Đặt vấn đề

Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông
và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao
ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và
thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và
điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối
cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn
này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp …
Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với
các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [16].
Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm
khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể
cho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh
cụ thể. Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội
soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn
thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối.[17]
Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thưong như “nắn lại”
sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất
định. Kết quả điều trị phương pháp này phục thuộc vào tính chất, hình thái và
vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài
sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẩu thuật mở khớp gối để cắt sụn
chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu
điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian
1
điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp. Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp không
thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới
vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[14]. Từ đó phẫu
thuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và

gi lm hai loi: s vng chc ch ng c m bo bi cu trỳc gõn c v
s vng chc b ng c thc hin qua h thng dõy chng, bao khp, sn
chờm. V mt gii phu, khp gi bao gm cỏc thnh phn: u di xng
ựi, u trờn xng chy, xng bỏnh chố, sn chờm, h thng dõy chng v
bao khp.[1,6,8,15,17,19]
1.1.1. u di xng ựi
4
Xơngđùi
Bánhchè
DCchéosau
DCchéotrớc
DCsụnchêm
Sụnchêm
Xơngchày
Hình1.1: Giải phẫu khớp gối
Do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bọc,
phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nông
của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài.
1.1.2. Đầu trên xương chày
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẵng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có
hai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau
gai.
1.1.3. Xương bánh chè
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.4. Hệ thống dây chằng, bao khớp

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.[15,16,17,19,22,31]
6
1.1.6.1. Sn chờm trong
Sn chờm trong cú hỡnh ch C, di khong 5-6 cm, i t din
trc gai chy vũng theo mõm chy trong ra phớa sau v bỏm vo din sau
gai, b ngoi vi dớnh cht vo bao khp trong, sừng sau (16-20 mm) rng hn
sng trc (8-10 mm), sng trc bỏm cht vo mõm chy ngay phớa trc
gai chy trc v dõy chng chộo trc. Sng sau bỏm vo mõm chy sau
ngay phớa trc ni bỏm dõy chng chộo sau, liờn quan cht ch vi dõy
chng bờn trong sau v gõn c bỏn mc. . Chớnh mi quan h gii phu vi
cỏc thnh phn xung quanh ó lm hn ch s di chuyn ca SC trong khi vn
ng gp dui gi, iu ny gii thớch vỡ sao thng tn SC trong hay gp
trong chn thng khp gi.
1.1.8.2. Sn chờm ngoi
Sn chờm ngoi cú hỡnh ch O, ph b mt khp mõm chy v
rng hn sn chờm trong. , nú xut phỏt t din trc gai, hi ra phớa ngoi
mt chỳt so vi im bỏm ca dõy chng chộo trc mõm chy. Sng trc
v sng sau ca sn chờm ngoi rng bng nhau khong (12-13 mm), SC
ngoi chy vũng ra sau theo b mõm chy ngoi v bỏm vo din sau gai
cựng vi dõy chng ựi SC v dõy chng chộo sau. Trờn sut dc chu vi, SC
ngoi ch dớnh mt phn vo bao khp bờn ngoi. Gia sng trc ca hai SC
cú dõy chng liờn gi vt ngang qua, tuy nhiờn khụng hng nh.
1.1.8.3. Mch mỏu v thn kinh nuụi sn chờm
7
Hình 1.2. Hình ảnh sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp

chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo.
8
H×nh 1.3. M¹ch m¸u sôn chªm
1.1.8.5. Vai trò của sụn chêm
Khớp gối có hai sụn chêm trong và ngoài, cả hai sụn chêm đều có vai
trò quan trọng đối chức năng vận động và đảm bảo sự vững chắc của khớp
gối. SC chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt
mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có tác
dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang . hình dạng
của sụn chêm cũng thay đổi trong quá trình gấp duỗi cũng như xoay trong,
xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Ngoài
ra còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và bôi trơn, kìm hãm những cử động
đột ngột, bất thường của khớp [7,9,17,19,31]
1.2 lịch sử chẩn đoán và điều trị thương tổn SC
1.2.1. Thế giới
Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng
là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện. Tuy nhiên việc chẩn đoán
chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào
tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng các dấu hiệu như: sưng đau khớp
gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng "lục khục" trong khớp cùng với có teo cơ
tứ đầu đùi. Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các
thương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những
dấu hiệu thường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh
hưởng đến chức năng vận động của khớp.
Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như
: đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A. C., McMuray T.
P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình
gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc có ngoại lực tác
động vào. Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.
9

bộ sụn chêm rách. Thomas Annandale vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm
về thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn
hình bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối” ông đề cập
tới việc lấy bỏ đi phần SC tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ thứ 20,
khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của SC
trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thực chỉnh
hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trên
nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội soi ra đời
đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.
vào ngày 9 tháng 3 năm 1955. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế
bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã
thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công
của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi
tại Mỹ và đạt kết quả tốt.
1.2.2. Trong nước
Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm
nói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các
thành phần thương tổn của khớp gối, nên sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ
thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cách
mạng mới.
Tại bệnh viện CTCH Thành Phố HCM, Nguyễn Văn Quang bước đầu
dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm , tuy nhiên
gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ. Năm 2000, Phạm Chí Lăng
11
trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần
sụn chêm bước đầu cho kết quả tốt[5]. Năm 2003 Nguyễn Quốc Dũng báo
cáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cho
kết quả tốt[3]. Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như:

 Đường rách ngang thân sụn chêm: Đường rách theo phương
nằm ngang, chia sụn chêm thành hai phần trên và dưới.
 Đường rách chéo thân sụn chêm: Đường rách toàn bộ chiều dày
sụn chêm, xiên chéo từ trong ra thân sụn chêm, có thể chéo ra
trước hoặc ra sau.
 Đường rách hình nan quạt: Đường rách theo phương thẳng đứng
từ trong sụn chêm ra giống nan quạt, có thể rách hết chiều dày
của sụn chêm hay không.
 Đường rách biến dạng: bao gồm rách hình vợt, rách toàn bộ sụn
chêm, rách kèm theo thoái hoá.
13
H×nh 1.4 Ph©n lo¹i cña Trilat
Hình 1.5.
14
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chẩn đoán và
phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại khoa CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, từ
tháng 2- 2004 đến tháng 8- 2006.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
-Bao gồm các bệnh nhân có tiền sử chấn thương kín khớp gối đến bệnh
viện với các triệu chứng sưng đau tai khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp,
há khớp và gãy xương kèm theo.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các tổn thương mà có trật khớp gối và lỏng gối phức tạp do tổn
thương nhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm.

= 1,96
Thay vào công thức ta có cỡ mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
- Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán, tham gia phụ mổ,
theo dõi bệnh, đánh giá kết quả trong quá trình điều trị.
- Ghi chép thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu
2.2.2. Lâm sàng
- Tuổi, giới
-Tiền sử chấn thương, cơ chế và tư thế gối lúc chấn thương
- Các triệu chứng lâm sàng hiện tại.
-Áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn sụn chêm
-Đánh giá biên độ vận động của khớp gối
-Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp.
2.2.3. Cận lâm sàng
-Công thức máu, máu chảy máu đông, hồng cầu, số lượng bạch cầu,
chức năng gan, chức năng thận
-Xét nghiệm HIV nghiệm pháp nhanh và phản ứng ELISA, HbsAg
-Chụp Xquang qui ước trên hai bình diện thẳng nghiêng để đánh giá
tình trạng khớp gối
-Chụp cộng hưởng từ nếu có điều kiện kinh tế.
2.2.4. Điều trị phẫu thuật
2.2.4.1. Chỉ định phẫu thuật
- Đau khe khớp gối khi thăm khám
- Có hiện tượng lục khục trong khớp hay kẹt khớp
- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn
- Thăm khám có một nghiệm pháp dương tính
16
- MRI có tổn thương sụn chêm
2.2.4.2. Phương tiện dụng cụ
Thực hiện với máy nội soi khớp với:

rạch da 0,5cm, đưa que thăm dò vào trong khớp để kiễm tra, xác định hình
thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước hay sừng
giữa hay sõng sau, các thương tổn kèm theo nếu có như dây chằng chéo, diện
khớp , mặt sụn lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè
2.2.4.5. Nguyên tắc cắt sụn chêm
Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình thái
tổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:
- Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi giáp với bao khớp dể
di trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm
- Dùng que thăm dò kiểm tra phần rách di động của sụn chêm qua nội
soi, cắt phần rách đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây
kẹt khớp là đủ.
- Khi xác định tổn thương là rách dọc hay nan quạt, chúng tôi cắt phần
rách thành những mảnh nhỏ bằng dụng cụ cắt sụn chêm và hút ra ngoài theo
hệ thống dụng cụ cắt hút và dùng máy bào gọt lại cho phần sụn chêm còn laị
được nhẵn.
- Đối những hình thái rách hình vạt hay hình rách dọc thân sụn chêm
chúng tôi cắt thành khối bằng cách dùng kìm cắt trước một đâu sau đó cắt tiếp
18
đầu còn lại, kéo miếng rách ra và dùng máy bào bào nhẵn phần còn lại của
sụn chêm, những mảnh vụng còn lại điều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm hút
để đảm bảo ổ khớp sạch, không để laị kẹt khớp.
2.2.5. Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật
• Tuần thứ nhất
Trong những ngày đầu sau mổ chúng tôi theo dõi khớp gối có tràn dịch
hay không, nếu có chọc dò và băng thun Ðp lại, kê chi cao so mặt gường
khoảng 30 độ.
Tập gồng cơ tứ đầu đùi ngay sau khi mổ
Ngày thứ hai, tập gấp duỗi gối có thể kèm trợ giúp một phần
Ngày thứ tư, tập đi hai nạng chịu nặng chân đau tăng dần

Cần dùng dụng cụ trợ
giúp
- Không cần
- Dùng nạng hay gậy
- Không thể đứng được
Hiện tượng “lục khục”
trong khớp và kẹt khớp
- Không có
- “Lục khục trong khớp nhưng
không kẹt khớp
- Thỉnh thoảng bị kẹt khớp
- Kẹt khớp thường xuyên
- Luôn có dấu hiệu kẹt khớp
khi thăm khám
Lỏng khớp
- Không có
- Đôi khi có khi thăm khám
mạnh
- Thường có khi thăm khám
mạnh
- Đôi khi có trong sinh hoạt
hàng ngày
- Thường có trong sinh hoạt
hàng ngày
: 5
: 3
: 0
: 5
: 2
: 0

- Không thể
Ngồi xổm
- Dễ dàng
- Hơi khó khăn
- Không thể ngồi khi gối gấp
>90°
- Hoàn toàn không thể
: 25
: 20
: 15
: 10
: 5
: 0
: 10
: 6
: 2
: 0
: 10
: 6
: 2
: 0
: 5
: 4
: 2
: 0
20
- Mỗi bước đi đều có
+Rất tốt: 90-100
+Tốt:76-89
+Trung bình:65-75

Bảng 3.4. Phân loại theo gối bị tổn thơng
22
Bên gối bị tổn thư-
ơng
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Gối phải
Gối trái
Tổng sè
3.5.Thời gian khi bị chấn thương đến lúc vào viện
Bảng 3.5. Phân loại theo thời gian
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
< 3tháng
Từ 3 - 24 tháng
> 24 tháng
Tổng sè
3.6.Phân bố tổn thương theo sụn chêm
Bảng 3.6. Phân bố tổn thương
Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sụn chêm ngoài
Sụn chêm trong
Cả hai sụn chêm
Tổng sè
3.7.Tổn thương sụn chêm rách theo sõng
Bảng 3.7. Rách sụn chêm theo sõng
Vị trí rách Số bệnh nhân Tỷ lệ %
23
Sừng trước chêm trong
Sừng giữa chêm trong
Sõng sau chêm trong
Sừng trưíc chêm ngoài

-Phục hồi chức năng sau mổ
-Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm
25