Header Page 1 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH GIỚI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở TRẺ EM
DỰA TRÊN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
CỘNG HƢỞNG TỪ MẬT – TỤY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********




Header Page 4 of 89.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1. Đại cương về nang ống mật chủ.......................................................................... 4
1.2. Các phương tiện chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em ................................... 17
1.3. Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ............................................................... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán nang ống mật chủ ở trẻ em dựa vào cộng
hưởng từ mật – tụy và điều trị bằng phẫu thuật nội soi .......................... 27
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................................ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 38
2.3. Y đức ................................................................................................................. 54
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 56
3.1. Đặc điểm bệnh nhi ............................................................................................ 56
3.2. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ dựa vào cộng hưởng từ mật – tụy ........ 58
3.3. Chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật kèm theo .......... 69
3.4. Kỹ thuật cắt nang, xử trí hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật
và động mạch gan qua nội soi ổ bụng ................................................... 72
3.5. Kết quả trong mổ và hậu phẫu .......................................................................... 81

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Footer Page 6 of 89.

-

CHTMT

: Cộng hưởng từ mật – tụy

-

HASTE

: Haft-Fourrier acquisition single-shot turbo spin-echo

-

KCMT

: Kênh chung mật – tụy

-

KTC

: Khoảng tin cậy

-


Hẹp kiểu màng ngăn

Membranous stenosis

Hẹp kiểu tương đối

Relative stenosis

Hợp lưu ống gan thấp

Low confluence of hepatic ducts

Kênh chung mật – tụy

Common pancreaticobiliary channel

Nang ống mật chủ dạng thô sơ

Forme fruste choledochal cyst

Nguy cơ tương đối

Risk ratio

Nút đạm

Protein plug

Ống gan lạc chỗ


Bảng 3.13. So sánh tỷ lệ các thể loại nang của nhóm I và nhóm II ......................... 65
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy của nhóm I và nhóm II ............................ 65
Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến xác định chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính
trên cộng hưởng từ mật – tụy.................................................................. 66
Bảng 3.16. Liên quan giữa kênh chung mật – tụy dài trên cộng hưởng từ mật – tụy
và tăng amylase dịch mật ........................................................................ 66
Bảng 3.17. Giá trị của cộng hưởng từ mật – tụy trong chẩn đoán sỏi .................... 68
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ sỏi mật và sỏi trong kênh chung của nhóm I và nhóm II . 68
Bảng 3.19. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi ................................................ 68
Bảng 3.20. Giá trị xác định hẹp ống gan của cộng hưởng từ mật – tụy
ở 85 bệnh nhi .......................................................................................... 69

Footer Page 8 of 89.


Header Page 9 of 89.

Bảng 3.21. Phân bố các biến thể giải phẫu đường mật trên cộng hưởng
từ mật – tụy ............................................................................................ 71
Bảng 3.22. So sánh tỷ lệ viêm dính quanh nang của nhóm I và nhóm II ................ 73
Bảng 3.23. So sánh cách cắt nang giữa nhóm I với nhóm II ................................... 73
Bảng 3.24. So sánh cách xử trí đầu dưới nang của nhóm I và nhóm II ................... 74
Bảng 3.25. Phân bố các kiểu tạo hình ống gan của nhóm II .................................... 77
Bảng 3.26. So sánh tỷ lệ các kiểu nối mật – ruột giữa 2 nhóm ................................ 79
Bảng 3.27. So sánh thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II ...................... 80
Bảng 3.28. So sánh thời gian thực hiện các kiểu nối mật – ruột ............................. 81
Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ của nhóm I và nhóm II......................... 81
Bảng 3.30. So sánh tỷ lệ truyền máu trong mổ của nhóm I và nhóm II .................. 82
Bảng 3.31. So sánh thời gian mổ của nhóm I và nhóm II ........................................ 83

theo các nghiên cứu .............................................................................. 119
Bảng 4.50. So sánh tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cắt nang
qua nội soi của các tác giả .................................................................... 123
Bảng 4.51. So sánh kết quả cắt nang ống mật chủ, nối ống gan – hỗng tràng
Roux – en – Y qua nội soi của các tác giả ............................................ 127

Footer Page 10 of 89.


Header Page 11 of 89.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ các dạng nang của 85 bệnh nhi ...................................... 59
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ kênh chung mật – tụy dài theo thể loại nang ................. 67
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian nối mật – ruột của nhóm I và nhóm II .................... 80
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mổ của nhóm I và nhóm II ..................................... 82
Biểu đồ 3.5. Phân bố các biến chứng sớm của nhóm I và nhóm II.......................... 84
Biểu đồ 3.6. Phân bố thời gian nằm viện sau mổ của nhóm I và nhóm II ............... 86
Biểu đồ 3.7. Phân bố kết quả sau xuất viện của hai nhóm bệnh nhi ........................ 89

Footer Page 11 of 89.


Header Page 12 of 89.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Phân loại nang ống mật chủ của Alonso – Lej F ....................................... 4
Hình 1.2. Phân loại nang ống mật chủ của Todani T năm 2003 ................................ 6

Hình 3.24. Kênh chung mật – tụy ........................................................................... 67
Hình 3.25. Sỏi trong nang ống mật chủ trên siêu âm (A) và cộng hưởng từ (B) ..... 69
Hình 3.26. Hẹp hợp lưu ống gan trên cộng hưởng từ và trong mổ ......................... 70
Hình 3.27. Hẹp đường mật trong gan trái ........................................................................................ 70

Hình 3.28. Hợp lưu ống gan thấp ............................................................................. 71
Hình 3.29. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống gan chung ................................................ 71
Hình 3.30. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật ...................................................... 72
Hình 3.31. Hợp lưu 3 ống gan .................................................................................. 72
Hình 3.32. Vị trí các trocar....................................................................................... 72
Hình 3.33. Viêm dính nặng quanh nang ................................................................. 73
Hình 3.34. Cắt đầu dưới nang (A) và cắt ống gan chung dưới hợp lưu (B) ............ 74
Hình 3.35. Xẻ dọc ống gan có khẩu kính hẹp ......................................................... 75
Hình 3.36. Cắt màng ngăn tại hợp lưu .................................................................... 75
Hình 3.37. Khâu chập 2 ống gan .............................................................................. 75
Hình 3.38. Ống gan lạc chỗ đổ vào ống túi mật và cách xử trí ............................... 76
Hình 3.39. Khâu lộn niêm mạc khi ống gan chung có khẩu kính quá hẹp ............. 77
Hình 3.40. Động mạch gan phải trước nang ............................................................ 77
Hình 3.41. Tạo quai hỗng tràng Roux – en – Y ngoài cơ thể ................................. 78
Hình 3.42. Miệng nối hợp lưu ống gan – hỗng tràng ............................................... 79
Hình 3.43. Miệng nối cửa gan – hỗng tràng ............................................................ 79
Hình 3.44. Hình ảnh cộng hưởng từ nang ống mật chủ trước mổ và hình ảnh
hẹp miệng nối mật – ruột sau mổ cắt nang ............................................ 88

Footer Page 13 of 89.


Header Page 14 of 89.

1

Footer Page 14 of 89.


Header Page 15 of 89.

2

được bằng các phương pháp chụp đường mật trực tiếp, do đó có thể khảo sát được
thể loại nang, chỗ nối ống mật – tụy trước mổ ở người lớn và trẻ em, giúp hoạch
định chiến lược điều trị thích hợp [2],[46]. Tuy nhiên, ở trẻ em sử dụng CHTMT để
chẩn đoán hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu đường mật trước mổ NOMC còn
rất ít được nghiên cứu [105].
Phẫu thuật cắt nang và tái lập lưu thông mật – ruột là phương pháp điều trị
lý tưởng. Tuy nhiên, vị trí cắt ở ống gan chung vẫn còn đang được thảo luận
[95],[140]. Mặc dù miệng nối ống gan chung – hỗng tràng kiểu Roux – en – Y dưới
rốn gan đã được áp dụng rộng rãi và là miệng nối mật – ruột quy ước sau cắt nang,
nhưng một số nghiên cứu cho thấy kiểu nối này có thể để lại nhiều biến chứng
muộn sau mổ như viêm đường mật tái phát, sỏi trong gan và ung thư đường mật nếu
bị hẹp miệng nối hoặc bị hẹp hợp lưu các ống gan [67],[130],[134]. Miệng nối ống
gan chung – hỗng tràng dưới chỗ hẹp của rốn gan trong trường hợp có hẹp các ống
gan thường không dẫn lưu dịch mật trong gan đầy đủ và không giảm áp được đường
mật trong gan, do đó có thể gây nhiễm trùng đường mật và hình thành sỏi mật sau
mổ. Vì vậy, việc tạo miệng nối mật – ruột đủ rộng phía trên chỗ hẹp ở rốn gan và
tạo hình ống mật khi có hẹp là cần thiết [67],[134]. Ngoài ra, những biến thể giải
phẫu của đường mật và động mạch gan cần phải được nhận biết để có thái độ xử trí
thích hợp nhằm tránh các tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ [70].
Năm 1995 Farello G.A là người đầu tiên trên thế giới cắt NOMC qua nội soi
ổ bụng ở bệnh nhi 6 tuổi [42] và sau đó nhiều tác giả khác đã báo cáo kết quả bước
đầu và trung hạn một số bệnh nhi cắt nang qua nội soi cho thấy phẫu thuật nội soi
cắt NOMC ở trẻ em là khả thi với tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ

mổ và biến chứng sớm sau mổ không ? Đó chính là những vấn đề được đặt ra trong
nghiên cứu này. Với mong muốn tìm kiếm một kỹ thuật chẩn đoán không xâm hại,
chính xác trước mổ và đánh giá khả năng của phẫu thuật nội soi điều trị NOMC ở
trẻ em chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm những mục tiêu sau:
1. Chẩn đoán thể loại nang ống mật chủ, hẹp ống gan và các biến thể giải phẫu
đường mật phối hợp ở trẻ em dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ mật – tụy trước mổ
có đối chiếu với phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt nang, kết hợp xử trí hẹp
ống gan và các biến thể giải phẫu của đường mật và động mạch gan phối hợp (nếu
có) trong nang ống mật chủ ở trẻ em.

Footer Page 16 of 89.


Header Page 17 of 89.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NANG ỐNG MẬT CHỦ
1.1.1. Định nghĩa nang ống mật chủ
Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về NOMC. Tuy nhiên, khó có định
nghĩa nào bao quát được bản chất của bệnh. Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống
nhất NOMC là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật
ngoài gan và/hoặc trong gan [129],[139].
Như vậy, ống mật chủ ở trẻ em có đường kính bao nhiêu thì gọi là giãn ?
Phần lớn các nhà nghiên cứu đều cho rằng khi ống mật chủ ở trẻ em có đường kính
từ 7 mm trở lên thì được xem là giãn ống mật chủ [13],[74].
1.1.2. Phân loại nang ống mật chủ

5%.
-

Loại III: sa ống mật chủ, giãn ống mật chủ trong thành tá tràng. Loại này

chiếm khoảng 5%.
-

Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2 thể:
IVA: nhiều nang đường mật trong gan và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30 – 40%.
IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan.

-

Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số trong đó được

phân loại như bệnh Caroli [128].
Từ thực tế lâm sàng và qua các nghiên cứu của nhiều tác giả khác cho thấy
NOMC thường kèm theo bất thường kênh chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ
33 – 96,2%. Do đó, Todani T đề nghị một phân loại mới năm 1997, nhấn mạnh đến
dị dạng KCMT. Tác giả bổ sung thêm trong các thể Ia, Ic và IVA thường kèm theo
dị dạng KCMT; các thể loại khác như Ib, II, III và V thường không kèm theo dị
dạng KCMT. Theo tác giả, nang thể IVA chiếm gần 50% trường hợp và giãn dạng
cầu đường mật trong gan có lẽ là bẩm sinh, ngược lại giãn lan tỏa có lẽ là thứ phát
bởi vì kích thước giảm sau phẫu thuật [127].
Năm 2003, tác giả lại bổ sung phân loại của mình năm 1997 với lưu ý có thể
gây sự nhầm lẫn trong cách phân loại, đặc biệt giữa thể Ic và thể IVA (Hình 1.2).
Trong thể Ic giãn đường mật dạng thoi thường đến rốn gan rất dễ nhầm với thể
IVA, trong trường hợp này tác giả lưu ý thể IVA có sự chít hẹp tại rốn gan, còn thể
Ic thì không có hiện tượng này. Hẹp nguyên phát đường mật ở rốn gan có thể được

Footer Page 19 of 89.


Header Page 20 of 89.

7

hạn phía dưới chỗ giãn không rõ ràng và không bao giờ lớn bằng thể 1c. Thể 1f cũng
bao gồm cả NOMC dạng thô sơ. Nang loại I chiếm gần 85% NOMC và hơn 90%
trường hợp có KCMT dài. Nang loại 4 là giãn đường mật trong và ngoài gan, chiếm
tỷ lệ gần 10%. Nang loại 2, loại 3 và loại 5 giống phân loại của Todani T [29],[30],[89].

Hình 1.3. Phân loại nang ống mật chủ theo bệnh viện Đại học Hoàng gia Anh
“Nguồn: Dabbas N, 2009”[29].
1.1.2.5. Phân loại sa ống mật chủ theo Kamisawa T năm 2005
Kamisawa T chia sa ống mật chủ thành 3 loại:
- Loại A: giãn dạng cầu KCMT.
- Loại B: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng chỗ nối
với ống tụy.
- Loại C: giãn dạng cầu đoạn cuối ống mật chủ trong thành tá tràng và đổ
riêng vào tá tràng [60].

Hình 1.4. Túi sa ống mật chủ ở bệnh nhi 45 ngày tuổi
“Nguồn: Mane S, 2012” [90].

Footer Page 20 of 89.


Header Page 21 of 89.


9

đợt viêm đường mật tái phát, lâu dần làm cho kênh chung bị viêm dày và tắc nghẽn
do phù nề và xơ hóa. Cả hai yếu tố này gây ra giãn đường mật [21].
Nghiên cứu trên phôi người cho thấy ống mật chủ và ống tụy bụng nối nhau
ngay phía ngoài hoặc bên phải cơ thành tá tràng ở thai trước 8 tuần. Chỗ nối được
thấy trong cơ thành tá tràng vào tuần thứ 8 thai kỳ, sau đó di chuyển vào lòng tá
tràng theo tuổi. Nếu ngừng di chuyển của chỗ nối ống mật chủ – ống tụy chính hoặc
do mất khả năng co hồi của bóng Vater trong giai đoạn sớm phát triển phôi trước
tuần thứ 8 sẽ gây KCMT dài [99].
Cơ chế hình thành nang do KCMT dài đã được nhiều nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng ủng hộ. Nghiên cứu thực nghiêm nối trực tiếp ống mật chủ vào
ống tụy ở chó gây giãn ống mật chủ dạng thoi [30],[99]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng
khác đều cho thấy tăng amylase trong dịch mật xảy ra trong phần lớn bệnh nhi
[13],[30] và nhiều bệnh nhi NOMC có KCMT dài [13],[65]. Hiện tượng trào ngược
dịch tụy vào đường mật ở bệnh nhi NOMC cũng còn được chứng minh trên
CHTMT [142].
Thực tế lâm sàng cho thấy bệnh nhi NOMC có KCMT dài thường biểu hiện
triệu chứng lâm sàng với viêm tụy hay viêm đường mật, tăng amylase trong dịch
mật và thường có sỏi trong kênh chung, trong nang hay đường mật trong gan.
Do đó, khi phẫu thuật cần lấy sỏi và cắt đầu tận ống mật chủ sát chỗ hợp lưu với
ống tụy chính [30],[100].
Tuy nhiên, cơ chế KCMT dài không thể giải thích được mọi trường hợp
NOMC vì thiếu tính nhân quả. Nhiều trường hợp NOMC mà không có KCMT dài
và khoảng 20 – 30% trường hợp KCMT dài nhưng không có NOMC [46]. Một số
trường hợp KCMT dài cũng gặp trong teo đường mật bẩm sinh [9]. Bệnh được phát
hiện trong thời kỳ thai cũng không giải thích được bằng cơ chế KCMT dài [30].
Chính vì vậy có thể coi KCMT dài chỉ là một trong các cơ chế gây NOMC.
1.1.3.2. Giả thuyết hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh
Hẹp đầu tận ống mật chủ bẩm sinh có thể do lỗi tái tạo lòng ống mật chủ

thành ống mật chủ còn thưa thớt, chưa phát triển đầy đủ có thể gây giãn ống mật
chủ thành nang.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy tăng áp lực trong nang không liên quan
với nồng độ amylase trong dịch mật. Áp lực trong lòng nang càng tăng, tổn thương
mô bệnh học trên thành nang càng nặng [131]. Hẹp đầu tận ống mật chủ thường
thấy trong nhiều trường hợp NOMC trên lâm sàng [9],[13],[51].
Thực tế lâm sàng ở những bệnh nhi NOMC có hẹp đầu tận ống mật chủ
thường biểu hiện triệu chứng bệnh sớm ở trẻ nhỏ, có rối loạn chức năng gan và

Footer Page 23 of 89.


Header Page 24 of 89.

11

thường kèm hẹp ống gan do màng ngăn hay vách ngăn [35]. Do đó, cần phẫu thuật
sớm những bệnh nhi này để phòng ngừa tổn thương gan, đồng thời trong mổ cần cắt
màng, vách ngăn hay tạo hình ống gan khi cần thiết.
1.1.4. Giải phẫu bệnh nang ống mật chủ
1.1.4.1. Đại thể:
Đường mật có thể bị giãn ở bất cứ đoạn nào nhưng thường gặp nhất là ống
mật chủ. Ống mật chủ có thể giãn dạng cầu hoặc dạng thoi. Ống gan chung có thể
giãn nhiều hoặc ít nhưng túi mật, ống túi mật hầu như bình thường [9],[99], chỉ một
số ít trường hợp ống túi mật giãn thành nang [88]. Phía dưới nang, đoạn cuối ống
mật chủ thường hẹp nhỏ lại đột ngột và đổ vào KCMT. Trong các trường hợp nang
dạng cầu nhiều khi không xác nhận được phần tận cùng của ống mật chủ thông vào
tá tràng [9],[99].
KCMT thường được quan sát trong đa số các trường hợp với chiều dài thay
đổi, có thể có nút đạm và mảnh vụn trong lòng. Đôi khi có hiện tượng hẹp của ống

và khối u dưới sườn phải, gọi là tam chứng cổ điển. Tuy nhiên, cùng với sự xuất
hiện của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, diện mạo lâm sàng đã có nhiều thay
đổi, chỉ còn khoảng 10% số bệnh nhi có tam chứng cổ điển. Đa số bệnh nhi có thể
có một hoặc nhiều triệu chứng. Vàng da thường xuất hiện từng đợt, khi được điều
trị bằng kháng sinh, vàng da có thể giảm hoặc hết. Vàng da có thể kèm theo phân
bạc màu, nếu vàng da và phân bạc màu xuất hiện ngay sau sinh và tăng dần thường
là biểu hiện của NOMC kèm theo teo đoạn cuối ống mật chủ [9]. Đau bụng thường
xuất hiện ở trẻ lớn, là do nang quá căng hoặc viêm đường mật do dịch tụy trào vào
đường mật qua kênh chung bất thường. Sốt thường kèm theo vàng da là các biểu
hiện của viêm đường mật do nhiễm khuẩn, triệu chứng này ngày càng ít gặp do
bệnh được chẩn đoán sớm. U bụng ở dưới sườn phải, u căng nhẵn và ranh giới rõ.

Footer Page 25 of 89.