Nguyễn Thị Thanh Xuân
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
***.
NGUYN TH THANH XUN
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
của bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi
điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, bệnh viên
Bạch Mai
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
H NI
Khúa lun tt nghip 2013 1
Nguyễn Thị Thanh Xuân
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN TH THANH XUN
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân SLE có tăng áp động mạch phổi
điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS
bệnh vIện Bạch Mai
Chuyờn ngnh: D ng
KHểA LUN TT NGHIP BC S A KHOA
Khúa 2007 2013
Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. Hong Th Lõm
Khúa lun tt nghip 2013 2
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
HÀ NỘI – 2013
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR American college of rheumatology

Bạch Mai cùng toàn thể các thầy cô, các cô, chú, anh, chị bác sỹ, y tá, điều
dưỡng của trung tâm Dị ứng - MDLS đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Tôi xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS
Nguyễn Văn Đoàn ,Chủ nhiệm bộ môn Dị ứng- Trường Đại học Y Hà Nội,
Giám đốc Trung tâm Dị ứng- MDLS , Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân cùng các gia
đình bệnh nhân – những người đã đóng góp lớn lao cho sự thành công của
bản khóa luận này
Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh
chị em, cùng những người thân trong gia đình và những người bạn cùng khóa
đã luôn bên cạnh giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Khóa luận tốt nghiệp 2013 4
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Xuân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tôi đã
thực hiện quá trình nghiên cứu làm khóa luận tốt nghiệp, số liệu chính xác và
trung thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này chưa từng được đăng tải
trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Xuân
Khóa luận tốt nghiệp 2013 5
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
ĐẶT VẤN ĐỀ

biên . Đa phần bệnh được phát hiện tình cờ trong một lần siêu âm tim mạch
kiểm tra. Những trường hợp tăng áp động mạch phổi được phát hiện trên lâm
sàng thường ở giai đoạn muộn. Bệnh thường đi kèm với các biến chứng và
đáp ứng với điều trị kém. Hiện nay chưa có biện pháp nào điều trị đặc hiệu
mà người ta chỉ có thể cải thiện các triệu chứng của bệnh bằng các thuốc
chống đông, lợi tiểu, giãn mạch, thở oxy…nhưng tiên lượng vẫn rất xấu với
sự suy giảm ngày càng nhiều chức năng tim phổi. Có nghiên cứu cho thấy
rằng, tỉ lệ tử vong sau ba năm khi có tăng áp động mạch phổi là gần 50% ở
những bệnh nhân lupus , .Chẩn đoán sớm tăng áp động mạch phổi có thể thay
đổi tiên lượng và tiến triển tự nhiên cũng như giảm thiểu tối đa biến chứng
của bệnh.
Theo quan sát của chúng tôi, thời gian gần đây tại Trung tâm DƯ-
MDLS bệnh viện Bạch Mai có khá nhiều bệnh nhân SLE nhập viện có
những biểu hiện tổn thương hệ tim mạch và khi được làm siêu âm Dopler tim
thì được phát hiện có tăng áp động mạch phổi. Nhận thấy đây là một điều
đáng lo ngại cần phải được nghiên cứu để có thể phát hiện sớm và điều trị kịp
thời cho bệnh nhân nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài :
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SLE có tăng áp
động mạch phổi điều trị tại Trung tâm DƯ-MDLS, Bệnh viên Bạch Mai”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus có
tăng áp động mạch phổi so với nhóm chứng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tăng áp động mạch phổi và một số tổn
thương tim mạch.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 7
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh SLE
1.1.1. Định nghĩa về bệnh SLE

-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịch
màng tim.
7) Tổn thương thận:
-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu không
định lượng.
-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp
8) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên
nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…
9) Rối loạn huyết học:
-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc.
10) Rối loạn miễn dịch
-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính.
-Kháng thể kháng Sm dương tính.
-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên:
Kháng thể kháng Cardiolipin hiệu giá bất thường
Yếu tố chống đông lupus dương tính
Test huyết thanh giang mai dương tính giả > 6 tháng được xác nhận
bằng test cố định xoắn khuẩn hoặc test hấp phụ huỳnh quang.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 9
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
11) Kháng thể kháng nhân dương tính: KTKN ở hiệu giá bất thường
được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc các
thử nghiệm tương đương tại bất kỳ thời điểm nào và không do thuốc.
Chẩn đoán xác định SLE khi bệnh nhân có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn trên cả
trong tiền sử và tại thời điểm khám bệnh ,.
1.1.3. Điều trị bệnh SLE
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu đối với SLE, việc điều trị chủ

-Lọc huyết tương
-Sử dụng thuốc sinh học Rituximab
-Kháng thể kháng TNF- ɑ
-Kháng thể kháng IL-10
-Truyền tế bào gốc tạo máu
1.1.3.3. Điều trị triệu chứng
Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, có thể sử dụng kháng sinh, an thần,
chống đông, lợi tiểu, hạ áp, hạ mỡ máu và các thuốc bôi tại chỗ…
1.1.4.Mức độ nặng nhẹ của bệnh
Trong điều trị, việc đánh giá mức độ, giai đoạn tiến triển của bệnh là
rất quan trọng. Hiện nay, có rất nhiều cách đánh giá mức độ nặng của bệnh
SLE bằng các chỉ số hoạt động của bệnh , như :
+SLEDAI ( SLE disease activity index)
+SLAM ( Systemic lupus activity measure)
+BILAG ( The British Isles lupus assessment group)
+LAI ( The lupus activity index)
Chỉ số SLEDAI do các nhà khoa học trường đại học Toronto- Canada
đề xướng năm 1993 và được các nhà chuyên môn sử dụng nhiều nhất cả
trong lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học. SLEDAI đánh giá tổng thể
Khóa luận tốt nghiệp 2013 11
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
mức độ nặng nhẹ của bệnh dựa trên sự cho điểm tương ứng với 9 hệ thống cơ
quan bị tổn thương. Mức cho điểm như sau:
+8 điểm cho tổn thương hệ thống thần kinh trung ương và hệ mạch.
+4 điểm cho tổn thương hệ thống thận và cơ quan vận động.
+2 điểm cho tổn thương da, màng và hệ miễn dịch.
+1 điểm cho tổn thương máu và toàn thân.
SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày, chỉ số thấp
nhất là 0 và cao nhất là 105 điểm.
Các tác giả đang xây dựng một tiêu chuẩn chung để xác định đợt cấp

trạng này kéo dài sẽ làm tăng sinh nội mạc mạch dẫn đến tăng áp động
mạch phổi cố định…
Trước đây việc chẩn đoán tăng áp động mạch phổi ngoài việc khám
lâm sàng và làm các xét nghiệm thông thường, đòi hỏi phải đo trực tiếp áp lực
buồng tim phải bằng kỹ thuât thông tim ống nhỏ. Đây là một kỹ thuật khó
thực hiện và không thể áp dụng cho tất cả các trường hợp nên những năm gần
đây, việc áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler tim đang được sử dụng rộng rãi
và dần thay thế cho thông tim chẩn đoán, nó không chỉ đánh giá được áp lực
tâm thu động mạch phổi mà còn cho thấy được giá trị cung lượng tim, góp
phần đánh giá mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh .
Năm 2009, sự xuất hiện những khuyến cáo chung của Hội Tim mạch
Châu Âu (ESC) và Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) đã mang lại những thông tin
chính xác hơn trong phân loại lâm sàng và điều trị tăng áp động mạch phổi. Theo
đó, phân loại lâm sàng mới về tăng áp động mạch phổi vẫn trên nền tảng bảng
phân loại năm 1998 ( Evian), được cập nhật năm 2003 (Venice) và hiệu chỉnh gần
nhất vào năm 2008 (Dana Point), gồm 5 nhóm như sau: , ,
Khóa luận tốt nghiệp 2013 13
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
1. Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi
1.1. Tăng ALĐMP nguyên phát
1.2. Tăng ALĐMP di truyền
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglin (có hoặc không có bệnh giãn mạch xuất
huyết do di truyền)
1.2.3. Không xác định
1.3. Tăng ALĐMP gây ra bởi thuốc và độc chất
1.4. Tăng ALĐMP đi kèm với các bệnh
1.4.1. Bệnh lý mô liên kết
1.4.2. Nhiễm HIV
1.4.3. Tăng áp cửa

chức Y tế thế giới .
Đây là một biến chứng thường gặp và nặng nề của bệnh lupus ban đỏ
hệ thống. Các con số về mức độ phổ biến của nó được các nhà khoa học đưa
ra rất phong phú. Tại Pháp, tỷ lệ này là 0.5% -17.5%. Trong một nghiên cứu
lớn hơn tại Anh trên 288 bệnh nhân lupus, tỷ lệ này là 4.2%, còn tại Mĩ có
đến 13.6% trong số 110 bệnh nhân lupus được nghiên cứu có PAH ,. Tuy
nhiên tại Nhật Bản, con số 9.3% nhận được rất nhiều sự ủng hộ của các thông
kê tương tự. Sở dĩ có sự khác biệt này là do khác biệt về quần thể nghiên cứu,
sự không thống nhất trong định nghĩa về PAH, và sự khác biệt trong cách tiếp
cận chẩn đoán ( siêu âm Doppler tim, thông tim)…., .
Bộ y tế và Ủy ban nghiên cứu các bệnh mô liên kêt hỗn hợp tại Nhật
Bản đã thiết lập các tiêu chuẩn cho chẩn đoán tăng áp động mạch phổi trong
các bệnh mô liên kết , trong đó có lupus ban đỏ hệ thống. Theo đó, ngưỡng
giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP) được xác định cho chẩn
Khóa luận tốt nghiệp 2013 15
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg). Điều này cũng được công nhận bởi
Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009 .
Có thể phân loại mức độ nặng nhẹ của tăng áp động mạch phổi để tiện
cho điều trị, theo dõi và tiên lượng bênh nhân trên lâm sàng như sau :
36- 50 mmHg : mức độ nhẹ
50-70 mmHg : mức độ vừa
> 70 mmHg : mức độ nặng
1.2.2.2 Sinh lý bệnh
Mối quan hệ nhân quả giữa SLE và PAH chưa được nghiên cứu một
cách rõ ràng nhưng với sinh lý bệnh đặc thù của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
thì việc tăng áp động mạch phổi xuất hiện là kết quả của sự phối hợp rất nhiều
các cơ chế phức tạp. Vai trò của đáp ứng viêm và rối loạn đáp ứng miền dịch
trong nhóm bệnh mô liên kết đã gây nên những biến đổi bệnh lý trong hệ
mạch máu phổi, điều đó dẫn đến viêm mạch nhỏ, nghẽn mạch, xơ hóa tổ

bệnh nhân lupus thường không liên quan đến số năm mắc bệnh hay mức độ
biểu hiện của bệnh. Bệnh lupus thường xuất hiện trước khi hoặc song hành
cùng với tăng áp phổi .
- Giai đoạn đầu , biểu hiện của tăng áp phổi rất mơ hồ, một số bệnh
nhân có thể có:
• Khó thở khi gắng sức
• Mệt mỏi
• Ho khan
• Tức ngực
Khóa luận tốt nghiệp 2013 17
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
• Hội chứng Raynaud
- Giai đoạn muộn hơn có thể kèm theo các biểu hiện của suy giảm chức
năng tim phải, ử trệ tuần hoàn ngoại biên như:
• Tím môi và đầu chi
• Đau ngực
• Choáng hoặc ngất
• Dấu hiệu suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, cổ chướng, phù chi
dưới, tim to, có thể sờ thấy mỏm tim ở dưới mũi ức…
• Tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi
• Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức, thổi tâm trương do hở van ba
lá…,
1.2.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng , ,.
-XQ tim phổi
Thân động mạch phổi giãn, nặng hơn có thể thấy giãn cung thất phải,
tim to toàn bộ. Chỉ số tim ngực > 50%, đường kính gốc động mạch phổi phải
> 16mm hoặc đường kính gốc động mạch phổi trái > 18mm… là dấu hiệu gợi
ý PAH
-Điện tâm đồ
Có thể cung cấp những gợi ý hoặc những bằng chứng gián tiếp của

Khóa luận tốt nghiệp 2013 19
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
• Thông tim đo áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi, là phương
pháp cho kết quả chính xác nhất
1.2.2.4. Chẩn đoán
Tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân SLE có thể kiểm soát được
bằng các thuốc ức chế miễn dịch, vì vậy việc chẩn đoán sớm tình trạng tăng áp
động mạch phổi đối với các bệnh nhân này là vô cùng quan trọng , .
Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh và
các xét nghiệm. Về mặt lý thuyết kết quả thông tim phải được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tăng áp động mạch phổi. Qua đó còn đánh
giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như theo dõi quá trình điều trị cho
bệnh nhân , , . Kĩ thuật này được hai nhà khoa học Swan và Ganz áp dụng
đầu tiên vào năm 1970, bằng cách đưa catheter qua tĩnh mạch cảnh trong phải
hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái để đo áp lực nhĩ phải, thất phải và áp lực động
mạch phổi dưới hướng dẫn của màn soi Xquang , .
Tuy nhiên, đây là một thăm dò xâm nhập khá phức tạp, không thể áp
dụng một cách rộng rãi cho nhiều bệnh nhân và tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhất
định nên các nhà khoa học đã nghiên cứu và chỉ ra rằng siêu âm Doppler tim
có thể được sử dụng thay thế thông tim phải trong việc chẩn đoán tăng áp
động mạch phổi. Mặc dù kết quả áp lực động mạch phổi đo dược theo hai
phương pháp này không thực sự tương quan nhưng siêu âm Doppler tim ngày
càng được sử dụng rộng rãi và ứng dụng rất nhiều trong các nghiên cứu, vì
mức độ tiện dụng và an toàn của nó, không những thế đây cũng là xét nghiệm
có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao , .
Theo đó, ngưỡng giá trị áp lực áp lực tâm thu động mạch phổi (e PAP)
được xác định cho chẩn đoán là 36mmHg (ePAP ≥ 36mmHg). Điều này cũng
được công nhận bởi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2009 .
Khóa luận tốt nghiệp 2013 20
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n

Trường hợp không triệu chứng
Có ≥4 tiêu chẩn nhóm A
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
1.2.2.5. Điều trị
Điều trị bệnh nhân lupus có tăng áp động mạch phổi chủ yếu là điều trị
căn nguyên, nhiều nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân này đáp ứng rất tốt với
các thuốc ức chế miễn dịch liều cao và corticoid. Mục đích của điều trị là làm
giảm áp lực mạch máu, cải thiện tình trạng thiếu oxy máu, huyết khối, và các
bệnh khác đi kèm, vì vậy cần phải kết hợp đồng thời nhiều liệu pháp điều trị
khác nhau .
 Điều trị ban đầu
Cải thiện chức năng tim phải, đặc biệt khi có triệu chứng ứ máu ở tim
bằng các thuốc: lợi tiểu, chống đông đường uống, chống suy tim, giãn mạch
tiểu tuần hoàn, liệu pháp oxy…
 Sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch: cyclophosphamid,
cyclosporine A…
 Khi liệu pháp trên thất bại, cần sử dụng kết hợp các thuốc có tác
dụng trên mạch máu phổi, làm giảm tăng sinh bất thường và co thắt các
các tế bào cơ trơn mạch phổi. Việc kết hợp hai hay ba nhóm thuốc này
còn đang gây rất nhiều tranh cãi , , .
• Các thuốc ức chế thụ thể Endothelin ( ETR-a) : Ambrisentan,
Bosentan, Sitaxsentan
• Các thuốc ức chế men phosphodiesterase ( PDE-5-i):
Sildenafil, Tadanafil…
• Nhóm prostanoid: Epoprostenol, Treprotinil, Iloprost,
Beraprost…
 Khi các phương pháp điều trị bằng thuốc trên đều không hiệu quả,
có thể xem xét để tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân , , .
Khóa luận tốt nghiệp 2013 22
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n

động mạch phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
12) Ban đỏ cánh bướm: cố định, phẳng hoặc nổi cao.
13) Ban dạng đĩa: Ban đỏ nổi cao với vảy sừng và nút nang lông, có
thể là vết sẹo teo lại từ tổn thương cũ.
14) Ban đỏ nhạy cảm ánh sáng
15) Loét miệng: loét miệng hoặc mũi họng, thường không đau.
16) Viêm khớp không bào mòn: biểu hiện ở hai hoặc nhiều khớp, có
thế sưng phồng, tràn dịch khớp.
Khóa luận tốt nghiệp 2013 24
NguyÔn ThÞ Thanh Xu©n
17) Viêm màng phổi hoặc màng tim:
-Viêm màng phổi: đau ngực, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch màng phổi…
-Viêm màng tim: biến đổi điện tâm đồ, tiếng cọ màng tim, tràn dịch
màng tim…
18) Tổn thương thận:
-Protein niệu thường xuyên > 0,5g/24 giờ hoặc hơn (+++) nếu không
định lượng.
-Cặn tế bào: hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp
19) Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, loạn thần không có nguyên
nhân do thuốc, rối loạn chuyển hóa…
20) Rối loạn huyết học:
-Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới.
-Giảm bạch cầu dưới 4G/l, trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm bạch cầu lympho dưới 1,5G/l trong hai hoặc nhiều lần.
-Giảm tiểu cầu dưới 100G/l không do thuốc.
21) Rối loạn miễn dịch
-Kháng thể kháng ds -DNA dương tính.
-Kháng thể kháng Sm dương tính.
-Tìm thấy kháng thể kháng phospholipids dựa trên: