Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y h nội

ơ

Trịnh viết thông
đánh giá Kết quả của phẫu thuật nội soi
trong điều trị ung th trực trng tại
bệnh viện việt đức từ 2003-2008
luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2008
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y h nội

ơ Trịnh viết thông

chặng đờng tiếp theo.
Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn đã chỉ bảo và
cho tôi những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật tiêu hoá, khoa
Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, khoa
Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn
bè đã động viên tôi trong quá trình học tập.
Trịnh Viết Thông

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng 3
1.1.2. Mô học của trực tràng 7
1.2. Giải phẫu bệnh lý 8
1.2.1. Đại thể 8
1.2.2. Vi thể 8
1.2.3. Sự phát triển của ung th 9
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung th 10
1.3. Chẩn đoán 12
1.3.1. Lâm sàng 12
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán 13
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT. 13
1.4. Điều trị 14
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn 14
1.4.2. Cắt u không triệt căn 17
1.4.3. Điều trị phối hợp 17

3.4. Kết quả trong mổ 51
3.4.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân 51
3.4.2. Thời gian phẫu thuật 52
3.4.3. Mối liên quan giữa phơng pháp phẫu thuật với vị trí u 52
3.4.4. Tính chất phẫu thuật 53
3.4.5. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54
3.4.6. Tính chất phẫu thuật theo T 55
3.4.7. Truyền máu trong mổ 55
3.5. Kết quả sớm 56
3.5.1. Thời gian nằm viện sau mổ 56
3.5.2. Biến chứng sau mổ 57
3.5.3. Mức độ đau sau mổ 58
3.5.4. Thời gian có trung tiện sau mổ 59
3.5.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59
3.6. Kết quả xa 60
3.6.1. Đánh giá chất lợng cuộc sống sau mổ 60
3.6.2. Đánh giá chức năng sinh dục 60
3.6.3. Theo dõi và điều trị sau mổ 61
3.6.4. Biến chứng 61

3.6.5. Di căn và tái phát 61
3.6.6. Thời gian sống thêm sau mổ 62
Chơng 4: Bàn luận 69
4.1 Đặc điểm chung 69
4.1.1 Tuổi và giới 69
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 70
4.2. Kỹ thuật mổ 71
4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật 71
4.2.2. Vị trí và số lợng trocart 71
4.2.3. Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu 73

HMNT : Hậu môn nhân tạo
PT : Phẫu thuật
PTNS : Phẫu thuật nội soi
RLTH : Rối loạn tiêu hoá
TM MTTD : Tĩnh mạch mạc treo tràng dới
TM MTTT : Tĩnh mạch mạc treo tràng trên
TT : Trực tràng
UT : Ung th
UTĐTT : Ung th đại trực tràng
UTTT : Ung th trực tràng Danh mục bảng
Bảng 3.1. Thời gian mắc bệnh. 47
Bảng 3.2. Độ dài bệnh phẩm trên u 48
Bảng 3.3. Độ dài bệnh phẩm dới u 48
Bảng 3.4. Số lợng trocart 49
Bảng 3.5. Kỹ thuật sử trí ĐM và TM MTTD 50
Bảng 3.6. Phơng pháp phẫu thuật 50
Bảng 3.7. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51
Bảng 3.8. Nguyên nhân chuyển mổ mở 51
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa phơng pháp PT với thời gian PT 52
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phơng pháp PT với vị trí u 52
Bảng 3.11. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54
Bảng 3.12. Tính chất phẫu thuật theo T 55
Bảng 3.13. Lợng máu truyền trong và sau mổ 55
Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau mổ 56
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ 57
Bảng 3.16. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 58
Bảng 3.17. Thời gian có trung tiện 59

1
Đặt vấn đề
Ung th trực tràng là loại ung th thờng gặp của đờng tiêu hoá, đứng
sau ung th đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nớc phát
triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và
một số nớc Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hớng gia tăng ở các nớc
này. ở Việt Nam, ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung th phế quản,
dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm
1993 tổng số ung th trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung th tiêu hoá.
Tại trung tâm ung bớu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung th trực tràng chiếm
14,8% trong tổng số các loại ung th [
6], [11], [19], [22], [29], [36].
Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán
trớc phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán nh siêu âm
trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ cho phép đánh giá
đợc xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch
gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung th [
27].
Trong điều trị ung th trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau
vẫn là phơng pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều
khó khăn, một số trờng hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh: chảy
máu trớc xơng cùng, tổn thơng niệu quản, bàng quang
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ
bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung th đại trực
tràng đã từng bớc đợc khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu
thuật nội soi đã đợc khẳng định ngay sau mổ. Ngời bệnh ít đau, nhu động
sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang
lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở không có đợc. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ
rộng rãi tổ chức ung th, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả



3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu v mô học [6], [20], [37], [39]
1.1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá. ở trên trực tràng tiếp nối
với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:
- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm.
- Đoạn dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm.
1.1.1.1. Liên quan của trực tràng
Phía sau là xơng cùng, xơng cụt và động mạch cùng giữa.
Phía trớc, hai phần ba trên của trực tràng đợc phúc mạc che phủ và
liên quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas. Mặt trớc của
phần ba dới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi
tinh ở nam hoặc với âm đạo ở nữ.
1.1.1.2. Mạc treo trực tràng
Trớc đây, mạc treo trực tràng không đợc mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm đợc mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 đờng kính trực tràng dới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp
này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Lá thành của chậu hông phủ phía trớc xơng cùng, giữa hai lá này là
một khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên
của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai
cánh của trực tràng [
60], [76].

4

Bạch mạch hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới.
- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên
(ung th trực tràng thờng di căn tới nơi này nên nơi này còn đợc gọi là rốn
trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên
uỷ của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch
trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa
đổ về nhóm trên.
- Nhóm dới có 2 vùng:
+ Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dới bóng trực tràng đổ vào
các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa.

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng [20]

7
* Thần kinh
Trực tràng đợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và
cùng IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.
Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị
(cuống trên, cuống giữa, cuống dới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quanh động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống
dới), các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua
đám rối mạc treo tràng dới, qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống vận
động và tiết dịch cho trực tràng; các dây cơng tách ở đoạn cùng của tủy sống
và mợn đờng đi của rễ trớc của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới
đám rối hạ vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
1.1.2. Mô học của trực tràng

triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp
lòng trực tràng.
1.2.2. Vi thể
Ung th biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%. Cũng nh
UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà ngời ta chia
ra các loại sau.
+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:
- Ung th biểu mô tuyến.
- Ung th biểu mô tuyến tiết nhầy.
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ.

9
- Ung th biểu mô tế tào vảy.
- Ung th biểu mô không biệt hoá.
+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.
- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá.
- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá.
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn, ung th tổ
chức bạch huyết (lympho malin).
1.2.3. Sự phát triển của ung th
+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của
thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.
- Phía trớc: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử cung,
thành sau âm đạo ở nữ.
- Phía sau: xâm lấn vào xơng cùng cụt, ít gặp.
- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.
+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạc thờng xa hơn so
với tổn thơng đại thể, nhng không vợt quá bờ khối u 2cm. Đó là cơ sở

+ T (u nguyên phát).
- T
x
: U không thể đánh giá.
- T
0
: U không rõ ràng.
- Tis: Ung th biểu mô tại chỗ.
- T
1
: U xâm lấn lớp dới niêm mạc.
- T
2
: U xâm lấn lớp cơ.

11
- T
3
: U xâm lấn hết lớp cơ đến dới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay
mô mỡ quanh trực tràng.
- T
4
: U đã lan quá thanh mạc tạng, hay xâm nhập các tạng lân cận.
+ N (hạch).
- N
x
: Không thể đánh giá đợc hạch bạch huyết vùng.
- N
o
: Không có di căn vào hạch vùng.

N
0
M
0
II
a
T
3
N
0
M
0
II
b
T
4
N
0
M
0
III
a
T
1
-T
2
N
1
M
0

* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung th trực tràng.
Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:
- Vị trí, kích thớc khối u.
- Khoảng cách từ bờ dới u tới rìa hậu môn.
- Tính chất di động của khối u.
- Khám bụng để phất hiện di căn gan.
Toàn thân
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.
- Suy kiệt

13
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán
1.3.2.1. Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết
Phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực
tràng và có thể phát hiện 100% UTTT. Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình
ảnh đại thể của tổn thơng, kể cả các thơng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy
không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thớc của khối u liên quan
với chu vi trực tràng, đo đợc chiều dài từ bờ dới u tới rìa hậu môn. Đây là
kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định ung th trực tràng về mô bệnh học. Nếu kết quả âm
tính thì phải soi và làm lại sinh thiết
1.3.2.2. Chụp khung đại tràng với Baryt
Trên phim chụp UTTT đợc thể hiện là một hình khuyết nham nhở

1
: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R
2
: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào
ung th.
1.4.1.2. Các phơng pháp phẫu thuật
* Cắt bỏ tại chỗ
Cắt bỏ thơng tổn theo một đờng vòng quanh bờ khối u và cách bờ này
2 cm. Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy
hết phần mô bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung th sớm, nằm trong
khoảng 10 cm cách rìa hậu môn. Thờng đợc dùng là kỹ thuật Faivre [11].
* Cắt bỏ rộng
1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đờng bụng - tầng sinh
môn đợc chỉ định trong trờng hợp ung th trực tràng mà bờ dới u cách rìa
hậu môn 6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại

15
tràng sigma, toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt. Khi u xâm lấn tổ
chức xung quanh có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân
tạo vĩnh viễn ở đầu trên của đại tràng sigma. Đây là phẫu thuật rất nặng nề
nhng đợc xem là phẫu thuật triệt căn đợc thực hiện nhiều nhất để điều trị
cho các ung th trực tràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn
giữa ít hơn 22,7%.
2) Cắt đoạn trực tràng
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã đợc Heald mô tả năm
1979 [
58]. Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dới 5% và tỷ lệ