỏc gan mt gn c ca tỳi mt. Nh vy s khụng lm tn thng n ng mch gan, ng mt chớnh
v c tnh mch.

Hỡnh 1.2. Tam giỏc Callot
- Tam giỏc Callot: ó c Calot mụ t nm 1891. Tam giỏc Callot l tam giỏc c gii hn bi
ng gan chung trong, ng tỳi mt ngoi, ng mch tỳi mt trờn. Tam giỏc Calot hay thay i do
nhng bt thng ca ng mch tỳi mt. V trớ nguyờn y ca ng mch tỳi mt trong tam giỏc chim
khong 72%. Nhng bin i c ghi nhn v mt ni soi ca ng mch tỳi mt khong 22% v cú
mt ng mch tỳi mt chy di ng tỳi mt l 6% [14].


1.1.3. Đường mật chính: (hình 1.1)
1.1.3.1. Èng gan chung: Được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.
Èng gan phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi. Èng gan trái nhận mật nửa
gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi tõ trong gan ra và nằm trong rãnh

+Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhá, sau cuống gan là khe
Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện. Phía sau là tĩnh mạch cửa. Phía trước bên phải
là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng.
+Sau tá tràng và sau tụy. Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán. Tĩnh mạch cửa lấn
sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. Èng mật chủ chạy chếch sang phải. Hai thành phần này cùng khóc
II tá tràng tạo nên mét tam giác gánh chủ. Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch
gan riêng không còn nữa.
+Trong thành tá tràng: ở bê khóc II tá tràng, ống mật chủ đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá
tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều hoà bài tiết mật và dịch tuỵ xuống tá
tràng.[19] [23] [24]
Theo B. Niederle thì ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố như sau:
+Đổ vào khóc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%
+Đổ vào khóc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
+Đổ vào khóc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%
1.1.4. Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi [18]
1.1.4.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
Những bất thường quan trọng của túi mật thường liên quan đến số lượng, vị trí và hình dạng của
túi mật.
-Không có túi mật bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ gặp trong mổ là 0,03%.
-Túi mật có thể nằm trong gan hay bên trái dây chằng tròn.
-Sù sao chép gấp đôi túi mật với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật riêng là khoảng 1/ 400
(Hình 1.3). Túi mật phụ có thể nằm ở bên trái và ống túi mật thường đổ vào ống gan trái.


Hình 1.3: Các hình thái của 2 túi mật
- Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí khác nhau, điều này có ý nghĩa trong cát túi mật nội soi như: Túi
mật lơ lửng tự do trong ổ bụng, có khi túi mật hoàn toàn bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào
gan. Trường hợp cá biệt túi mật được treo vào gan bởi một mạc treo trong đó có động mạch túi mật,
thân và đáy gần tự do, tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật.
1.1.4.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật (hình 1.4)

1. 1. 4. 4. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật (hình 1.5):


Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật

túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân cuả các tinh thể Cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu
tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan
máu mãn tính.
Ở Mỹ sái Cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi sắc tố. ở Nhật nói riêng, các
nước châu á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sái sắc tố được tạo thành bởi sự trộn


lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, các acid mật và những chất không xác định
khác, có hai loại đen và nâu.
- Sái sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu tõ mét đa phân (polymere) của calci bilirubinat. Nã có mầu đen và hình
dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết
hợp trong mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sái sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu
nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sù thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của
men glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật.
Cơ chế này giải thích cho sái dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối
mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [15] [24].
1.5.Vài nét đại cương về bệnh lý túi mật
1.5.1. Viêm túi mật do sái
Sái túi mật là một bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh này. Tỷ lệ mắc
bệnh tăng dần theo tuổi, nhất là sau tuổi 40. Bệnh hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ 3/1.
Sái túi mật nếu không được điều trị đa phần gây viêm túi mật và cấu trúc thành túi mật bị biến
đổi và thường thấy các dạng sau:
-Viêm túi mật cấp do sái: Túi mật giãn, thành dầy, có những chỗ loét ở niêm mạc.
-Viêm túi mật mãn do sái: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổ chức xơ dày, chắc, có

tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim. Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bông ra ngay lập tức
và đặt tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái đầu thấp. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực để làm tan bọt khí
trong buồng tim phải và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi. Khi đó có thể dùng mét catheter luồn vào
buồng tim qua tĩnh mạch trung ương để hút khí còn lại. Tăng thông khí với áp lực oxy cao. Tiên lượng
của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy.
* Biến chứng của hơi ổ bông
Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bông, nã phải được theo dõi chặt chẽ
và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi. Trong một vài
trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật. Để tránh tai
biến này nhiều tác giả đề xuất mét sè giải pháp hoặc sử dụng mét loại khí khác như argon, hoặc chọn
phương pháp không bơm hơi ổ bông.
Đau vai gáy sau mổ gặp tõ 30 - 40%. Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời
gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ bông còng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ.
Mét sè nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.
1.6.2.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi
Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường
gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp
nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn
chưa đầy đủ.
Trong số các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi các tác giả đều tập trung vào phân tích hai tai
biến hay gặp là chảy máu và tổn thương ống mật chủ.


-Chảy máu: Là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu
tiên. Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Callot làm tổn thương động mạch túi
mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra.

+Áp xe thành bụng: chiém
Tình trạng ổ bông.

-

Tình trạng túi mật.

-

Thuận lợi và khó khăn khi phẫu thuật.

- Kết quả giải phẫu bệnh.

KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh.

- Cơ địa người bệnh
- Tai biến trong mổ.

Tai biÕn trong mæ.

2.2.3.6. KÕt quả phẫu thuật:
-

Đặt Trocart: vị trí, phương pháp, loại trocart, tai biến.

-

Diễn biến phẫu thuật.

-




Không dính
Thay đổi cấu tróc GP
Tổng

130

100

Tình trạng dính ….%; không dính ….%, bất thường giải phẫu…%

3. 3. 6.Tai biến trong mổ.
Bảng 3. 11. Tai biến trong mổ.
Tai biến

n

%

Chảy máu
Tổn thương Ô. M. C
Tổn thương tạng
Thủng túi mật
Rơi sái trong bụng
Tổng cộng

100

Tai biến trong mổ là …TH chiếm tỷ lệ là ….%. (chảy máu, thủng túi mật, rơi sái trong bụng), sù khác biệt

Ngoại khoa, 1998 tr 11-17.
6.
Trần Bình Giang, Đỗ Mạnh Hùng & CS (6/1998). “Phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức”, Tập
san ngoại khoa, tr7-17.
7.
Trần Bình Giang, PGS - VS Tôn Thất Bách (2005).“Phẫu thuật cắt túi mật nội soi”. Phẫu thuật nội
soi ổ bông.N.X.B.Y.H. 2005, tr309-327.
8.
Đoàn Ngọc Giao (2002). “Nghiên cứu những yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở và tai biến, biến
chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học
y Hà Nội.
9.
Lê Trung Hải, Hoàng Mạnh An, Vò Duy Nùng, Bùi Tuấn Anh, Lê Thanh Sơn & cs. (2004), “Phẫu
thuật cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Quân y 103”. Tập san Y học 11/2004, tr 109-116.
10. Phạm Duy Hiển (1999),“Kết quả bước đầu của điều trị viêm túi mật do sái bằng PTNS“, Báo cáo
khoa học tháng 1/ 1999 tr 96-102.

Sái TM kèm sái OMC

(4)

[]

2. Chỉ định mổ:
Cấp cứu (1)[ ]
Kế hoạch (2)

[ ]
[]



[ ]

6. Phương pháp bơm hơi ổ bông:
Kim veress (1)[ ]

[ ]

Hasson (2)[ ]

[ ]

7. Đánh giá tình trạng ổ bông:
Dính các tạng (1)[ ]

[ ]

Dính vết mổ cò (2)[ ]
Không dính(3)[ ]

[ ]
(3)

[ ]

8. Đánh giá tình trạng túi mật:
Không dính(1)[ ]

(1)


[ ]

Thủng túi mật (5)
Rơi sái trong ổ bông (6)

[]
[]

13. Có phải chuyển sang mổ mở không:
Có (1)[ ]

[ ]


Không (2)[ ]

[ ]

14. Lý do chuyển mổ mở:
Chảy máu không cầm (1)[ ]

[ ]

Tổn thương ống mật chủ (2)[ ]

[ ]

Cuống TM dính không bóc tách được(3) [ ]
Cấu trúc giải phẫu không rõ (4)[ ]


[]

VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Thời gian điều trị……………………. ngày
2. Kháng sinh dùng sau mổ: …………. . . ngày

VII. BIẾN CHỨNG SAU MỔ:
* tụ máu dưới gan (1)[ ]

[ ]

* Chảy máu (2)[ ]

[ ]

* Dò mật (3):
- Tổn thương đường mật[ ]

[]
[ ]

- Tuột clip cổ túi mật

[]

- Hở ống mật phô[ ]

[ ]

* Viêm phúc mạc (4):[ ]


[]

* Tử vong (10)[ ]

[ ]

Nguyên nhân tử vong: …………………
6. Kết quả giải phẫu bệnh:
Viêm túi mật hoại tử (1)[ ]
Viêm túi mật mạn tính do sái (2)
Polip túi mật (3)[ ]

[ ]
[]

(3)

7. Đánh giá kết quả điều trị:
Tốt (1)
Trung bình (2)[ ]
Xấu (3)[ ]

[]
[ ]
[ ]

PHIẾU KIỂM TRA
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT


Tốt hơn: □

Như cũ: □ Ké

KÐm

hơn: □

5. Triệu chứng đau sau khi ra viện:
* Không còn đau bụng như trước khi mổ:

□

* Thỉnh thoảng có đau tức nhẹ dưới sườn phải:

□

* Có những đợt đau bụng mạnh ở dưới sườn phải:

□

* Thường xuyên đau tức ở dưới sườn phải:

□

6. Sốt sau khi ra viện:
Không sốt:

□


- Có phải mổ không?

Có: □

Sau khi trả lời xin ông (Bà) gửi ngay kết quả trên cho:

Không: □


BS Nguyễn Văn Nghĩa
Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ

MỤC LỤC


No table of contents entries found.No table of contents entries found.



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHểM IV
1. Nguyễn Văn Nghĩa
2. Nguyễn Văn Út

5. Lâm Ngọc Phước
6. Nguyễn Văn Bi

NGHIấN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤT TÚI MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ VIấM TÚI MẬT CẤP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
TỪ 9/ 2009 ĐẾN 10/ 2010

Chuyên ngành

Mã số

:Ngọai tổng quát

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS. ĐỖ THỊ HOÀ