B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN QUC KHNH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU
TRị
U TUYếN THƯợNG THậN LàNH TíNH
TạI BệNH VIệN BạCH MAI

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018



B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN QUC KHNH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU
TRị
U TUYếN THƯợNG THậN LàNH TíNH
TạI BệNH VIệN BạCH MAI

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
TRẦN QUỐC KHÁNH


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Quốc Khánh, học viên lớp nội trú khóa 41, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Hiếu Học.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Tác giả luận văn

Trần Quốc Khánh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACTH

:

Adreno-Cortico-Trophine-Hormone


ĐM

:

Động mạch

ĐMCB

:

Động mạch chủ bụng

ĐMTT

:

Động mạch thượng thận

FSH

:

Follicle-Stimulating-Hormone

LH

:

Luteinizing-Hormone


TMHD

:

Tĩnh mạch hoành dưới

TMTT

:

Tĩnh mạch thận trái

TMTTC

:

Tĩnh mạch thượng thận chính

TMTTP

:

Tĩnh mạch thượng thận phụ

TTT

: Tuyến thượng thận

MỤC LỤC

1.5.4. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u TTT 1 lỗ.........................................21


1.5.5. Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng
thận............................................................................................21
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ U TUYẾN THƯỢNG THẬN.......21
1.6.1. Thế giới.....................................................................................21
1.6.2. Việt Nam...................................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:..................................................................25
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.............................................................25
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.................................................25
2.2.4. Mô tả kỹ thuật...........................................................................26
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................31
2.2.6. Đánh giá kết quả.......................................................................34
2.2.7. Kiểm tra lại bệnh nhân sau mổ..................................................36
2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu.........................................................36
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu..................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................38
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.........................................................................38
3.1.1. Phân bố tuổi..............................................................................38
3.1.2. Phân bố giới..............................................................................39
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................39
3.2.1. Lý do vào viện...........................................................................39
3.2.2. Phân loại và vị trí u tuyến thượng thận.....................................40
3.2.3. Kích thước u tuyến thượng thận................................................40

4.4.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thượng thận:.......71
4.4.2. Kết quả phẫu thuật....................................................................73
4.4.3. Khám kiểm tra sau mổ..............................................................81


KẾT LUẬN....................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố tuổi và giới theo phân loại u.............................................38

Bảng 3.2.

Lý do vào viện.............................................................................39

Bảng 3.3.

Mối liên quan giữa vị trí các u TTT và phân loại u.........................40

Bảng 3.4.

Kích thước các u tuyến thượng thận..............................................40

Bảng 3.5.

Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân hội chứng Cushing......................41


Bảng 3.18. Liên quan giữa thời gian mổ và các loại u tuyến thượng thận..........48
Bảng 3.19.

Liên quan giữa thời gian mổ và vị trí, kích thước u........................49

Bảng 3.20.

Liên quan giữa lượng máu mất và vị trí, kích thước u....................49

Bảng 3.21.

Tai biến trong mổ.........................................................................50

Bảng 3.22.

Rối loạn huyết động trong và sau mổ............................................50

Bảng 3.23. Biến chứng sớm sau mổ................................................................51
Bảng 3.24. Yếu tố liên quan giữa kết quả phẫu thuật với kích thước u và vị trí u51
Bảng 3.25. Diễn biến sau mổ..........................................................................52
Bảng 3.26. Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra sau mổ..........................................53
Bảng 3.27. Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Cushing.................................53
Bảng 3.28. Kết quả lâm sàng sau mổ hội chứng Conn.....................................54
Bảng 3.29. Kết quả lâm sàng sau mổ Pheochromocytome...............................54
Bảng 3.30. Kết quả xét nghiệm sau mổ u tuyến thượng thận............................55
Bảng 4.1.

So sánh biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing giữa kết quả nghiên



cứu..............................................................................................75


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Liên quan giải phẫu tuyến thượng thận............................................4

Hình 1.2.

Các động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận tại chỗ...................6

Hình 1.3.

Đường ngang...............................................................................17

Hình 1.4.

Đường giữa..................................................................................17

Hình 1.5.

Đường dưới sườn 2 bên................................................................17

Hình 1.6.

Đường ngực bụng........................................................................18

Hình 1.7.


Hình 2.8.

Kẹp ĐMTT giữa..........................................................................31

Hình 2.9.

Kẹp ĐMTT trên...........................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có vai trò quan trọng đối với
cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia vào các quá trình chuyển hóa
đường, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng như chống stress và
phát triển các đặc tính về giới của cơ thể. U tuyến thượng thận là nguyên nhân
gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh
lý phức tạp khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa.
Các rối loạn bệnh lý của TTT rất đa dạng phức tạp, gồm nhiều loại và
có biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Ngoài điều trị nội khoa, phẫu thuật là
một biện pháp điều trị quan trọng, giúp giải quyết hiệu quả nhiều loại bệnh lý
của TTT và trong nhiều trường hợp là điều trị duy nhất có hiệu quả. Các bệnh
lý thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu thuật là bệnh Conn (cường
aldosterone nguyên phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc bào tủy
TTT và các loại ung thư TTT.
Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ
u tuyến thượng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu
thuật kinh điển vẫn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn
huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (1216 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [11], [68], vì thế cho đến nay

lành tính tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2015 đến tháng 3/2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
Tuyến thượng thận được Eustachius.B mô tả năm 1563 gồm hai tuyến
hình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận. Năm 1805 Georges.C đã phân biệt
được hai cấu trúc mô tạo nên TTT. Từ đó các thuật ngữ vỏ và tủy thượng thận
được Emile.H sử dụng vào năm 1845 [41].
1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN
1.1.1.Phôi thai học
Từ tuần lễ thứ 4, vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa rồi tập trung thành
một đám tế bào nhỏ ưa acid, cấu trúc này trở thành vỏ thượng thận phôi. Ngay
tuần thứ 7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh
ngoại bì, cấu trúc trung tâm này hình thành tủy thượng thận [45].
Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi đó những đám
cận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong
sự bài tiết catecholamine. Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với
sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí cận hạch, nên tủy
thượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine.
1.1.2. Giải phẫu
1.1.2.1. Cấu tạo
Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần:
1. Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích
tuyến. Vỏ thượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:
Vùng cầu (15%) bài tiết aldosteron chuyển hóa muối và nước.
Vùng bó (78%) bài tiết cortisol và androgen.
Vùng lưới (7%) nằm ở sâu nhất, bài tiết androgen.

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TMCD. Bên trái trụ
cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB.
* Liên quan phía ngoài
Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,
bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái.
* Liên quan phía trên
Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, những xương sườn cuối,
tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch thượng thận trên.
* Liên quan phía dưới
Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận. Bên phải góc dưới trong
bao TTT nằm trong góc giữa tĩnh mạch thận phải và TMCD. Bên trái góc
dưới bao trong của TTT tương ứng với góc tạo bởi tĩnh mạch thận trái và
ĐMCB. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát
bó mạch thượng thận dưới. Đặc biệt tĩnh mạch thận trái là mốc để tìm tĩnh
mạch thượng thận chính trái.


6

1.1.2.3. Phân bố mạch máu và thần kinh
* Động mạch (ĐM): tuyến thượng thận được cấp máu bởi ba nguồn:
+ Động mạch thượng thận (ĐMTT) trên: tách ra từ thân hoặc nhánh sau
của động mạch hoành dưới hoặc từ thân chung của động mạch gan và lách.

Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch tuyến thượng thận tại chỗ
(Atlas giải phẫu học của Netle, người dịch Nguyễn Quang Quyền,
nhà xuất bản Y học; 1995, tr 352)
+ Động mạch thượng thận giữa: tách từ ĐMCB, dưới động mạch thân
tạng. ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT.
+ Động mạch thượng thận dưới: tách từ động mạch thận, hoặc từ động

Trong PTNS, việc kiểm soát sớm TMTTC là là một bước quan trọng,
giúp hạn chế nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ.
+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP): các tĩnh mạch này được chia
thành 4 nhóm chính:
- Nhóm TM thượng thận phụ trên: đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó.
- Nhóm TM thượng thận phụ giữa-trong: đổ trực tiếp vào TMCD.
- Nhóm TM thượng thận phụ giữa-ngoài: đổ vào TM cực trên thận.
- Nhóm TM thượng thận phụ dưới: đổ vào tĩnh mạch thận cùng bên.


8

1.1.2.4. Bạch huyết và thần kinh
- Đường dẫn bạch huyết của TTT tạo nên bởi hai mạng: mạng nông trải
ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một số nhánh lớn.
- Thần kinh của tuyến thượng thận xuất phát từ các thần kinh tạng lớn
và tạng bé, thần kinh X phải và những hạch bán nguyệt.
1.2. SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN
Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng với hoạt động
sống của cơ thể
1.2.1. Vỏ thượng thận
Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhóm
chuyển hóa: hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:
1.2.1.1. Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoides
Các hormon chuyển hóa hữu cơ bao gồm cortisol, một phần là
corticosterone. Tác dụng của cortisol rất đa dạng gồm: làm tăng tạo đường
mới từ lipide và protide, tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan.
Cortisol làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào. Cortisol làm tăng phân bố mỡ
trung tâm, tăng oxi hóa acid béo tự do trong tế bào để tạo năng lượng. Quá
trình chuyển hóa lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở vùng mặt,

tạng (trừ ĐM mạc treo tràng), mao mạch làm tăng huyết áp nhanh, giãn mạch
vành và mạc treo tràng. Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn.
Noradrenaline là một kích thích α đơn thuần, tác dụng chủ yếu co
những tiểu ĐM và tiểu TM. Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máu
mạch vành, giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh.
Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm α và β, tác
dụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu
lượng máu tới thận.


10

1.3. BỆNH LÝ DO CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA
1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing)
Bệnh gặp nhiều ở nữ nhiều hơn nam, hay gặp ở người trẻ tuổi, đặc
trưng bởi sự tăng cortisol nội sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày
đêm. Bệnh bao gồm các thể sau:
U vỏ tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính gây ra cortisol máu cao,
ACTH giảm được gọi là “hội chứng Cushing”; chiếm tỷ lệ 20%.
U tuyến yên hoặc phì đại tuyến yên, gây tăng tiết ACTH, với biểu hiện
cortisol và ACTH đều tăng. Được gọi là “bệnh Cushing”; chiếm tỷ lệ 75%.
Những khối u ngoài tuyến thượng thận bài tiết chất giống ACTH, được
gọi là “hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư”.
1.3.1.1. Lâm sàng
Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn
chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng, cổ trâu, chân tay
rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ. Các biểu hiện ở da: mụn trứng
cá, tăng tiết bã nhờn, rậm lông, vết rạn da, xạm da, mảng tím ở thân, bụng và
gốc đùi, tụ máu ở dưới da. Các biểu hiện lâm sàng khác: cao huyết áp, đái
tháo đường (18-24%), đau xương với nguy cơ gẫy xương bệnh lý liên quan

định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các dấu hiệu
hướng tới bản chất của khối u.
1.3.1.4. Điều trị
Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt. Với bệnh
Cushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phương
pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa). Sau mổ
lưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ
sung cortisol và ACTH.
1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát (hội chứng Conn):
Bệnh bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hóa do vỏ thượng
thận tiết quá nhiều aldosterone, biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp,
liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi dưới).