NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG NGỰC
1
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 14
T NG QUANỔ 16
1.1. M T S V N V GI I PH U, GI I PH U B NH VÀ Ộ Ố Ấ ĐỀ Ề Ả Ẫ Ả Ẫ Ệ
R I LO N SINH LÝ TRONG CH N TH NG NG CỐ Ạ Ấ ƯƠ Ự 16
1.1.1. C u t o c a l ng ng cấ ạ ủ ồ ự 16
1.1.2. Các c quan trong l ng ng cơ ồ ự 18
1.2. M T S T N TH NG GI I PH U VÀ R I LO N SINH Ộ Ố Ổ ƯƠ Ả Ẫ Ố Ạ
LÝ TRONG CTN 24
1.2.1. Th ng t n th nh ng cươ ổ à ự 24
1.2.2. Th ng t n khoang m ng ph iươ ổ à ổ 26
1.2.3. Th ng t n các t ngươ ổ ạ 28
1.2.4. Sinh lý b nh c a các th ch n th ng ng cệ ủ ể ấ ươ ự 29
1.3. CH N OÁN VÀ I U TR THEO CÁC PH NG PHÁP Ẩ Đ Đ Ề Ị ƯƠ
KINH I N.Đ Ể 31
1.3.1. Ch n oánẩ đ 31
1.3.2. M t s ph ng pháp i u tr theo kinh i n ộ ố ươ đ ề ị đ ể 35
Ch nh trong các tr ng h p nghi ng có tr n máu hay tr n khí ỉ đị ườ ợ ờ à à
m ng ph i ho c ch c hút tr c khi t DLMP kh ng nh có à ổ ặ ọ ướ đặ để ẳ đị
máu ho c khí t i v trí d nh d n l u. V trí ch c hút máu ặ ạ ị ự đị ẫ ư ị ọ
th ng ng nách gi a khoang liên s n 5,6,7. V trí ch c h t ườ đườ ữ ở ườ ị ọ ỳ
kh th ng v trí khoang liên s n 2 trên ng gi a x ng ớ ườ ở ị ườ đườ ữ ươ
òn.đ [38] 35
Ch nh: tr n máu, tr n khí khoang m ng ph i m c trung bình ỉ đị à à à ổ ứ độ
ho c n ng ho c các tr ng h p ch c hút khoang m ng ph i không ặ ặ ặ ườ ợ ọ à ổ
th nh công.à 35
D n l u máu th ng t khoang liên s n 4-6 ng nách gi a, ẫ ư ườ đặ ở ườ đườ ữ

2.2.2. Các b c ti n h nh nghiên c uướ ế à ứ 54
2.2.3. X lý s li uử ố ệ 68
3
K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 69
3.1. C I M CHUNG C A M U NGHIÊN C UĐẶ Đ Ể Ủ Ẫ Ứ 69
* Gi i tínhớ 69
* Tu iổ 69
* Ngh nghi pề ệ 70
* C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 70
* Phân lo i ch n th ng ng cạ ấ ươ ự 71
* Liên quan gi a ngh nghi p v c ch ch n th ngữ ề ệ à ơ ế ấ ươ 72
* Liên quan gi a tu i v i c ch ch n th ngữ ổ ớ ơ ế ấ ươ 72
* Liên quan gi a tu i v i lo i ch n th ng ng cữ ổ ớ ạ ấ ươ ự 72
* Liên quan gi a c ch ch n th ng v lo i ch n th ng ng cữ ơ ế ấ ươ à ạ ấ ươ ự 73
* Phân b theo v trí ng c b t n th ngố ị ự ị ổ ươ 73
* Liên quan gi a phân lo i ch n th ng v i v trí ng c b t n th ngữ ạ ấ ươ ớ ị ự ị ổ ươ
74
* Bi u hi n s c khi n vi nể ệ ố đế ệ 75
* Liên quan gi a lo i ch n th ng v tr n khí d i daữ ạ ấ ươ à à ướ 75
Nh n xét:ậ 76
Tr n khí d i da u g p c hai nhóm ch n th ng ng c kín v à ướ đề ặ ở ả ấ ươ ự à
v t th ng ng c. Nh ng không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.ế ươ ự ư ự ệ ĩ ố
76
3.2. K T QU NGHIÊN C U LIÊN QUAN T I CH NHẾ Ả Ứ Ớ Ỉ ĐỊ 76
3.2.1. Các tri u ch ng c n ng v th c th t i b máy hô h pệ ứ ơ ă à ự ể ạ ộ ấ 78
Nh n xét:ậ 80
Có 12 tr ng h p t n th ng x ng chi m t l 16,6%, trong ó t n ườ ợ ổ ươ ươ ế ỷ ệ đ ổ
th ng x ng òn g p nhi u nh t chi m 7,6%.ươ ươ đ ặ ề ấ ế 80
3.2.2. K t qu siêu âm ng cế ả ự 80
3.2.3. CT.Scanner ng cự 80

19,3 83
Nghi ng t n th ng c ho nh có ho c không có d v t m ng ph iờ ổ ươ ơ à ặ ị ậ à ổ . .83
2 83
2,7 83
T ngổ 83
7383
5
100,0 83
Nh n xét:ậ 83
Ch nh liên quan t i tr n máu m ng ph i v máu m ng ph i ông ỉ đị ớ à à ổ à à ổ đ
chi m t l cao:76,6%ế ỷ ệ 83
3.2.6. K t qu liên quan t i k thu tế ả ớ ỹ ậ 83
* S l ng v v trí trocarố ượ à ị 83
* Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 83
Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 84
n 84
% 84
ng m t nòngỐ ộ 84
2484
32,9 84
ng hai nòngỐ 84
4984
67,1 84
T ngổ 84
7384
100,0 84
Nh n xét: S BN c s d ng ng n i khí qu n hai nòng chi m ậ ố đượ ử ụ ố ộ ả ế
67,1%, m t nòng chi m 32,9%.ộ ế 84
* B m khí:ơ 84
B m khíơ 84

2787
45,0 87
3387
55,0 87
>0,05 87
VTN 87
1 87
7,7 87
1287
92,3 87
7
<0,05 87
3.2.6.5. ánh giá k t qu t n th ng c a siêu âm v CT ng c so sánh Đ ế ả ổ ươ ủ à ự
v i k t qu PTNSLNớ ế ả 87
3.3. K T QU I U TR Ế Ả Đ Ề Ị 89
3.3.1. i u tr t n th ng ph iĐ ề ị ổ ươ ổ 89
Tr hai tr ng h p k t h p t n th ng c ho nh, 14 tr ng h p t n ừ ườ ợ ế ợ ổ ươ ơ à ườ ợ ổ
th ng ph i còn l i c i u tr b ng khâu ph i qua PTNSLN.ươ ổ ạ đượ đ ề ị ằ ổ 89
Các ph ng pháp x lýươ ử 89
n 89
Khâu ph i + l y máu ông + DLMPổ ấ đ 89
4 89
Khâu ph i + c m máu th nh ng c ổ ầ à ự 89
+ l y máu ông + DLMPấ đ 89
8 89
Khâu ph i + g dính m ng ph i ổ ỡ à ổ 89
+ l y máu ông+ DLMPấ đ 89
2 89
T ngổ 89
1489

4.1.3. C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 95
4.1.4. V trí ng c b t n th ngị ự ị ổ ươ 96
4.1.5. S c uơ ứ 96
4.1.6. Th i gian t khi b ch n th ng t i khi n vi nờ ừ ị ấ ươ ớ đế ệ 98
4.2. M T S C I M LÂM SÀNGỘ ỐĐẶ Đ Ể 99
4.2.1 D u hi u lâm s ngấ ệ à 99
4.2.2. Bi u hi n s cể ệ ố 100
4.2.3. C n lâm s ngậ à 100
4.3.CH NH C A PTNSLNỈ ĐỊ Ủ 105
4.3.1.Tình tr ng to n thânạ à 105
4.3.2. Th i gian ch nh PTNSLNờ ỉ đị 107
4.3.3.Các ch nh c a PTNSLNỉ đị ủ 109
4.3.4. K thu t PTNSLNỹ ậ 127
9
4.4. K T QU I U TRẾ Ả Đ Ề Ị 133
4.4.1. Th i gian ph u thu tờ ẫ ậ 133
4.4.2. Th i gian n m vi nờ ằ ệ 134
4.4.3. Th i gian d n l u m ng ph iờ ẫ ư à ổ 135
4.4.4. Tai bi n, bi n ch ngế ế ứ 135
4.4.5. Chuy n ph u thu t m ng cể ẫ ậ ở ự 138
4.4.6. K t qu ánh giá khi ra vi nế ả đ ệ 139
K T U NẾ Ậ 141
10
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Liên quan giữa nghề nghiệp với cơ chế chấn thương 72
Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi với cơ chế chấn thương 72
Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với loại chấn thương ngực 73
Bảng 3.4: Liên quan giữa cơ chế chấn thương và loại chấn thương ngực 73
Bảng 3.5: Liên quan giữa loại chấn thương với bên ngực PTNSLN 74
Bảng 3.6: Liên quan giữa biểu hiện sốc và loại chấn thương 75

Bảng 3.29: Tình trạng khoang màng phổi 86
Bảng 3.30: Liên quan giữa loại chấn thương ngực và máu đông màng phổi 86
Bảng 3.31: Mô tả một số tổn thương đặc biệt 87
Bảng 3.32: Đánh giá kết quả siêu âm có máu đông màng phổi qua PTNSLN
87
Bảng3.33 : Đánh giá kết quả CT ngực có máu đông màng phổi qua PTNSLN
88
Bảng 3.34: Đánh giá kết quả siêu âm có dịch màng phổi qua PTNSLN 88
Bảng 3.35: Đánh giá kết quả CT ngực có dịch màng phổi qua PTNSLN 88
Bảng3.36: Điều trị tổn thương phổi (n=14) 89
Bảng 3.37: Điều trị chảy máu 89
Bảng 3.38: Mô tả điều trị một số tổn thương đặc biệt 90
Bảng 3.39: Phẫu thuật kết hợp sau khi PTNSLN 90
Bảng 3.40: Tai biến biến chứng PTNSLN 90
Bảng 3.41: Kết quả khi ra viện 91
Bảng 4.1: Thời gian đến viện theo các tác giả 98
12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính 69
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi 69
Biểu đồ 3.3 : Phân bố theo nghề nghiệp 70
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân gây CTN 70
Biểu đồ 3.5 : Phân loại chấn thương ngực 71
Biểu đồ 3.6: Phân bố bên ngực chấn thương 74
Biểu đồ 3.7: Tuyến khám và điều trị trước khi đến viện 75
Biểu đồ 3.8: Phân bố số lượng xương sườn gẫy trong CTNK 76
13
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực. Chấn
thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực

thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng phổi, đặt dẫn
lưu màng phổi dưới sự quan sát của camera. Phẫu thuật nội soi lồng ngực khắc
phục được những nhược điểm của một cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá
thành ngực, tính thẩm mỹ, đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ
do can thiệp tối thiểu.
Tại Việt Nam, với sự chuyển biến mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn
công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước hiện nay. Nhu cầu lao động, sản xuất và
hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai
nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36]. Bờn cạnh đó, nhu
cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn
so với trước đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiến
không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan
tâm. Mặc dù đó có một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực
trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên
cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán
và điều trị chấn thương ngực”. Nhằm mục tiêu:
1. Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn
đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong
chấn thương ngực.
15
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ
RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC
1.1.1. Cấu tạo của lồng ngực

Khi cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển
lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị
hoành [55],[69].
17
Hình 1.2: Mặt trên cơ hoành [13]
1.1.2. Các cơ quan trong lồng ngực
1.1.2.1. Phổi
Là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung
thất. Phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các
tổn thương cấu trúc KMP trong chấn thương ngực (CTN) [41], [13]. Phổi
thường gồm 3 thuỳ ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thuỳ ở bên trái (trên và
dưới). Mỗi thuỳ phổi được phân chia thành cỏc phõn thuỳ phế quản - phổi.
Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những
18
tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa
gây xì hơi ra ngoài đường hô hấp. Tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất
thường gặp trong CTN) thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu
tuần hoàn thấp. Trái lại với các thương tổn mạch máu ở thành ngực (động
mạch liên sườn, ngực trong) hay trung thất, do có áp lực cao của hệ đại tuần
hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thường phải mở ngực để cầm máu [13],
[24], [37], [36].
1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao
phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt
trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của
KMP [35], [24], [9], [27],[71].
Hình 1.3: Định khu phổi và màng phổi (nhìn trước) [13]
19
Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực

quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và
trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần là trung thất giữa,
trung thất trước và trung thất sau [17], [35], [18], [8], [63], [56]. Tất cả các cơ
quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng
lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu
số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản
trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung
thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thường, thậm chí là lắc lư, trong chấn
21
thương ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [5],[12,
14, 21].
Hình 1.5: Trung thất nhìn bên trái [13]
22
Hình 1.6: Trung thất nhìn bên phải [13]
23
1.2. MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ
TRONG CTN
1.2.1. Thương tổn thành ngực
1.2.1.1. Tổn thương xương
- Gãy xương sườn: Là thương tổn thường gặp trong chấn thương ngực
kín, có thể gãy một hay nhiều xương. Số lượng xương sườn gẫy thay đổi tùy
theo tác giả: Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [89] thấy tỷ lệ
gẫy 1 hoặc 2 xương sườn là 23,9%, gẫy nhiều xương sườn (từ 3 xương sườn
trở lên) chiếm tỷ lệ 8,1%. Gopinath Nagarur [54] có tỷ lệ gẫy 1 sườn là 12,2%
trong khi đó gẫy nhiều sườn là 51,1%. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy
thường đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi (thể thường gặp), nếu do
đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất
dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn) [6],[5], [54]. Mức độ di lệch của hai
đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ
gãy xương (100 - 300 ml/1 ổ gãy) [24],[12] hình thành khối máu tụ dưới da,

Chủ yếu là bó mạch liên sườn và vú trong. Bó mạch liên sườn thường bị
tổn thương do gãy xương sườn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú
trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thương tổn đơn thuần hoặc kèm
theo vết thương tim [12],[38],[19].
25