1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và điều
trò u trung thất. Điều này không chỉ do u trung thất ở nhiều vò trí
khác nhau trong lồng ngực, tiếp xúc với nhiều cơ quan quan trọng
mà còn do sự đa dạng về bản chất mô học. Tùy thuộc vào vò trí,
tính chất của mỗi loại u mà có các phương pháp khác nhau được
áp dụng để chẩn đoán và điều trò u trung thất.
Với sự phát triển mạnh mẽ của các dụng cụ nội soi cũng
như các phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS)
lồng ngực đã trở thành một phương pháp mới giúp cho các phẫu
thuật viên lồng ngực có thể tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u
trung thất với mức độ xâm lấn tối thiểu.
Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán
và điều trò u trung thất đã được thực hiện bởi nhiều tác giả như
Cirino L. [50] (1983), Roviaro G. [127] (1991)... Những năm gần đây,
PTNS lồng ngực vẫn được nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu trong
đó có Kitami A.(2004) báo cáo kết quả sinh thiết và cắt u trung
thất bằng PTNS lồng ngực [83], Gossot D. (2007) áp dụng trong cắt u
trung thất lành tính có kích thước lớn [64], Chang C. (2005) báo cáo
kết quả cắt u quái trung thất bằng PTNS lồng ngực trong 18 năm
[45], Liu H. (2000) [96] và Cardillo G. (2008) [43] báo cáo cắt u thần
kinh bằng PTNS lồng ngực.
Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực đã
được báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [13],[14] ghi nhận hiệu quả PTNS
lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [10] báo cáo ứng dụng PTNS lồng
ngực trong chẩn đoán, điều trò bệnh lý trong lồng ngực ở trẻ em;


2

viên cũng như khả năng giải quyết những tai biến trong lúc phẫu
thuật nội soi hay trong trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở
[76].
Lúc đầu các nhà ngoại khoa lồng ngực đã sử dụng các
dụng cụ này trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trò một
số bệnh đơn giản như cắt đốt hạch giao cảm ngực trong điều trò
tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, về sau đã triển khai cho
những bệnh phức tạp hơn như cắt thùy phổi trong u phổi [142],[148],
cắt u trung thất [55].
Cirino L. nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999,
trong đó 21 bệnh nhân được chẩn đoán bằng phương pháp kinh điển
và 52 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi [50].
Sandoval C. (1997), Partrick D. (2000), Koizumi K. (2003) áp dụng
PTNS lồng ngực để chẩn đoán và điều trò u trung thất ở trẻ em
[85],[114], [129].
Roviaro G. áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh
nhân và cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999
[127].


4

Solaini L. nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng
PTNS lồng ngực sinh thiết và cắt u trung thất [141].
Kitami A. nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh
thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hơn hay bằng
6cm, trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [83].
Gossot D. áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u
trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [64].
1.1.2. Tại Việt Nam

lồng ngực trong cắt u tuyến hung trong điều trò nhược cơ ghi nhận kết
quả tốt đối với bệnh lý này [11].
1.2. GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT
Trung thất có thể được phân chia nhiều cách khác nhau
- Chia thành hai khoang: trung thất trước và trung thất sau
[4],[16]
- Chia trung thất thành 4 khoang: trung thất trên, trung thất
trước, trung thất giữa và trung thất sau [16],[51],[73],[152].
- Chia trung thất thành 3 khoang: trung thất trước trên, trung thất
giữa và trung thất sau [73],[99],[126].
- Chia thành 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa và trung
thất sau, trong đó trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ
xuống, tónh mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho,
chuỗi

hạch

thần

kinh

giao

cảm,

thần

kinh

liên

CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP


U tuyến hung



Bướu giáp thòng



U quái (và các loại u tế bào mầm khác)



Lymphoma


7

Giữa

Sau



Nang phế quản bẩm sinh




pheochromocytoma)



U cột sống (di căn, u xương nguyên phát)



U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch
mạch…)



Mô tạo máu ngoài cơ thể

cận

hạch

(chemodectoma,

Trên hình ảnh CCLĐT u này thường có hình cầu hay hình quả
trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ,
thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên
trong [101].
Điều trò u tuyến hung chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ qua
đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[11].


8

dòch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa. Sự hiện diện của mỡ trong
trong thành phần của u rất có ích trong chẩn đoán u quái trung thất
dạng lành tính [84]. Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa những khu
vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[84],[112].
Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh
hoàn rất nhạy với xạ trò, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với
hóa trò [112].


10

Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính
“Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the
Pericardium” [101]
U tế bào lympho (Lymphoma)
U tế bào lympho có biểu hiện riêng lẻ ở trung thất trước và
hay đi kèm với những tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi. U tế bào
lympho cũng thường liên quan đến hạch ở trung thất, nách, thượng
đòn và đôi khi ảnh hưởng đến cả hạch rốn phổi. Khi u ở trung
thất trước hình ảnh trên CCLĐT của chúng tương tự u tuyến hung
hay u tế bào mầm [51].
1.3.3. Trung thất giữa
Bệnh hạch do ung thư di căn
Ung thư phổi di căn là nguyên nhân thường gặp nhất gây
nên bệnh hạch ác tính trong lồng ngực. Đường kính hạch lớn hơn
10mm được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong ung thư
phổi di căn hạch [84],[136]. Tuy nhiên nghiên cứu của Shields T. cho
thấy chỉ có 25% tới 30% trường hợp có thể phát hiện được ung thư
di căn ở các hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm và ở một tỷ
lệ tương tự những trường hợp như vậy thì không thể phát hiện được

13. Hạch phân thùy phổi
14. Hạch hạ phân thùy phổi
U tế bào lympho


12

U tế bào lympho thường phát triển ở trung thất trước. U tế
bào lympho là một trong những u trung thất thường gặp nhất. U tế
bào lympho bao gồm cả Hodgkin hay non-Hogdkin có thể là u
nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân [84].
Sarcoidosis
Sarcoidosis là nguyên nhân thường gặp của bệnh hạch to ở
hai rốn phổi của người trẻ tuổi tại các nước phương Tây [125]. Khi
có nhiều nhóm hạch to ở trung thất, rốn phổi xuất hiện trên bệnh
nhân trưởng thành và không có triệu chứng thì nhiều khả năng
đó là sarcoidosis. Bệnh sarcoidosis thường có hạch to ở quanh khí
quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi là
dấu hiệu 1-2-3 [51].
Nang phế quản
Nang phế quản phần lớn không có triệu chứng, đơn độc,
nhưng khi phát triển lớn chúng có thể chèn ép các cơ quan xung
quanh, đặc biệt là đường hô hấp. Trường hợp hiếm chúng có thể
nhiễm trùng, xuất huyết trong nang. Biến chứng này có thể đe dọa
mạng sống, đặc biệt là trẻ em [88],[95].
Trên phim X quang thường quy u thường có dạng hình cầu hoặc
hình trám, bờ nhẵn, nhô ra từ một bên trung thất. Hầu hết u có
dạng một thùy, mặc dù có thể có dạng nhiều thùy. Có tới 85%
các nang này có tiếp xúc với carina hay các phế quản chính. Khi
các nang này nằm ở carina chúng có thể cho hình dạng giống như

trừ nó có thành dày hơn, có dạng hình ống và tiếp xúc mật thiết
với thực quản [79],[163].
1.3.4. Trung thất sau
U có nguồn gốc thần kinh
U có nguồn gốc thần kinh chiếm tỷ lệ khá cao ở trẻ em,
theo Shield là 40% [135], Takeda là 46% [145]. U thần kinh ngoại biên
gồm neurofibroma, neurilemoma (Schwannoma), trên CCLĐT chúng có
mật độ thấp hơn cơ do thành phần mỡ, mucinous matrix hay do thoái
hóa dạng nang [134].

Hình 1.9: U thần kinh ở trung thất sau
“Nguồn: Klein J., (2007), Mediastinum and Hila, Fundamentals of Diagnostic
Radiology” [84]


15

Trên X quang thường quy các loại u thần kinh cho hình ảnh
tương tự nhau. Biến dạng và đẩy lệch cột sống là những hình ảnh
thường gặp, đặc biệt là với thương tổn lớn. Các khoảng gian sườn
và các lỗ liên đốt sống thường rộng ra do u. Phá huỷ xương là
dấu hiệu ác tính cho thấy đó là loại neuroblastoma hay
neurofibrosarcoma.
Các u xuất phát từ thần kinh giao cảm bao gồm các loại
neuroblastoma, ganglioneuroblastoma và ganglioneuroma. Neuroblastoma
thường gặp ở trẻ em. U thường xâm lấn mô xung quanh và cho di
căn sớm đến hạch trung thất, xương, não, gan, phổi…. Chúng chiếm
10% ung thư ở trẻ em và chiếm 15% nguyên nhân chết do ung thư ở
trẻ em [131].
U tế bào cận hạch trong lồng ngực có hai loại là:

Ở trung thất sau, CCLĐT đánh giá được mức độ liên quan
giữa u với ống sống, phát hiện u có hình quả tạ đôi gồm hai
thành phần trong lồng ngực và trong ống sống.
1.4.2. Kích thước
Nhờ có thể đo được kích thước u trên máy nên CCLĐT tránh
được hiện tượng phóng đại hình ảnh khi chụp X quang thường quy
làm cho kích thước u lớn hơn thực tế.
CCLĐT không những đo chính xác trên hình ảnh khối u mà
còn có thể đo được nhiều hướng khác nhau của u, xác đònh đâu
là đường kính lớn nhất của u.


17

1.4.3. Cấu trúc
X quang thường quy chỉ có khả năng phân biệt được hình ảnh
của hơi với dòch hay mô đặc. Kỹ thuật này không thể chẩn đoán
chính xác thành phần nào là mỡ, dòch hay mô đặc.
CCLĐT có thể đo được mật độ của u theo đơn vò Hounsfield
(HU), với từng giá trò khác nhau có thể phân biệt được cấu trúc
của u [7].
Không khí : -1000

HU

Mỡ

HU

: -100

những cấu trúc nào là dòch trong nang và cấu trúc nào có nhiều
mạch máu đến.
Tăng sinh mạch máu là một trong những yếu tố đánh giá
khả năng ác tính của u. Ngoài ra, dựa vào hình tăng sinh mạch máu
hay vò trí mạch máu nuôi chính của u có thể dự đoán mức độ khó


18

khăn của cuộc mổ để có những giải pháp thích hợp tránh những
tai biến trong mổ.
Bảng 1.2: Cấu trúc hạch trung thất [84]
Cấu trúc của hạch trung thất, hạch rốn phổi trên CCĐLT
Can xi hóa
Trung tâm

Lao
Nấm

Ngoại biên

Silicosis
Sarcoidosis

Tăng sinh mạch máu

Carcinoid tumor/Ung thư tế bào nhỏ
Kaposi sarcoma
Ung thư di căn
- Ung thư thận

đònh hướng sinh thiết u.
CCLĐT trước mổ sẽ trả lời được nhiều câu hỏi quan trọng
cho phẫu thuật viên: u dạng đặc, hỗn hợp hay nang; mục tiêu là cắt
u hay chỉ đơn giản là sinh thiết; nếu u có tính chất ác tính thì PTNS
lồng ngực có bảo đảm nguyên tắc điều trò ung thư hay không;
đường vào theo hướng nào sẽ là tối ưu trong phẫu tích u; cơ quan
nào, đặc biệt là mạch máu, liên quan đến u mà có thể bò thương
tổn trong lúc phẫu thuật.

Hình 1.10: Góc giữa u và động mạch chủ lớn hơn 900
”Nguồn: Vansteenkiste J., (2006), Imaging & Staging: Impact of New
Techniques” [151]
Trong việc đánh giá khả năng cắt được u bằng PTNS lồng
ngực thì mức độ dính của u vào thành ngực là yếu tố quan trọng
và khó đánh giá nhất. Các dấu hiệu trên CCLĐT sẽ cho biết


20

những tính chất quan trọng của u. Có nhiều dấu hiệu trên CCLĐT
cho thấy u xâm lấn ra mô xung quanh. Trong đó hình ảnh hủy xương
và xâm lấn ra mô mềm là khá chắc chắn, có giá trò chẩn đoán
dương tính là 100% trong chẩn đoán xâm lấn thành ngực [68],[151].
Các dấu hiệu xâm lấn trung thất bao gồm:
- Mất lớp mỡ bao quanh các mạch máu lớn
- Góc tạo bởi u và mạch máu lớn >900
- Chèn ép các cơ quan như khí quản, động mạch chủ…
- U tiếp xúc với động mạch chủ nhiều hơn ¼ chu vi
- U tiếp xúc với trung thất >3cm
Mamontovas V. trong nghiên cứu u phổi xâm lấn trung thất

Với mục đích đánh giá khả năng cắt được u phổi dựa vào
các dấu hiệu có xâm lấn trung thất hay thành ngực hay không,
Vansteenkiste J. cũng đưa ra những tiêu chuẩn trên CCLĐT tương tự


22

như trên [151]. Đối với u có góc tiếp xúc với động mạch chủ

quản hay để chẩn đoán cấu trúc mạch máu ở bệnh nhân có
chống chỉ đònh sử dụng thuốc cản quang [100]. Hai hạn chế của
chụp cộng hưởng từ so với CCLĐT là đánh giá hình ảnh can xi
hóa kém hơn và độ phân giải từng phần tương thấp hơn.
CCLĐT xoắn ốc đã cải thiện khả năng chẩn đoán hình ảnh trung
thất [100]. Do thời gian chụp rút ngắn đáng kể nên hình ảnh giả do
chuyển động hô hấp được khắc phục và liều thuốc cản quang
cũng giảm [38]. CCLĐT xoắn ốc cũng có thể tái tạo hình ảnh ở
các mặt phẳng khác một cách hiệu quả, điều này giúp cho việc
khảo sát thương tổn được thuận lợi hơn. Hình ảnh trên các mặt cắt
kết hợp với kỹ thuật tái tạo 3D giúp đánh giá hiệu quả những
bất thường ở khí phế quản và những mạch máu lớn. Bằng cách
tái tạo hình ảnh giải phẫu quen thuộc, kỹ thuật dựng hình giúp cho
việc đánh gía thương tổn hiệu quả hơn so với chỉ đánh giá trên
hình ảnh mặt phẳng cắt ngang.
Chụp cắt lớp tán xạ là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y sinh. Nó
sử dụng những chất chuyển hóa được đánh dấu với hạt nhân
phát xạ positron như fluorine-18, carbon-11 hay oxygen-15. 2-fluoro-dglucose (FDG), một chất tương tự như d-glucose được đánh dấu với


25

fluorine-18, thì thích hợp để chẩn đoán hình ảnh u. Chụp cắt lớp tán
xạ sử dụng yếu tố này (FDG-PET) để dựa vào sự khác nhau về
chuyển hóa glucose giữa tế bào bình thường và tế bào tăng sinh.
Sau khi tiêm bằng đường tónh mạch, FDG có khuynh hướng tập trung
ở tế bào tăng sinh, điều này cho phép phân biệt chính xác sự
khác nhau giữa thương tổn lành tính và ác tính qua hình ảnh chụp
cắt lớp tán xạ. Hình ảnh chụp cắp lớp tán xạ rát hữu ích trong
đánh giá giai đoạn ở bệnh nhân bò bệnh lý ác tính toàn thân mà