1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

HOÀNG ANH ĐỨC

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng
phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung
tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

Chuyên ngành

: Nội khoa

Mã số

: 62722050

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
GS.TS. Ngô Quý Châu


2


NSMP thường chỉ định trong các trường hợp chẩn đoán TDMP dịch
tiết không rõ nguyên nhân sau khi đã xét nghiệm DMP và STMP kín. NSMP
gồm có hai loại là NSMP nội khoa và NSMP phẫu thuật dưới sự hỗ trợ của
video (VATS). NSMP có thể được tiến hành dưới hình thức gây tê tại chỗ
cũng như gây mê toàn thân. NSMP cho phép quan sát bề mặt lá thành và lá
tạng màng phổi đồng thời có thể tiến hành sinh thiết vào các vị trí tổn thương
nghi ngờ một cách chính xác. Nhờ đó tỷ lệ chẩn đoán thành công của NSMP
trong các trường hợp TDMP được tăng lên tới hơn 90% [5].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của nội soi màng phổi
trong chẩn đoán TDMP dịch tiết không rõ căn nguyên cũng như đánh giá các
đặc điểm về mặt đại thể và mô bệnh học của màng phổi nhờ vào nội soi màng
phổi. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò cũng
như giá trị của nội soi màng phổi trong chẩn đoán các trường hợp TDMP dịch
tiết chưa rõ căn nguyên. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi màng
phổi trong chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết tại trung
tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP dịch tiết tại
trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai.

2.

Nhận xét kết quả nội soi sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán căn
nguyên tràn dịch màng phổi dịch tiết ở bệnh nhân sau STMP kín
chưa rõ căn nguyên.


4

Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng
(góc). Bao gồm: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung
thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo. Lá thành và
lá tạng của màng phổi áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng lúc hít
vào hay thở ra do có một lớp dịch mỏng. Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát
vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau hoặc hơn nữa khi ổ phế mạc
trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu, hoặc hai lá dính vào nhau
làm bệnh nhân khó thở và đau [6], [7], [8].
Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (-7 đến -4mmHg) [9],
nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô
phổi sẽ bị xẹp lại. Do lá tạng bao phủ nhu mô phổi tới tận các rãnh liên thùy
nên từng thùy riêng biệt có thể xẹp tuỳ theo mức độ. Nếu mức độ nặng, nhu
mô phổi sẽ bị xẹp hoàn toàn và co rúm về phía rốn phổi.
1.1.2. Mô học màng phổi
Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là màng liên kết từ
trong ra gồm 5 lớp (Hình 1) [10]:
- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô vì có nguồn gốc từ trung bì):
lớp này gồm các tế bào tựa lên một đáy dày 500 - 600 angstron, phía
khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,5 - 3m.
- Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng
và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp
bệnh lý, lớp này dày lên và tăng sinh nhiều mạch máu.


6

- Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.
- Lớp liên kết dưới màng phổi: giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết,

Màng phổi lá thành có cấu trúc hơi khác nhau tùy từng vùng. Ví dụ,
vùng MP phủ bên dưới xương sườn mỏng do lớp trung biểu mô dẹt, có ít lông
chuyển và lớp dưới biểu mô mỏng. Trong khi, vùng màng phổi bao phủ
những tổ chức lỏng lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp
hai và lớp ba dày hơn và lớp năm gần như hòa vào lớp bốn [10].
1.1.3. Hệ thống mạch máu, bạch huyết và thần kinh của màng phổi
Màng phổi lá thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra
từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. màng phổi
lá tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi.
Bạch huyết của màng phổi lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung
thất dưới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Mạng lưới bạch huyết
của màng phổi lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian
là hạch liên sườn.
Qua hệ thống cấp máu và mạng lưới bạch huyết của màng phổi, những
khối u ở vị trí lân cận như ung thư phổi, ung thư vú…có thể dễ dàng di căn
màng phổi gây TDMPAT thứ phát.
Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh
này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. Trong bệnh lý viêm màng phổi
hoặc TDMP… sẽ kích thích vào đầu các dây thần kinh cảm giác ở lá thành
màng phổi và gây triệu chứng đau trên lâm sàng [8], [9],[10].


8

1.1.4. Sinh lý học màng phổi
Màng phổi giữ một vai trò quan trọng trong sinh lý hô hấp, cũng là nơi
trao đổi, vận chuyển dịch và tế bào. Nó tham gia vào phản ứng miễn dịch và
phản ứng viêm để đáp ứng với mọi tấn công của môi trường bên ngoài cũng
như bên trong.
DMP sinh lý sản sinh chủ yếu từ các hệ thống mao quản ở lá thành. Thể

lên trên bới một đường bờ lách.
Trong trường hợp TDMP nhiều, một nửa phổi mờ, cùng với sự di lệch
về phía bên đối diện của trung thất.
Nếu TDMP số lượng ít, chỉ thấy mờ góc sườn hoành (túi cùng), đôi khi
nhì rõ hơn trên phim nghiêng, ở vị trí sau. Phim chụp ở tư thế năm nghiêng,
về phía bên bệnh, cho phép xác định hình thái dốc của hình mờ trên XQ, đặc
điểm của hình mờ, đánh giá tốt những TDMP ở mức độ vừa phải.
Đôi khi TDMP khu trú (TDMP trên cơ hoành) gây ra các khó khăn
trong chẩn đoán. Các căn cứ cho chẩn đoán là sự nhô cao về một phía của
vòm hoành, sự di chuyển đỉnh của vòm hoành từ khu vực giữa sang một phần
ba ngoài, một hình phẳng của vòm hoành, không quan sát thấy các mạch máu
của thùy dưới phổi dưới vòm hoành. Nếu TDMP ở bên T, có một sự tăng
khoảng cách từ vòm hoành tới túi hơi dạ dày.
TDMP thể lách biểu hiện như một hình mờ dạng phình và đồng nhất,
hình thoi đối diện thành của lách.


10

TDMP thể trung thất biểu hiện trung thất giãn rộng không cân xứng.
Có thể là một dải mờ trồng lên trục dọc của trung thất hoặc hình mờ tam giác
ở trung thất dưới.
TDMP rãnh liên thùy thường khó quan sát thấy trên phim thẳng vì nó
biểu hiện như một hình dày lên. Khi dịch khu trú ở gian thùy phổi, một hình
thái giả khối u sẽ được biểu hiện trên phim thẳng bằng một hình mờ oval
xung quanh mờ nhiều đến ít. Trên phim nghiêng, hình thoi hoặc thấu kính lồi.
Trong trường hợp có hiện tượng dày dính giữa hai lá màng phổi trong
khoang màng phổi, giới hạn của dịch là ở nhiều thùy phổi hoặc dạng hình thoi
hoặc có hình đường zic-zac về phía nhu mô phổi đối diện.
1.2.2. Siêu âm

Biến chứng:
- Đau vùng chọc dò
- Chảy máu
- TKMP
- Chọc vào gan và lách
- Viêm mủ màng phổi
- Cường phế vị - ngất
Nhận xét sơ bộ về màu sắc, độ dính của DMP có ý nghĩa định hướng
chẩn đoán:
- Bình thường: dịch màu vàng chanh
- Dịch máu mà không liên quan đến chấn thương gới ý bệnh lý ung thư
- Dịch màu trắng đục có thể do dịch bạch huyết, cholesterol hoặc mủ.
- Dịch màu nâu đen có thể xuất hiện khi có áp xe gan vỡ lên cơ hoành


12

- Dịch màu đen gợi ý nhiễm trùng aspergilus
- Dịch màu xanh vàng: TDMP trong dạng viêm khớp dạng thấp
- DMP dính, nhớt: ung thư trung biểu mô
Xét nghiệm tế bào DMP
Việc xét nghiệm tế bào DMP không chỉ đánh giá được thành phần và
số lượng tế bào trong DMP mà còn phát hiện các tế bào bất thường trong
DMP. TDMP dịch tiết thường có số lượng bạch cầu trên 10 000/ml. Bạch cầu
đa nhân trung tính thường chiếm ưu thế trong những trường hợp TDMP dịch
tiết đặc biệt trong các trường hợp TDMP do viêm phổi, viêm tụy hay tắc
mạch phổi. Tuy nhiên vẫn có khoảng 10% DMP dịch thấm có bạch cầu trung
tính chiếm ưu thế [12]. Tỷ lệ bạch cầu lympho trên 85% gợi ý nhiều đến
TDMP do lao. Tuy nhiên, một số trường hợp cũng gặp tỷ lệ bạch cầu lympho
tăng lên rất cao như u lympho, bệnh sarcoidosis.

đến ung thư. Hoạt độ của ADA (adenosine deaminase) cũng tăng trong các
trường hợp trên, các bệnh nhân có hoạt độ ADA > 50UI/l có thể giúp phân
biệt TDMP do lao và TDMP do ung thư nhưng không thể loại trừ đươc các
trường hợp tràn mủ màng phổi và TDMP trong viêm khớp dạng thấp [11].
Xét nghiệm vi sinh vật DMP
Các XN nhuộm soi hoặc nuôi cấy vi khuẩn ưa khí, kỵ khí và vi khuẩn
lao được thực hiện với DMP. Có ý kiến cho rằng cần có sự chọn lọc khi làm
XN DMP dựa trên triệu chứng lâm sàng, đặc điểm của DMP để có định
hướng xét nghiệm vi sinh vật của DMP. Các xét nghiệm vi sinh DMP đóng
vai trò quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt trong các
trường hợp tràn mủ màng phổi hoặc TDMP do lao. Tỷ lệ dương tính khi nuôi


14

cấy vi khuẩn trong DMP là khác nhau trong nhiều nghiên cứu. Barnes TW và
cộng sự làm nghiên cứu nuôi cấy vi sinh vật từ bệnh phẩm DMP trên 476
bệnh nhân TDMP thấy có 15 trường hợp (3%) nuôi cấy dương tính [17].
Ngược lại, nghiên cứu của Ferrer và cộng sự lại có xu hướng ngược lại,
nghiên cứu trên 245 bệnh nhân có tới 15% bệnh phẩm dương tính, và 60%
trường hợp dương tính thì ở bệnh phẩm không mủ [18].
Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi
Tỷ lệ tìm thấy tế bào ung thư trong DMP chỉ vào khoảng 60% đối với
các trường hợp TDMP do ung thư di căn và chỉ đạt dưới 30% nếu là TDMP
do ung thư trung biểu mô màng phổi. Chẩn đoán tế bào học phết lam thông
thường có độ nhạy thấp do các tế bào thường bị chồng lên nhau hoặc bị mất đi
trong quá trình thực hiện kỹ thuật.
Kỹ thuật khối tế bào (cell block) là một phương pháp có nhiều giá trị
trong chẩn đoán căn nguyên gây TDMP đặc biệt là trong TDMP do ung thư.
Nếu chọc hút tế bào làm phiến đồ đơn thuần xác định được 67% các trường

hiếm. Khả năng chẩn đoán lao khi STMP kín là từ 70 đến 80%. Độ nhạy
của STMP kín trong bệnh lý ác tính là thấp: 40% đến 55%. Đối với các ung
thư nguyên phát màng phổi là chỉ 10% đến 20 %. Kết quả viêm không đặc
hiệu gặp trong 50 đến 70 % các trường hợp. Khi đó thì NSMP được đặt ra
để xác định chẩn đoán.
Sinh thiết màng phổi kín dưới hướng dẫn siêu âm, CLVT
Dưới sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ành như siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính, các bác sỹ lâm sàng có thể phát hiện các tổn thương màng phổi
như dày màng phổi khu trú, màng phổi vách hóa, khối u màng phổi một cách


16

chính xác qua đó lựa chọn vị trí STMP thích hợp để làm tăng khả năng chẩn
đoán căn nguyên gây TDMP và giảm tỷ lệ tai biến sau sinh thiết. Tương tự
như siêu âm, chụp CLVT cũng giúp phát hiện được những tổn thương kết hợp
và làm tăng tỷ lệ chẩn đoán ở những bệnh nhân có dày màng phổi trên chụp
CLVT ngực. Theo Metintas và cộng sự, độ nhạy trong chẩn đoán của STMP
dưới hướng dẫn của CLVT là 87,5% so với NSMP là 94,1%. Vì thế STMP
dưới hướng dẫn CLVT có thể là một phương pháp được áp dụng trong những
trường hợp có dày màng phổi [19].
1.4. Tổng quan về nội soi màng phổi
1.4.1. Lịch sử NSMP
NSMP được thực hiện lần đầu tiên năm 1911 bởi Han Jacobaeus
(người Thuỵ Điển) ở Stockholm. Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng
quang để làm NSMP.
Năm 1910 - 1925 Han Jacobaeus đã báo cáo 120 trường hợp cắt dây
chằng khi trình bày kinh nghiệm về NSMP để chẩn đoán u màng phổi. Từ đó
cho đến năm 1950, NSMP chỉ sử dụng để cắt dây chằng.




18

1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định của NSMP
Chỉ định [24], [25], [26]
- NSMP chẩn đoán:
+ TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
+ Đánh giá giai đoạn của UT phổi hoặc UT trung biểu mô.
+ Đánh giá TKMP.
+ Xác định các receptor hormon trong ung thư vú và tổn thương
mô bệnh học trong viêm màng phổi do lao.
+ Bệnh phổi lan tỏa.
+ Các tổn thương khu trú trên thành ngực hoặc phổi.
- NSMP điều trị:
+ Gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính
(TDMPAT).
+ Gây dính màng phổi trong điều trị TDMP lành tính nếu DMP
nhiều và tái phát nhanh.
+ Tràn mủ giai đoạn sớm.
+ TKMP tự phát thứ phát hoặc TKMP tự phát nguyên phát tái phát.
Chống chỉ định [24], [25], [26]
- Chống chỉ định tuyệt đối :
+ Rối loạn đông máu không kiểm soát được.
+ Khoang màng phổi bị dính do các nguyên nhân khác nhau
+ Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân ho nhiều không kìm chế được (với NSMP vô cảm
bằng gây tê tại chỗ).



Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng sao cho khoang màng phổi
được mở rộng tối đa. Sau khi gây mê hoặc gây tê chọc kim vào màng phổi hút
khí kiểm tra trước. Rạch da dài 1,5 - 2 cm, rồi bóc tách ở gian sườn 4 trên đường
nách giữa, vị trí này nhìn rõ nhất các cấu trúc trong lồng ngực. Có tác giả thì đưa
ống soi ở giữa lồng ngực đường nách sau. Sau khi đưa ống soi vào khoang màng
phổi chúng ta quan sát đánh giá, sinh thiết những vùng tổn thương nghi ngờ, có
thể kết hợp với chẩn đoán cắt lạnh để có hướng xử trí phù hợp.
Hình ảnh đại thể trên NSMP
Màng phổi bình thường: trong trạng thái bình thường, màng phổi nhẵn
bóng và có thể quan sát được các cấu trúc bên trong màng phổi như xương
sườn, mạch máu của lá thành, động mạch liên sườn, tổ chức xơ mỡ, dây
chằng, đôi khí còn có thể thấy các mạch bạch huyết.
Viêm màng phổi do lao: các hình ảnh thường gặp trong viêm màng
phổi do lao là màng phổi dày dính, vách hóa, xung huyết, nhiều tổn thương
hạt nhỏ trắng rải rác hoặc những cục lao nhuyễn hóa bã đậu.
Ung thư màng phổi: các tổn thương có thể quan sát thấy trong ung thư
màng phổi tiên phát hoặc nguyên phát là các khối u tròn nhăn, u dạng quả
dâu, u sùi, mảng sùi, các tổn thương nốt đa dạng. Màng phổi cũng có thể dày
dính, vách hóa.
Các kỹ thuật sử dụng trong khi NSMP
Đầu tiên, có thể tiến hành sinh thiết màng phổi tại những vị trí tổn
thương nghi ngờ sau khi đã quan sát đầy đủ các tổn thương trên màng phổi.
Qua NSMP người ta có thể tiến hành gây dính màng phổi bằng các chất
hoá học (bột talc, Iodopovidone). Bên cạnh đó cũng có thể tiến hành thắt, đốt
các bóng khí để ngăn ngừa TKMP tái phát, hoặc bóc tách các mảng fibrin, hút
mủ, rửa sạch khoang màng phổi trong tràn mủ màng phổi.


21

Ung thư trung biểu mô màng phổi chẩn đoán khá khó bởi các biểu hiện
lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh không đặc hiệu ở giai đoạn sớm. Đối với các
trường hợp TDMP do ung thư trung biểu mô, sinh thiết kín màng phổi thường
không lấy được các bệnh phẩm đạt đủ tiêu chuẩn về kích thước và số lượng
cần thiết để tiến hành các xét nghiệm hóa mô miễn dịch nhằm khẳng định
chẩn đoán [29]. NSMP cho phép chẩn đoán từ khi bệnh ở giai đoạn sớm, chẩn
đoán chính xác mô bệnh học và phân loại giai đoạn mô bệnh học bởi vì
NSMP quan sát đánh giá được tình trạng khoang màng phổi, phát hiện các tổn
thương màng phổi, sinh thiết được nhiều bệnh phẩm với kích thước lớn hơn
các kỹ thuật khác [30].
Trong một nghiên cứu của Boutin và cộng sự, tỷ lệ chẩn đoán dương
tính từ bệnh phẩm lấy qua NSMP đạt 98% tổng số ca ung thư trung biểu mô
màng phổi. Trong khi đó tỷ lệ này chỉ đạt 38% khi bệnh phẩm được lấy bằng
phương pháp STMP kín kết hợp với xét nghiệm DMP [31].
Ung thư di căn màng phổi
Màng phổi là một trong những vị trí mà các khối u nguyên phát thường
di căn đến. TDMP do ung thư thường có nguồn gốc từ phổi, vú, dạ dày, đại
tràng, buồng trứng, thận, u lympho, sarcoma...Đối với TDMP do di căn ung
thư, NSMP có thể sinh thiết được màng phổi lá tạng và hoành chính xác, bệnh
phẩm lấy được qua NSMP giúp chẩn đoán ung thư nguyên phát chính xác hơn
[32]. NSMP sinh thiết đối với bệnh nhân TDMP do ung thư di căn có tỷ lệ
chẩn đoán đạt trên 90% tùy từng nghiên cứu và giai đoạn bệnh.


23

Hansen M và cộng sự đã so sánh độ nhạy của NSMP là 95% và STMP
kín là 74%. Ở các dạng TDMP do ung thư khác nhau, NSMP có độ chính xác
tương đương [33].
TDMP do Lao



25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
25 bệnh nhân gồm 18 bệnh nhân tiến cứu và 7 bệnh nhân hồi cứu được
chẩn đoán TDMP dịch tiết và được tiến hành NSMP tại trung tâm Hô Hấp
bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 11/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1. Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
2. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TDMP dựa vào:
- Chụp XQ ngực, chụp CLVT ngực, siêu âm màng phổi: hình ảnh có
dịch trong khoang màng phổi.
- Chọc dò khoang màng phổi có dịch.
3. Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết:
Dựa vào xét nghiệm sinh hóa và tế bào DMP, bệnh nhân được chẩn đoán
TDMP dịch tiết khi có ít nhất một trong các tiểu chuẩn trong bảng 2.1 [39] .
Bảng 2.1: Phân biệt TDMP dịch thấm và dịch tiết
Xét nghiệm DMP
Protein
Protein dịch/máu
Tỷ trọng
LDH (Lactic dehydrogenase)
LDH dịch/huyết thanh
Hồng cầu
Bạch cầu
pH
Glucose