BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỖ MINH HÙNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ
Ở NGƯỜI LỚN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
những số liệu cống bố trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả ĐỖ MINH HÙNG
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Dịch tễ học 4
1.2. Sơ lược giải phẫu đường mật ngoài gan 4
1.3. Mô học 10
1.4. Sinh bệnh học 11
1.5. Phân loại, dạng nang và kênh chung mật tụy 12
1.6. Hình ảnh học 18
1.7. Điều trị 19
1.8. Biến chứng phẫu thuật 29
1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 32
1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 35
KCMT : Kênh chung mật tụy
OMC : Ống mật chủ
PTNS : Phẫu thuật nội soi
BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH Tiếng Việt
Tiếng Anh
Cắt ngoài bao
Cắt trong bao
Cắt thành một khối
Chuyển sản tuyến giả môn vị
Móc tụy
Extracapsular excision
Intracapsular excision
En-bloc excision
Pseudopyloric gland metaplasia
Tongue of pancreas
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo giới 57
Bảng 3.2. Phân loại nang 57
Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học 58
Bảng 3.4. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật 60
Biểu đồ 3.8. Tái khám sau mổ 73
DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan 4
Hình 1.2. Đường mật ngoài gan và 4 phần của OMC 5
Hình 1.3. Hạch Cattell 6
Hình 1.4. Liên quan của OMC với tụy 6
Hình 1.5. Chỗ nối đường mật tá tràng 7
Hình 1.6. Liên quan của OMC và ống tụy 7
Hình 1.7. Cấp máu đường mật ngoài gan 8
Hình 1.8. Liên quan OMC sau tá tràng 9
Hình 1.9. Đám rối động mạch trên OMC 9
Hình 1.10. Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan 10
Hình 1.11. Phân loại của Alonso-Lej 12
Hình 1.12. Phân loại sửa đổi của Todani 14
Hình 1.13. Phân loại III theo O’Neill 14
Hình 1.14. Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh 15
Hình 1.15. Dang nang OMC 16
Hình 1.16. Vị trí chỗ nối mật tụy 17
Hình 1.17. Kênh chung mật tụy 17
Hình 1.18. Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có 18
Hình 1.19. Lột niêm mạc ở phần không cắt được vỏ bao 21
Hình 1.20. Kỹ thuật Lilly 22
Hình 1.21. (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách. (B) Kỹ thuật cắt ngang nang 23
Hình 1.22. Đường cắt dưới đoạn trong tụy 23
Hình 1.23. Đường cắt trên ở rốn gan 24
trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên
của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các
nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138]. Nang
đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em. Tuy nhiên, khoảng 20 – 25%
bệnh được phát hiện ở người lớn [138]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam.
Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng
và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng. Xếp loại bệnh thường
được áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại của
Alonso-Lej 1959 [15], [121].
Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì
việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy vậy, triệu
chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên
xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp,
chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật
nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người
lớn cũng tăng lên.
Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán
xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử
vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung
thư đường mật. Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng,
phẫu thuật và theo dõi lâu dài.
Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi,
2
triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên
quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính. Nói chung, nang nên được
cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm.
Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có
nhiều thay đổi. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại
dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong
bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang
giảm áp. Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu
hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình
trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có
thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm
tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không?
Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những
mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ
thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật. 4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
Nang đường mật là bệnh lý mà đường mật ngoài gan, trong gan, hoặc
cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh lý hiếm gặp mà căn
nguyên của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 –
1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc
bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật
[15], [47]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 –
25% bệnh được phát hiện ở người lớn [15], [138]. Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3: 1
đến 4 : 1 [15], [47].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và
trái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì
Cattell, là 1 chỉ điểm chính xác cho đoạn xa OMC trong lúc mổ.
Đoạn trong tụy: Có nhiều biến thể ở đoạn này với nhu mô tụy và móc
tụy (tongue of pancreas).
Hình 1.3. Hạch Cattell. “Nguồn: Kune G.A, 1972” [60] Hình 1.4. Liên quan của OMC với tụy (mặt sau). A và B: OMC có thể được bao
phủ 1 phần bởi móc tụy (44%); C: OMC hoàn toàn nằm trong mô tụy (30%);
D: OMC không được che phủ trên bề mặt tụy (16,5%); E: OMC nằm trong máng
của móc tụy (9%). “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
7
Đoạn trong thành tá tràng dài khoảng 1,5 cm chạy chéo vào thành tá
tràng cùng với ống tụy chính [108].
Hình 1.5. Chỗ nối đường mật tá tràng. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng
D2. Cơ vòng Oddi lan vào trong thành tá tràng và một đoạn ngắn dọc theo
ống tụy. Bóng là KCMT ngay dưới chỗ nối của OMC với ống tụy chính trong
nhú (H.1.6A). Nếu vách giữa 2 ống kéo dài tới lỗ của nhú thì sẽ không có
bóng (H.1.6B) [108], [121].
Hình 1.6. Liên quan của OMC và ống tụy. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
Kênh chung mật – tụy dài từ 1 mm đến vài cen-ti-mét (tỉ lệ 75%),
KCMT ngắn (20 - 25%), ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng rời nhau trong
5% [2]. Theo Nguyễn Hoàng Vũ [11], độ dài trung bình của KCMT là 6,2 ±
1,8 mm.
8
đám rối nội thành, có thể bị chèn ép giữa niêm mạc phù nề và lớp xơ cứng
bên ngoài trong viêm đường mật, tắc OMC do sỏi [50], [108].
Hình 1.9. Đám rối động mạch trên OMC. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
10 Hình 1.10. Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan. “Nguồn: Pitt H.A, 2002” [91]
Túi mật và đường mật nhận các nhánh giao cảm và phó giao cảm từ
đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan. Thân X trái (trước) cho các nhánh
đi vào gan và dạ dày. Nhánh gan cho các sợi tới túi mật, ống gan và gan. Các
sợi giao cảm xuất phát từ đoạn ngực 5 – 9 đi qua các thần kinh nội tạng tới
hạch tạng. Các sợi giao cảm hậu hạch đi dọc theo động mạch gan để phân bố
cho túi mật, ống mật và gan. Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng từ gan, túi
mật và ống mật đi cùng với các sợi giao cảm hướng tâm qua các nhánh thần
kinh nội tạng đi vào rễ lưng của đoạn ngực 5 – 9. Các sợi cảm giác từ thần
kinh hoành phải cũng phân bố cho túi mật, có lẽ liên lạc qua đám rối hoành và
đám rối tạng. Sự phân bố này có thể giải thích hiện tượng đau lan vai ở những
bệnh nhân có bệnh lý túi mật.
1.3. MÔ HỌC
Đường mật ngoài gan có cấu trúc khá giống nhau. Niêm mạc có biểu
mô gần giống biểu mô ruột non, lớp đệm có một số tuyến nhầy. Tầng xơ cơ
nằm ngoài tầng niêm mạc, ống gan hoàn toàn không có cơ, OMC có hai lớp
cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, túi mật có những bó cơ không có hướng
nhất định. Bên ngoài là mô liên kết của mạc nối vị gan và phúc mạc [108].
11
Thành của nang đường mật bao gồm mô xơ dày với phản ứng viêm,
một số sợi cơ trơn có thể hiện diện. Niêm mạc thì không có hoặc chỉ bao gồm
những mảng biểu mô trụ rải rác trên các mô hạt ở giữa và loét [2], [45], [54].
thường [47], hai giả thuyết được xem là hợp lý: (1) liên quan đến loạn sản của
mầm tụy bụng được hình thành trong quá trình phát triển phôi thai vào tuần
thứ 4, (2) giãn đường mật liên quan đến sự hình thành trong lòng ống ở ruột
nguyên thủy.
1.5. PHÂN LOẠI, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT TỤY
1.5.1. Phân loại
Alonso-Lej và cộng sự đã đưa ra phân loại nang đường mật thành 3 loại
vào năm 1959 [2], [82]. Loại I là bản thân OMC giãn thành nang hình cầu
hoặc hình thoi. Loại II là túi thừa OMC. Loại III là sa OMC.
Hình 1.11. Phân loại của Alonso-Lej. “Nguồn: Mesleh M, 2008” [82]
Todani T và cộng sự, năm 1977, đưa ra cách phân loại nang thành 5
loại. Loại I là nang OMC chia thành nang Ic có dạng hình cầu và If có dạng
hình thoi. Loại II là dạng túi thừa OMC. Loại III là sa ống mật chủ. Loại IV
chia thành IV-A với nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, IV-B nhiều
nang đường mật ngoài gan. Loại V là nang đường mật trong gan (bệnh Caroli)
[2], [41], [52], [82], [108].
13
Tuy nhiên, phân loại này không bao gồm khái niệm về KCMT bất
thường nên tác giả đã cải biên lại phân loại của mình. Ông thấy rằng loại Ia,
Ic và IV-A thường gặp và thường kết hợp với chỗ nối mật tụy bất thường.
Loại Ib, II, III, IV-B và V ít gặp hơn và hiếm khi quan sát thấy có bất thường
về KCMT [121]. Vì thế, Todani đưa ra phân loại có sửa đổi sau này dựa vào
hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong và
ngoài gan [64], [77].
Phân loại của Todani T [121] dù hiện nay vẫn còn tranh cãi [132]
nhưng vẫn được áp dụng rộng rãi. Theo đó, nang được chia làm năm loại,
trong đó nang loại I chia ra thành 3 loại nhỏ, loại IV chia thành 2 loại nhỏ.
- Loại I: Chiếm tỉ lệ 50 – 80% [15]. Giãn OMC đơn thuần và phần đầu
Copyright: Tài liệu đại học ©