LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Bình - Phó giám đốc Học Viện Quân Y- Người thầy
đã tận tình dạy bảo, và giúp đỡ tôi trong học tập và trong quá trình thực hiện luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y khoa Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh
viện TWQĐ 108, Khoa sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường đại học Y khoa Hà Nội,
đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Tập thể Khoa phẫu thuật Chấn thương- Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức,
Trung tâm Chấn thương - Chỉnh hình Bệnh viện TWQĐ 108, đã tận tình chỉ bảo
cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Sở Y tế, Ban giám đốc, tập thể khoa CTCH- Bỏng Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bình Định, đã tạo điều kiện cho tôi học tập và công tác.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy:
GS. Đặng Hanh Đệ
PGS. Nguyễn Đức Phúc
PGS.TS Đào Xuân Tích
PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng
TS. Nguyễn Công Tô
TS. Ngô Văn Toàn
đã giúp đỡ và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và các bạn bè của tôi, đã
động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc, giúp tôi vượt qua
khó khăn trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Bs Nguyễn Văn Thạch Bs Lưu Hồng Hải
Bs Lê Hồng Hải BsNguyễn Xuân Thuỳ
SC Sụn chêm
BN Bệnh nhân
TWQĐ Trung ương quân đội
MRI: Cộng hưởng từ hạt nhân
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông
và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao
ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và
thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và
điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối,
cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn
này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …
Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các
loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [72].
Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho
hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh cụ
điều trị thương tổn khớp gối. Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương
sụn chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý. Vì vậy, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và
điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện TWQĐ 108‟‟
Với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi
khớp gối.
3
Chng 1
tng quan
1.1. Gii phu hc khp gi
Khp gi c to thnh bi s tip xỳc gia li cu ựi v mõm chy.
S vng chc ca khp gi ch yu da vo h thng phc tp gõn c, dõy
chng, bao khp nm quanh khp. Nhiu tỏc gi [6,7,8] phõn s vng chc
ca khp gi lm hai loi: s vng chc ch ng c m bo bi cu trỳc
gõn c v s vng chc b ng c thc hin qua h thng dõy chng, bao
khp, sn chờm.V mt gii phu c Larson v James [39] chia khp gi
thnh ba phn: cu trỳc xng, cu trỳc phn mếm trong khp, cu trỳc phn
mm ngoi khp.
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều
dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chÌ chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây
chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.
5
+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi
chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương
chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán
chy vũng ra sau theo b mõm chy ngoi v bỏm vo din sau gai cựng vi
dõy chng ựi SC v dõy chng chộo sau. Trờn sut dc chu vi, SC ngoi ch
dớnh mt phn vo bao khp bờn ngoi. Gia sng trc ca hai SC cú dõy
chng liờn gi vt ngang qua, tuy nhiờn khụng hng nh.
. Hình 1.2. Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp
Nguồn : Sémiologie Traumatologique du Genou- Lerat J-L (2005)
1. Sừng sau sụn chêm trong
2. Dây chằng bên trong
3. Sừng tr-ớc sụn chêm trong
4. Dây chằng ngang
5. Dây chằng chéo tr-ớc
6. Sừng tr-ớc sụn chêm ngoài
7. Dây chằng bên ngoài
8. Cơ khoeo
9. Sừng sau sụn chêm ngoài
10. Dây chằng sụn chêm- đùi
11. Dây chằng chéo sau
Sợi đứng dọc
Sợi dọc
Sợi ngang
Sợi collagen
Dịch kẽ
Hình 1.3. Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm
Nguồn: The Meniscus: Review of Basic Principles With Application to
Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) 9
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn
10
1.2.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [56] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và
chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [21] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối
đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [63] chia ra bốn lực
chính. Lực Ðp từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy
nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với
nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác
nhau. Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai
mặt khớp gây rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay
cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
(Hình 1.5). Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu
hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người
trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.
Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được
các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
11
12
sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng
chức năng. Baratz và Mengator [16] còng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sù di chuyển của sụn
chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6). Depalma [29]
chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài Ýt nhất là 5-10 độ, sụn chêm
trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này góp phần
tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.
- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn
và dinh dưỡng sụn khớp [30].
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp [64].
khuyên nên phối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác
hơn.
3.1.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục
trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến
khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương
14
một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp
các phương pháp khác để hướng tới chÈn đoán thương tổn sụn chêm.
15
+ Đau khe khớp khi Ên ngón tay vào khớp gối:
+ Nghiệm pháp Mac Murray:
Bệnh nhân nằm ngữa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay
ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khíp.
Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe
tiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn
thương sụn chêm ngoài.
theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị Ðp
kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách
- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để
phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách. Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương
pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique. Mỗi phương
pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán
chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
H×nh 1.9. C¸ch kh¸m nghiÖm ph¸p Appley
Ðp
KÐo d·n
17
18
đắt tiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy. Do vậy một số tác
giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm
sàng.
1.3.1.4. Soi khớp chẩn đoán
Thương tổn sụn chêm đã được các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vào
khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, tuy nhiên kết quả
chưa đạt như mong muốn vì chưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, các
tác giả nước ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bước cuối cùng là
thực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phương tiện kỹ
thuật để điều trị tổn thương sụn chêm.
Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn
chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, mét phÉu thuật
viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá
các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối.
Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi
khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp
không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được .
Còng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong
việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớp
gối bằng cách đưa ống kÝnh soi qua đường rò của khớp .
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng
nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm
1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx
Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter. Các tác giả đều thừa
nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát
rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra
những chỉ định điều trị thích hợp [21,26,69].
XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của
SC trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuật
chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm
trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra
đời đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M. vào
ngày 9 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào
khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực
hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công của
Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ. Năm
1974, O‟Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi tại
Mỹ và đạt kết quả tốt.
Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh của
Jackson R. W và Dandy D. J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốn
nội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche.
McGinty J. B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong
khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương
chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,
Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác gỉa đi đến kết luận: Phẫu thuật
nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở [17]. Cũng thường xảy ra
ở những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F. A.(1982), Martens M.
A.(1986), Simpson D. A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:
Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi
chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh
chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [42,53,62].
21
Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật
H×nh 1.11: C¾t sôn chªm mét phÇn
SC tæn th-¬ng
SC c¾t mét phÇn
Copyright: Tài liệu đại học ©