BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
[\
HOÀNG VIỆT HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỐI MÁY CƠ HỌC TRONG CẮT ĐOẠN
TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Đức Huấn
TS. Đỗ Trường Sơn
HÀ NỘI - 2010
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm
và giúp đỡ to lớn từ Nhà trường, Thầy cô, Gia đình và bạn bè.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
Thường vụ Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Bộ môn Phẫu thuật thực hành
Trườ
ng Đại học Y Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học
tập và nghiên cứu.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng. 3
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng. 3
1.1.2. Cấu tạo mô học. 8
1.1.3. Mạch máu của đại trực tràng. 9
1.2 Dịch tễ học. 14
1.2.1. Tần suất gặp. 14
1.2.2. Giới 14
1.2.3. Tuổi. 14
Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 60 đến 69 tuổi 14
1.3. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng 14
1.4. Giải phẫu bệnh học và sự phát triển của khối u trong ung thư trực
tràng
15
1.4.1. Giải phẫu bệnh học 15
1.4.2. Sự phát triển của khối u 17
1.4.3. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng. 17
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng 19
1.5.1. Lâm sàng 19
1.5.2. Cận lâm sàng 19
1.6. Điều trị ung thư trực tràng 21
1.6.1. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật ung thư trực tràng. 21
1.6.2. Quy trình kỹ thuật làm miệng nối trực tràng bằng máy nối cơ học. 22
1.6.3. Nghiên cứu khâu nối đại –trực tràng bằng máy nối ruột 25

3.3.3. Loại máy nối sử dụng trong phẫu thuật. 47

3.3.4. Loại miệng nối. 47
3.4. Kết quả sớm sau mổ 49
3.4.1. Thời gian trung tiện trở lại sau mổ. 49
3.4.2. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ. 50
3.4.3. Thời gian cho ăn trở lại sau mổ qua đường miệng. 50
3.4.4. Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ. 51
3.5. Điều trị trong và sau mổ 52
3.5.1. Truyền máu trong và sau mổ. 52
3.5.2. Số ngày dùng thuốc kháng sinh sau mổ. 52
3.5.3. Thời gian nằm viện. 53
3.5.4. Tử vong và biến chứng sau mổ. 53
3.5.5. Tai biến chảy máu, xì rò trên các cỡ miệng nối. 54
3.5.6. Tai biến chảy máu, xì rò trên các loại miệng nối. 54
3.6. Điều trị phối hợp sau mổ 55
3.7. Kết quả xa 55
3.7.1. Tình hình bệnh nhân sau mổ. 55
3.7.2. Kết quả về đại tiện của bệnh nhân sau mổ 3 tháng đầu. 56
3.7.3. Thời gian sống sau mổ 57
Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG. 63
4.1.1. Tuổi và giới. 63
4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 64
4.2 Khâu nối trực tràng bằng máy nối cơ học. 68
4.2.1. Kỹ thuật khâu nối máy. 68
4.2.2. Đường mổ. 69
4.2.3. Loại miệng nối được làm trong phẫu thuật. 70
4.2.4. Thời gian phẫu thuật 70

Bảng 3.10. Độ mô học 44
Bảng 3.11. Mức độ xâm lấn của khối u so với thành ruột 44
Bảng 3.12. Di căn hạch 45
Bảng 3.13. Di căn xa 45
Bảng 3.14. Giai đoạn bệnh theo TNM 45
Bảng 3.15. Thời gian mổ (tính bằng phút) 46
Bảng 3.16. Loại máy nối sử dụng trong phẫu thuật. 47
Bảng 3.17. Loại miệng nối làm trong phẫu thuật 47
Bảng 3.18. Khoảng cách dưới u dến diện cắt 48
Bảng 3.19. Khoảng cách từ miệng nối tới rìa hậu môn. 48
Bảng 3.20. Xét nghiệm diện cắt trực tràng . 49
Bảng 3.21. Thời gian trung tiện sau mổ 49
Bảng 3.22. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 50

Bảng 3.23. Thời gian cho ăn trở lại sau mổ 50
Bảng 3.24. Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ 51
Bảng 3.25. Truyền máu trong mổ 52
Bảng 3.26. Số ngày dùng thuốc sau mổ 52
Bảng 3.27. Thời gian nằm viện 53
Bảng 3.28. Bảng tử vong và biến chứng sau mổ 53
Bảng 3.29. Tai biến trên các cỡ miệng nối 54
Bảng 3.30. Tai biến trên các loại miệng nối 54
Bảng 3.31. Điều trị sau mổ 55
Bảng 3.32. Tình hình bệnh nhân sau mổ 55
Bảng 3.33. Số lần đại tiện trong ngày 56
Bảng 3.34. Tính chất đại tiện của bệnh nhân 3 tháng đầu sau mổ. 56
Bảng 3.35. Tính chất phân của bệnh nhân 3 tháng đầu sau mổ. 57
Bảng 3.36. Thời gian sống sau mổ. 57
Bảng 4.37. So sánh độ tuổi trung bình với các tác giả khác. 63
Bảng 4.38. So sánh tỷ lệ nam/nữ với các tác giả khác. 64

Hình 8 Dùng stapler trong phẫu thuật cắt trước thấp (1): đưa thân
máy vào qua ống hậu môn
28
Hình 9 Dùng stapler trong phẫu thuật cắt trước thấp (2): ráp hai đầu
đại-trực tràng để làm miệng nối
29
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư dạ dày,
ung thư gan và ung thư vú ở nữ, trong ung thư đại trực tràng thì ung thư trực
tràng lại chiếm tỷ lệ cao hơn [
8], [12], [17], [21], [25], [67]. Tại bệnh viện Việt
Đức theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cương và cộng sự thì tỷ lệ ung thư
trực tràng là 31% [
6]. Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ
ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư. Tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 8 năm từ năm 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng
chiếm 44,7% trong tổng số các ung thư tiêu hóa [
7][17].
Điều trị ung thư đại trực tràng hiện nay chủ yếu vẫn là phẫu thuật, và kết
quả điều trị sau phẫu thuật thường rất khả quan, ung thư đại trực tràng nếu
được chẩn đoán và mổ sớm thì tỷ lệ sống trên 5 năm có thể đạt đến 75-90%.
Xạ trị và hoá chất sau mổ có tác dụng bổ trợ và nâng cao hiệu quả điề
u trị.
Phẫu thuật ung thư trực tràng được chia làm hai loại là phẫu thuật cắt
đoạn trực tràng và phẫu thuật cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles). Phẫu thuật
Miles được chỉ định cho các khối u trực tràng thấp, khối u cách rìa hậu môn

quả phẫu thuật cắt đo
ạn trực tràng với miệng nối làm bằng máy nối
cơ học.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng sinh lý của đại tràng.
1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng.

Hình 1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nam.
1. Chỗ nối sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn;
3. Ống hậu môn.

1.1.1.1. Giải phẫu đại tràng.
Để thực hiện miệng nối đại- trực tràng tốt cần phải chuẩn bị tốt cả bên
đại tràng và trực tràng , vì vậy cần phải biết rõ giải phẫu của đại tràng nhất là
đại tràng trái để chuẩn bị
một quai đại tràng tốt nhất cho miệng nối.
Đại tràng hình chữ U quay ngược, ôm lấy tiểu tràng, gồm có các đoạn sau:
Manh tràng, đại tràng lên, phần phải của đại tràng ngang và phần trái của
đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma thuộc đại tràng trái.
1
3

ới lách chếch lên gấp lại
thành một góc (góc lách) cao hơn góc gan, dài từ 0,35 – 1m. Trung bình dài
khoảng 50cm đại tràng ngang có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ
dọc là dải trước, dải sau trên và dải sau dưới.

5
Mạc treo đại tràng ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành
bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn bên trái. Đại tràng ngang liên
quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào,
phía trên liên quan với bờ cong lớn dạ dày bởi mạc nối vị đại tràng. Phía
trước đại tràng ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai tiểu
tràng, phía sau liên quan với thành phải, khúc 2 tá tràng, đầu và đuôi tuỵ.
Rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào thành bụ
ng sau. Đường bám này
nằm ngang ổ bụng từ phải sang trái, hướng chếch lên trên. Đầu phải của rễ ở
trên cực dưới thận phải, đầu trái ở trên cực trên thận trái. Rễ mạc treo đại
tràng ngang bắt chéo phía trước khúc II tá tràng. Trong hai lá của mạc treo
đại tràng ngang có cung mạch Riolan và động mạch đại tràng giữa.
• Góc đại tràng trái hay đại tràng góc lách: Liên quan phía sau với thận
trái và tuyến thượng thận bên trái, phía ngoài với lách và phía trước với phình
vị lớn d
ạ dày. Nó được nối với cơ hoành bởi mạc chằng hoành – đại tràng.
• Đại tràng xuống: kéo dài từ đại tràng góc lách đến mào chậu bên trái,
cũng dính với thành bụng sau bởi mạc dính Told. Liên quan sau với cơ vuông
thắt lưng, bờ ngoài thận trái,thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn. Vì
vậy khi phẫu tích để bóc đại tràng trái cần lưu ý đến đài bể và niệu quản trái.
• Đại tràng Sigma: Tiếp theo
đại tràng xuống, đi xuống tới mặt trước
đốt sống cùng II thì tiếp nối với trực tràng. Đại tràng Sigma chỉ có hai dải cơ
dọc, các bờm mỡ sắp xếp thành hai hàng, đại tràng Sigma rất di động do được

tràng âm đạo.
Do vậy ung thư trực tràng ở nữ dễ phẫu tích ở mặt trước hơn ở nam.

7
Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt
là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Nếu có xâm lấn của ung thư vào mặt
sau thì đây là một trường hợp khó vì khi phẫu tích vào vùng này rất dễ chảy
máu và cực kỳ khó cầm máu.
Liên quan mặt bên:
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao b
ọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh.
Mạc treo trực tràng.
Trước đây mạc treo trự
c
tràng không được mô tả trong
giải phẫu kinh điển. Mạc treo
trực tràng là một khái niệm
được mô tả trong y văn từ
năm 1982, là mô xơ mỡ giữa
thành trực tràng và lá tạng
của phúc mạc chậu. Nó phát
triển ¾ đường kính trực tràng

Không t
ụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải nhỏ
phân bố đều đặn trên của trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớ
ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nâng
hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để
tận hết ở da vùng hậu môn.
Lớp cơ dọc còn
được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng
niệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách
ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ
thắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ).

9
. Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới càng
dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự. Cơ này dày khoảng từ 3-
6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài), trong
phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thì đây là giới hạn dưới để cắt trực tràng .
Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống h
ậu môn ở 2/3 dưới có
hai lớp thớ. Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậu
môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn.
1.1.3. Mạch máu của đại trực tràng.
1.1.3.1 Động mạch
• Đại tràng:
- Đại tràng phải được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch này tách ra từ động mạch chủ bụng, dưới động mạch thân tạ
ng
và chia ra các nhánh: Động mạch đại tràng phải trên, giữa (có khi có khi
không) và dưới.

dưới niêm mạc, đi cùng với các động mạch cùng tên, cuối cùng đổ về gan
qua tĩnh mạch cửa.

11
- Các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Ở phía trên tĩnh mạch đại tràng phải trên tham gia tạo thành thân tĩnh mạc vị -
đại tràng của Henle, tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
- Các tĩnh mạch của đại tràng trái đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch này lúc đầu đi phía trái động mạch cùng tên sau đó chạy vào phía
trong động mạch này, vòng quanh góc tá hỗng tràng r
ồi tạo thành thân tĩnh
mạch lách – mạc treo tràng ở sau tụy. Khi cắt đại tràng trái do ung thư
thường phẫu tích cả động và tĩnh mạch đại tràng đến khúc 4 tá tràng mới
cắt bỏ mà vẫn đảm bảo mạch nuôi đại tràng do có cung mạch với động
mạch đại tràng giữa.

Hình 4. Tĩnh mạch trực tràng
• Trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp
thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đi
theo động mạch:

12
- Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
Vì vậy ung thư trực tràng có di căn ở gan chiế
m tỷ lệ lớn.
1.1.3.3. Thần kinh:

1.1.3.4. Bạch huyết.
Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống
mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên.
- Nhóm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớ
p dưới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên
(ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn
trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch Moyniham ở
nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn m
ột phần
đổ về các hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ về nhóm trên.