1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phế quản phổi (UTPQP) là thuật ngữ để chỉ các khối u ác tính
phát triển từ biểu mô niêm mạc phế quản (PQ), tiểu phế quản, phế nang, các
tuyến phế quản hoặc các thành phần khác của phổi [7].
UTPQP là bệnh lý khá phổ biến hiện nay, đứng thứ ba trong các bệnh
phổi mạn tính và thứ năm trong các ung thư tạng khác [7]. Trên thế giới hàng
năm có khoảng 50 triệu người mắc và 7 triệu người chết vì ung thư, trong đó
tỷ lệ chết vì UTPQP chiếm tới 20 % ở nữ và 30% ở nam giới. Nhìn chung
UTPQP chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh ung thư ở các nước kinh tế phát
triển và đứng hàng thứ hai ở các nước đang phát triển. Nó là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong các bệnh do ung thư ở hơn 35 nước trên thế giới [9].
Trong những năm gần đây, UTPQP gia tăng không ngừng và hiện nay
đã tăng gấp 25 lần so với đầu thế kỷ 20 về tỷ lệ phát hiện bệnh hàng năm. Ở
Mỹ, năm 2009 có khoảng 219.440 ca mắc mới và 159.390 trường hợp tử vong
do UTPQP [41].
Ở Việt Nam, đầu thập niên 80, UTPQP đứng hàng thứ 5 trong các ung
thư ở nam giới và hàng thứ 10 ở nữ giới. Tỷ lệ này gia tăng rất nhanh và đến
thập niên 90, UTPQP đã đứng hàng đầu ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới [11].
Năm 2010, tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi (ASR) ở nam là 3,51/ 100.000 dân, ở nữ
là 13,9/100.000 dân [11].
UTPQP có đặc điểm bệnh tiến triển nhanh, di căn sớm và tỷ lệ tử vong
cao. Triệu chứng của bệnh thường rất dễ nhầm với các triệu chứng của bệnh
phế quản phổi khác. Bệnh lại thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, do
vậy công tác điều trị gặp nhiều khó khăn mà hiệu quả lại không cao. Các
nghiên cứu cho thấy 62% bệnh nhân khi vào viện không còn khả năng phẫu
thuật và hạn chế các biện pháp điều trị khác [34], [38]. Chính vì vậy việc phát



các nược phát triển. Tỷ lệ mắc UTPQP cao nhất ở Trung và Đông Âu đối với
nam giới và ở Bắc Mỹ đối với nữ giới. Mặc dù y học đã tích cực nghiên cứu
ung thư phế quản trong 10 năm qua nhưng tỷ lệ sống thêm 5 năm sau chẩn
đoán vẫn chỉ từ 10- 13% [13], [25].
Theo WHO năm 1982, UTPQP chiếm tỷ lệ 22% ở nam và 11% ở nữ
trong tổng số ung thư nói chung và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
nam giới tại 20 nước [3].
Tại Mỹ từ năm 1930 đến đầu những năm 1950 tỷ lệ tử vong do UTPQP
bắt đầu tăng lên, và từ những năm 1950 bệnh UTPQP đã xếp hàng đầu trong
số các nguyên nhân gây tử vong vì ung thư ở nam giới. Tỷ lệ này ở nữ giới
ban đầu thấp hơn, nhưng đã tăng nhanh. Năm 1987, UTPQP đã vượt qua ung
thư vú và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư
ở nữ giới ở Mỹ. Hiện nay Mỹ có tỷ lệ tử vong do UTPQP so với ung thư nói
chung là 32% ở nam và 25% ở nữ [37]. Tại Mỹ, năm 2001, UTPQP là nguyên
nhân của khoảng 160.000 người chết [29].
Tại Pháp, theo thống kê của WHO, năm 1993 có khoảng 20.000 trường
hợp tử vong do UTPQP, năm 1995 có 26.153 trường hợp trong đó nam là
22.757 và nữ là 3.396 trường hợp, năm 1997 là 25.000 trường hợp [34].
Tại Anh năm 1991, UTPQP gây tử vong khoảng 22.000 bệnh nhân nam
và 10.000 bệnh nhân nữ. Năm 2008 có khoảng 41.000 bệnh nhân đã được


4

chẩn đoán mắc UTPQP trong đó 28.000 trường hợp là nam giới ( đứng hàng
thứ 2 sau ung thư tiền liệt tuyến) và 17.900 trường hợp là nữ giới ( đứng thứ
3 sau ung thư vú và ung thư trực tràng).
Tại Thượng Hải- Trung Quốc, tỷ lệ mắc UTPQP năm 2000 ở nam là
72,8/100.000 dân, ở nữ là 30/100.000 dân. Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 7,1%.
Năm 2001, UTPQP là nguyên nhân gây tử vong của hơn một triệu

UTPQP có thể do rất nhiều nguyên nhân gây ra bao gồm các chất gây
ung thư (trong khói thuốc lá, khí độc hại, nguồn nước ô nhiễm…), bức xạ ion
hóa, nhiễm vius… Phơi nhiễm này gây nên thay đổi tích lũy cho AND trong
các biểu mô phế quản. Từ đó phát sinh ra những tế bào phát triển bất thường
tạo thành khối u ác tính.
1.2.1. Hút thuốc lá, thuốc lào (gọi chung là hút thuốc lá):
Từ những năm 1930, người ta đã nghi ngờ vai trò của thuốc lá trong
những nguyên nhân gây ung thư. Các chất hydrocacbon thơm trong khói
thuốc lá và hắc ín trong thuốc lá, đặc biệt là chất 3 - 4 benzopyren được chứng
minh có vai trò gây ung thư phế quản phổi [3]. Hiện nay người ta đã phát hiện
ra trong khói thuốc có hơn 4000 hóa chất, trong đó có khoảng hơn 60 chất có
tính chất gây ung thư [7].
Khoảng 90% trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTPQP trên thế giới là
người có hút thuốc lá [6]. Hút thuốc lá được coi là nguyên nhân của 85% các
trường hợp UTPQP tại Mỹ. Tỷ lệ tử vong do UTPQP cao hơn từ 10 - 15 lần ở
những người nghiện thuốc so với những người không nghiện thuốc lá. Đồng thời
việc giảm hay ngừng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc UTPQP [37].
Tại Việt Nam, ngày 05/11/2010, Bộ Y tế đã công bố kết quả điều tra về
sử dụng thuốc lá ở người trưởng thành ở Việt Nam. Kết quả cho thấy tỷ lệ hút
thuốc lá ở Việt Nam vào loại cao nhất trên thế giới ( ~ 50% ở nam giới).


6

Khoảng 15 triệu người đang hút thuốc lá, trong đó có hơn 80% là hút thuốc
hàng ngày.
Nguy cơ bị UTPQP tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà còn ở
những người hút thuốc thụ động. Những điều tra mới đây chỉ ra rằng hút sống
ở trong môi trường có khói thuốc lá lâu ngày (hút thuốc lá thụ động) cũng làm
tăng nguy cơ bị UTPQ. Người bị hít hơi thuốc lâu ngày có nguy cơ cao hơn

làm ngăn cản quá trình tế bào ngừng phân chia, làm cho tế bào không có thời
gian sửa chữa sai sót trong quá trình phân bào, đồng thời ngăn cản quá trình
chết theo chương trình của tế bào. Do đó những tế bào ung thư sẽ phân chia
liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình. Người ta cho rằng
gen p53 đã bị biến đổi không còn khả năng kiểm tra được sự phân chia tế bào
một cách bình thường. [6].
1.2.5. Các yếu tố khác:
Tình trạng nhiễm virus HPV, EBV có nguy cơ mắc ung thư phổi. Các
bệnh lý về phổi như xơ phổi, lao phổi, sarcoidosis hay tình trạng dinh dưỡng
như chế độ ăn ít hoa quả, rau tươi, thiếu vitamin A, E, ăn nhiều đồ nướng đều
là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc UTPQP [20].
1.3.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UTPQP:

1.3.1. Triệu chứng của đường hô hấp:
Ho khan: là triệu chứng thường gặp, có thể là ho kéo dài, ho thành tiếng
hoặc ho thành cơn, điều trị bằng các thuốc giảm ho và kháng sinh không đỡ.
Theo Midthun (1996), tỷ lệ BN có triệu chứng ho trong UTPQP là 74% [40].
Mặc dù vậy, ho là triệu chứng của nhiều bệnh lý hô hấp cấp và mạn tính khác
nhau nên thường dễ bị bỏ qua chẩn đoán UTPQP, chỉ phát hiện khi tình trạng
bệnh đã nặng.


8

Khạc đờm: có thể khạc đờm trong hay có mủ, có thể có sốt đi kèm nếu có
tình trạng bội nhiễm phế quản như viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc nghẽn.
Ho ra máu: triệu chứng này gặp ở khoảng 50% các trường hợp. Ho máu
số lượng ít, lẫn với đờm thành dây máu đỏ thẫm hay hơi đen, đôi khi khạc máu

bậc thang), xét nghiệm mô bệnh học.
Di căn tim, màng tim: hiếm gặp, thường ở giai đoạn muộn, biểu hiện
bằng viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.
Di căn các cơ quan khác: hạch hố thượng đòn, hạch cổ, hạch gần động
mạch chủ, carina, não, gan, tủy sống, tuyến thượng thận…
1.3.4. Các triệu chứng cận ung thư:
Gồm một số triệu chứng biểu hiện ngoài phổi không do di căn của
UTPQP với các đặc điểm: không thực sự đặc hiệu của UTPQP, có thể xuất
hiện trước khi phát hiện UTPQ, đặc điểm lâm sàng rõ rệt và tiến triển song
song với UTPQ, thuyên giảm nhanh sau cắt u.
Hội chứng Pierre-Marie: còn gọi là hội chứng sưng đau xương khớp
phì đại do u phổi (to đầu chi, ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ nhỡ,
đau dọc xương dài, tăng sinh màng xương dài, rối loạn vận mạch do cường
giao cảm phế vị).
Vú to một bên hoặc hai bên ở nam giới: 3% bệnh nhân có biểu hiện này
do khối u tiết hCG hay estrogen lạc chỗ. 3/4 các trường hợp sau khi cắt bỏ u
vú đang to lên sẽ trở lại bình thường.
Tăng calci huyết do ung thư: hay gặp nhất, chiếm 40% các trường hợp
tăng calci huyết. Gồm 2 loại: tăng calci huyết ác tính thể dịch gây ra bởi
hormon tuần hoàn và tăng calci huyết tiêu xương cục bộ gây ra bởi hormon
tại chỗ do ung thư di căn xương, tủy xương.


10

Giảm Natri huyết do ung thư: gặp ở 15% BN ung thư tế bào nhỏ, 3%
BN ung thư đầu mặt cổ, 1% BN ung thư không tế bào nhỏ.
Hội chứng ACTH lạc chỗ do ung thư: ACTH sản xuất lạc chỗ làm cho
tuyến thượng thận tăng tiết glucocorticoid và kháng corticoid. 50% do UTPQ
tế bào nhỏ gây ra, 10% do u carcinoid phế quản...

Tuy nhiên, không phải tất cả BN đều có các triệu chứng lâm sàng như
đã nêu trên. Nhiều trường hợp phát hiện bệnh khi tình cờ đi khám sức khỏe
định kỳ, chỉ phát hiện được khi làm các phương pháp cận lâm sàng như chụp
Xquang, một số BN khi phát hiện bệnh đã ở giai đoạn nặng [39].
1.4. CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN UTPQP:
1.4.1. X-quang tim phổi:
X-quang tim phổi vẫn là một phương pháp cơ bản trong chẩn đoán
UTPQP. Chụp Xquang tim phổi thẳng nghiêng phát hiện được 70 - 80% các
trường hợp UTPQP. Hình ảnh Xquang phổi giúp ta định hướng chẩn đoán:
UTPQP trung tâm: là những nốt mờ ở cực trên hoặc ngay dưới rốn
phổi, hình thể tròn hoặc trái xoan không đều hoặc rốn phổi to ra do ung thư
xâm nhập vào hạch hoặc bóng mờ ở rốn phổi lồi to ra bờ có múi.
UTPQP ngoại vi: hình ảnh hay gặp là khối tròn đơn độc và sự lan rộng
của ung thư vào màng phổi.
Đặc điểm gợi ý khối u ác tính: bờ có múi, tua gai hoặc khe nứt, khối u
>= 3cm ( đường kính càng lớn khả năng ác tính càng cao).
Tuy nhiên, chẩn đoán bằng Xquang tim phổi còn nhiều hạn chế: không
phát hiện được khối u kích thước bé, các cấu trúc chồng lên xương, mạch máu
có thể che lấp được khối u...
Theo nghiên cứu của Đồng Khắc Hưng trên 162 BN UTPQP thì tỷ lệ
phát hiện khối u < 3cm bằng Xquang chỉ là 6,8%. [13]. Theo Tô Kiều Dung,


12

tỷ lệ này chỉ là 3,5% [9]. Như vậy trong trường hợp Xquang bình thường
cũng không cho phép loại trừ UTPQP, cần phải làm thêm các phương pháp
thăm dò cận lâm sàng khác đễ giúp chẩn đoán.
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được những tổn thương kích thước

FLAIR và 3 hướng cắt khác nhau trong không gian, đó là mặt phẳng ngang
(axial), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng đứng dọc (sagital).
Phương pháp MRI cho phép quan sát các dấu hiêu trực tiếp của khối u
di căn như vị trí u, kích thước, hình dáng, số lượng, ranh giới, vôi hóa, chảy
máu trong u, hoại tử trong u và các hình ảnh gián tiếp như xâm lấn tổ chức
xung quanh khối, phù não, hiệu ứng khối do u đè đẩy.
1.4.4. Chụp cắt lớp bằng bức xạ hạt Positron (PET - Positron emisson
tomography):
PET có thể phát hiện u lành và u ác đạt hiệu quả cao hơn các phương
pháp khác nhờ ứng dụng nguyên lý chuyển hóa của tế bào ung thư: các tế bào
ung thư chuyển hóa glucose cao hơn bình thường và hấp thụ 18F Fluorodeoxy Glucose (FDG) và chuyển hóa thành FDG-6-PO4 giữ lại trong
tế bào. Khi đồng vị phóng xạ FDG phân hủy sẽ phát ra các positron mang
điện tích dương sinh ra tia gama. Máy chụp PET sẽ phát hiện và khu trú các
tia gama này để chẩn đoán ung thư và phân loại giai đoạn [31].
1.4.5. Chụp PET phối hợp với CLVT:
Hai loại hình ảnh PET và CLVT được phối hợp làm một chẩn đoán tốt
hơn sử dụng đơn độc mỗi phương pháp.
1.4.6. Xạ hình phổi:
Dùng đồng vị phóng xạ thấy giảm hoặc mất hiện tượng phân bố máu
trong phổi nơi có khối u. Kết hợp với ghi xạ hình thông khí phổi để dự đoán
FEV1 còn lại sau mổ. Nếu FEV1 sau mổ < 30% lý thuyết thì không nên mổ.


14

1.4.7. Các hình thức lấy bệnh phẩm mô bệnh học:
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh UTPQP.
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán bao gồm:
- Tế bào học dịch đờm.
- Tế bào học dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù hay nội soi sinh

phế quản có hiệu quả hơn trong việc phát hiện hạch trung thất và các khối u
khác xâm lấn vào trung thất.
1.5. CÁC TYPE MÔ BỆNH HỌC CỦA UTPQP:
Dựa theo phân loại của WHO năm 1999, UTPQ được chia làm 9 loại :
1.5.1. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ:
Là loại ung thư có độ ác tính cao, dễ di căn xa, thường xuất hiện ở vị trí
quanh phế quản và xâm nhập dưới niêm mạc. Đặc trưng bởi sự lan rộng các tế
bào u nhỏ (chỉ lớn gấp 2 - 3 lần tế bào lympho thuần thục).
1.5.2. Ung thư biểu mô tuyến:
Loại ung thư này chiếm khoảng 50% các loại UTPQP, chủ yếu gặp ở
nữ giới. Thường gặp u ở vùng ngoại vi, soi phế quản ít thấy tổn thương. Đặc
điểm mô bệnh học đặc trưng nhất là sự hình thành các ống tuyến hay sản sinh
chất nhầy của tế bào u.
Các hình thái như:
+ Dạng nang.
+ Dạng nhú.
+ Tiểu phế quản phế nang: không chế nhày, chế nhầy, hỗn hợp chế
nhày và không chế nhày hay loại tế bào trung gian.
+ Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhầy.
+ Ung thư biểu mô tuyến với các nhóm phức hợp.


16

1.5.3. Ung thư biểu mô tế bào vảy:
Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm khoảng 30% trong UTPQP sau ung
thư biểu mô tuyến. Đặc điểm đó là các tế bào u xếp thành đám, dạng lát tầng
có thứ tự. Đặc điểm quan trọng nhất để chẩn đoán là dựa vào sự biệt hóa vảy
của các tế bào u.
1.5.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn:

1.5.9. Ung thư biểu mô không xếp loại:
Thực chất là các ung thư không biệt hóa, không thể xếp vào loại nào
trong 8 type trên.
Đa số các UTPQP thuộc vào 4 nhóm đầu tiên.
1.6. PHÂN LOẠI TNM VÀ GIAI ĐOẠN
1.6.1. Phân loại TNM của UTPQP không tế bào nhỏ:
Hệ thống phân loại quốc tế UTPQPKTBN ra đời năm 1974 được dùng
để đánh giá giai đoạn bệnh, chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm
nhỏ. Phân loại này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào tổ
chức phổi, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số
hạch vùng liên quan (N), và việc có hay không có di căn xa (M) [6]. Hệ thống
phân loại này đã được sửa đổi để phù hợp hơn năm 2010:
T - Khối u nguyên phát ( primary tumor)
+ Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
+ Tis: Khối u tại chỗ
+ To: Không thấy khối u


18

+ T1: Khối u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,
không xâm lấn phế quản thùy. Trong đó:
- T1a: khối u ≤ 2cm.
- T1b: khối u > 2cm nhưng ≤ 3cm
+ T2: Khối u > 3cm nhưng ≤ 7cm, hoặc khối u xâm lấn vào màng
phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, hoặc khối u
gây xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương
toàn bộ phổi. Trong đó:
- T2a: khối u > 3cm nhưng ≤ 5cm.
- T2b: Khối u > 5cm nhưng ≤ 7cm.

- Giai đoạn lan tràn : là những trường hợp muộn hơn giai đoạn giới
hạn, bao gồm cả xâm nhập cả hạch bạch huyết xa và các tạng như : não, gan,
tụy, các vị trí ổ bụng và mô mềm.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC và UICC 2009
Giai đoạn
Ia

T
T1a,b

N
N0

M
M0

Ib
IIa

T2a
T1a,b

N0
N1

M0
M0

T2a



T4
T4

N0,1
N2

M0
M0

T1-4

N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a,b

IIb
IIIa

IIIb

IV



Thu thập bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định
UTPQP bằng tế bào học hoặc mô bệnh học tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2013. Điền các thông tin cần thiết thu
thập được vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Những thông tin cần thiết:
- Hành chính: tên, tuổi, giới, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện.
- Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện dấu
hiệu đầu tiên của bệnh đến khi vào viện.
Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTPQP:
- Triệu chứng của đường hô hấp:
+ Ho khan kéo dài.
+ Ho máu.
+ Ho có đờm.
+ Khó thở
- Triệu chứng chèn ép, xâm lấn vào thành ngực, lồng ngực:
+ Đau ngực.
+ Khàn tiếng, mất tiếng hoặc giọng đôi.
+ Nuốt khó, nuốt nghẹn.
+ Hội chứng chèn ép TM chủ trên: phù áo khoác, phù cổ mặt, tĩnh
mạch cổ nổi, tím mặt
+ Hội chứng Pancoast - Tobias
+ Nấc
+ Hội chứng Claude - Bernard - Horner


22

- Triệu chứng cận ung thư:
+ To đầu chi: móng tay khum, ngón tay dùi trống
+ Đau nhức xương khớp

+ Sinh thiết màng phổi
+ Sinh thiết hạch
Mẫu bệnh phẩm được gửi đến Trung tâm giải phẫu bệnh Bệnh viện
Bạch Mai và phân loại mô bệnh học UTPQP theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế
thế giới năm 1999.
Phân loại giai đoạn bệnh: nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bảng phân
loại TNM của AJCC và UICC năm 2010 cho UTPQP.
Phân loại giai đoạn bệnh: ( theo AJCC và UICC 2010)
+ Giai đoạn I: T1,N0,M0; T2a,N0,M0.
+ Giai đoạn II: T2b,N0,M0; T1-2,N0,M0; T3,N0,M0
+ Giai đoạn III: T4,N0,M0; T3-4,N1,M0; T1-4,N2-3,M0
+ Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Nhập, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0 và các thuật toán thống
kê y học.
Kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng và đồ thị thống kê tỷ lệ hoặc
tần suất với biến định tính. Với biến định lượng được biểu thị dưới dạng trung
bình ± độ lệch chuẩn.


24

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH UTPQP:
3.1.1. Đặc điểm phân bố bệnh theo giới:

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới
Nhận xét:


32,0

60 – 69

35

35,0

≥ 70

21

21,0

Tổng

100

100

Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh UTPQP trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi
là 60,8 ± 10,34, thấp nhất là 32 tuổi, cao nhất là 83 tuổi.
Trong số 100 BN, gặp chủ yếu ở nhóm 60 - 69 tuổi với 35 BN
( 35,0%), sau đó là 32 BN ở nhóm tuổi 50 - 59 tuổi ( 32,0%). Nhóm ≥ 70 tuổi,
chúng tôi gặp 21 BN (21,0%), nhiều hơn ở nhóm 40 - 49 tuổi là 11 BN
( 11,0%). Nhóm < 40 tuổi chỉ có 1 BN ( 1,0%).