BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ HỒNG QUẢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
U NANG BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ DƯỚI 18 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ HỒNG QUẢNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
U NANG BUỒNG TRỨNG Ở TRẺ DƯỚI 18 TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Phụ Khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt


1.1.3. Chức năng sinh lý của buồng trứng.................................................6
1.2. Định nghĩa, phân loại U nang buồng trứng............................................7
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................7
1.2.2. Phân loại..........................................................................................8
1.3. Chẩn đoán và điều trị UNBT..................................................................9
1.3.1. Chẩn đoán........................................................................................9
1.3.2. Điều trị...........................................................................................11
1.4. Phẫu thuật nội soi.................................................................................12
1.4.1. Chỉ định và chống chỉ định...........................................................12
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật nội soi.............................................13
1.4.3. Biến chứng....................................................................................14
1.5. Một số đặc điểm của trẻ gái dưới 18 tuổi.............................................15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............17
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................17


2.3.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................18
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................18
2.3.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và các tiêu chuẩn của biến số......18
2.3.6. Phương pháp phân tích số liệu......................................................21
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................22
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng ở trẻ vị
thành niên được phẫu thuật nội soi.....................................................25

Bảng 3.6:

Số lượng u theo vị trí...................................................................26

Bảng 3.7:

Tính di động của khối u...............................................................27

Bảng 3.8:

Các tổn thương kèm theo.............................................................27

Bảng 3.9:

Mức độ dính của khối u khi nội soi.............................................27

Bảng 3.10: Tính chất u trên siêu âm..............................................................28
Bảng 3.11: Xét nghiệm CA-125....................................................................28
Bảng 3.12: Xét nghiệm HE4..........................................................................28
Bảng 3.13: Cách thức phẫu thuật cụ thể........................................................28
Bảng 3.14: Vị trí cắt phần phụ.......................................................................29
Bảng 3.15: Vỡ nang khi bóc u không chọc trước..........................................29
Bảng 3.16: Phẫu thuật kết hợp.......................................................................30
Bảng 3.17: Các thất bại của PTNS.................................................................30
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật....................................................................30
Bảng 3.19: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ....................................................31
Bảng 3.20: Biến chứng sau mổ......................................................................31
Bảng 3.21: Điều trị giảm đau.........................................................................31
Bảng 3.22: Điều trị kháng sinh......................................................................32
Bảng 3.23: Thời gian hồi phục sau mổ..........................................................32

U nang buồng trứng có thể gây vô sinh, dọa sảy thai, dọa đẻ non, thành
u tiền đạo gây đẻ khó,… Chính vì vậy, việc phát hiện và điều trị sớm u nang
buồng trứng không những góp phần làm giảm những biến chứng gây nguy
hiểm mà còn có khả năng bảo tồn được một phần buồng trứng lành. Điều này
vô cùng có ý nghĩa đặc biệt là với phụ nữ trẻ, phụ nữ chưa có con nhằm đảm
bảo tối đa sự cân bằng nội tiết và quyền lợi sinh sản của các họ.
Ngày nay, cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật
nội soi đã trở thành mũi nhọn trong lĩnh vực phẫu thuật chung với nhiều ưu
điểm nổi bật và ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Trên 80% u


2

nang buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [4],[5].
Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt và Đặng Quang Hùng
(2011) tỷ lệ bảo tồn buồng trứng lành sau điều trị UNBT lành tính ở trẻ vị
thành niên đã bóc u là rất cao 92,4% [6].
Với các cô gải trẻ dưới 18 tuổi có một tỷ lệ u nang buồng trứng nhất
định và ở những trường hợp này thường phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc
khi có biến chứng. Và xử trí cần đòi hỏi những phẫu thuật viên có kinh
nghiệm để tránh tổn thương tổ chức lân cận như phần buồng trứng lành, vòi
tử cung,… Phẫu thuật nội soi ở những đối tượng này sẽ tránh dính sau mổ,
đảm bảo thẩm mỹ. Đó là những mong muốn của thầy thuốc và bệnh nhân,
xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết
quả phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở trẻ dưới 18 tuổi tại bệnh
viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nang buồng trứng ở trẻ
dưới 18 tuổi được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ Sản Trung
ương;
2. Nhận xét kết quả điều trị u nang buồng trứng bằng phẫu thuật nội



4

1.1.1.2. Liên quan
Buồng trứng có 2 mặt: mặt ngoài, mạt trong và hai bờ: bờ tự do, bờ mạc
treo buồng trứng.
Mặt ngoài liên quan với thành bên tiểu khung. Ở đó buồng trứng nằm
trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng nằm giữa các nhánh của động mạch
chậu, giới hạn của hố:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phái dưới là một nhánh động mạch chậu trong (thường là động mạch
tử cung hay động mạch rốn)
+ Phía trước là dây chằng rộng
+ Phía trong là động mạch chậu trong
Mặt trong buồng trứng có liên quan với ống dẫn trứng và các quai ruột, ở
bên phải còn liên quan với manh tràng và ruột thừa, bên trái liên quan với đại
tràng Sigma [10],[12].
Nhiễm khuẩn ở buồng trứng có thể lan tới ống dẫn trứng và ruột thừa.
1.1.1.3. Mạch máu, thần kinh
Động mạch có hai nguồn:
Động mạch buồng trứng xuất phát từ động mạch chủ ở ngay dưới động
mạch thận, sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng
trứng chia ba nhánh: nhánh vòi trứng ngoài, nhánh buồng trứng ngoài và
nhánh nối. Cả 3 nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung,
thành một cung mạch máu. Nhờ vậy, khi cắt tử cung hoặc ống dẫn trứng, ít
khi xảy ra rối loạn dinh dưỡng và chức năng nội tiết của buồng trứng.
Động mạch tử cung tách ra 3 nhánh: nhánh vòi trứng trong, nhánh
buồng trứng trong và nhánh nối để tiếp nối với các nhánh của động mạch
buồng trứng.


6

Lớp vỏ được tạo nên bởi một mô đệm dày rất đặc biệt. Mô này được cấu
tạo bởi các tế bào hình thoi, bên trong mô đệm này là các nang noãn ở các
giai đoạn phát triển và thoái triển khác nhau. Bề mặt mô đệm dày đặc lại tạo
thành lớp vỏ trắng.
1.1.2.3. Vùng tuỷ
Vùng tuỷ là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của buồng trứng, là
đường đi của các mạch và thần kinh của buồng trứng.
Vùng tuỷ được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao quanh các mạch máu
và các mạch bạch huyết của buồng trứng. Vùng tuỷ còn có một cấu trúc lưới
và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh androgen [14],[15].
1.1.3. Chức năng sinh lý của buồng trứng
Buồng trứng có 2 chức năng: ngoại tiết và nội tiết. Trong đó chức năng
nội tiết là quan trọng, quyết định chức năng ngoại tiết.
1.1.3.1. Chức năng ngoại tiết
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm dần
theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.00030.000. Buồng trứng là một cơ quan đích trong trục: dưới đồi - tuyến yên buồng trứng. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH nang noãn sẽ lớn
lên rồi chín gọi là nang De Graaff, có đường kính từ 15-20mm. Dưới tác động
của LH nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng
noãn. Khi noãn phóng ra được loa vòi của vòi tử cung hứng lấy, nếu gặp tinh
trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển vừa di chuyển về buồng tử cung để
làm tổ ở đó, phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển thành tế bào hoàng thể.
Nang noãn có thể coi là một đơn vị hoạt động của buồng trứng về cả hai
phương diện sinh sản và nội tiết. Nang noãn có khả năng giải phóng ra một
noãn chín để thụ tinh đồng thời các hormon của nang noãn và hoàng thể đủ để


7


Các loại u lành tính bao gồm: u Brenner, tế bào mầm (u bì), khối u mô
đệm sinh dục là những khối u có thể có nguồn gốc từ trung mô. Tuyến sinh
dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và của
nữ tạo thành các khối u nam hoá và u nữ hoá [19].
1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Đại thể
Loại lành tính
• Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay
ngoài vỏ nang.
• Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng.
• Nang nhầy: chứa dịch quánh.
• U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất.
• Mạch máu trên bề mặt nang:
+Nang cơ năng: mạch máu hình san hô.
+Nang thực thể: mạch máu hình răng lược [20].
1.2.1.2. Loại ác tính
+ Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
+ Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang.
+ Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
+ Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng [21].
1.2.1.3. Vi thể
U biểu bì buồng trứng
Chiếm 80% các khối u buồng trứng gồm:
+ U nang nước: lành và ác tính.
+ U nang nhầy: lành và ác tính.
+ U dạng nội mạc: lành và ác tính.


9


Khám thực thể
Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
+ Vị trí u và số lượng u.
+ Kích thước u.
+ Độ di động của u.
+ Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
+ Mật độ u: tùy loại u.
+ Ấn đau hay không đau.
+ Dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính
vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng [24].
1.3.1.2. Cận lâm sàng
Siêu âm
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
+ Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất.
+ Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
+ Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35% có ở
cả hai bên buồng trứng.
+ Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.
+ U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
+ Có thể có cổ trướng [25],[26].
Chụp X quang không chuẩn bị



12

1.3.2.1. Chọc hút dưới siêu âm
Chỉ định điều trị UNBT tuỳ thuộc vào lứa tuổi, loại u, kích thước u và
các triệu chứng kèm theo:
-

Nếu kích thước khối u < 5 cm thì thường nghĩ đến u nang cơ

năng, cần theo dõi thêm trong vài vòng kinh, đồng thời có thể dùng một số
thuốc ngừa thai, thuốc có thể giúp ngăn cản sự thay đổi và phát triển của u
nang cơ năng.
-

Nếu khối u có kích thước lớn, hoặc được chẩn đoán là u thực thể

thì cần phẫu thuật cắt bỏ khối u để phòng các biến chứng.
Ngày nay người ta thường sử dụng các phương pháp ngoại khoa để điều
trị UNBT [29].
1.3.2.2. Chọc dò dưới siêu âm
Sau khi tiền mê, tiến hành chọc hút nang dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo. Phương pháp này chỉ định cho các nang cơ năng, nang
thanh dịch.
Những năm gần đây, phương pháp này trở nên phổ biến và rộng rãi. Đối
với những nang thanh dịch, vỏ mỏng, kích thước trên dưới 5cm xuất hiện ở
các bệnh nhân trẻ tuổi, đặc biệt là chưa có gia đình thì các bác sỹ chuyên khoa
có thể chỉ định chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm [30],[31].
1.3.2.3. Phẫu thuật mở bụng
Năm 1809 Ephraim Mac Dowell, một bác sỹ người Hoa Kỳ, đã tiến hành
phẫu thuật lấy bỏ một khối u buồng trứng và bệnh nhân đã sống được 30 năm

Bóc bỏ nang buồng trứng để lại buồng trứng lành.


14

Có hai kỹ thuật:
 Đối với nang nhỏ thì để nguyên nang và bóc tách nang.
 Đối với nang lớn thì chọc hút trước khi bóc nang. Dùng trocar 5mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong nang rồi bóc tách nang [36].
1.4.2.2. Bóc u nang qua thành bụng
* Áp dụng: nang bì, teratome lành tính, nang to.
* Kỹ thuật: có thế rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài
thành bụng, cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng [37],[38].
1.4.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ
* Áp dụng: u nang chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã
mãn kinh.
* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây chằng
thắt lưng - buồng trứng, khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và cắt dây
chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh nhân
không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua thành
bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
* Đối với nang lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc
tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện 2 cực hoặc laser CO2 đốt kỹ tất cả
các thành của vỏ nang [39].
1.4.3. Biến chứng
1.4.3.1. Các tai biến của bơm hơi ổ bụng
 Tắc mạch hơi: Nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc

mạch lớn chảy máu trầm trọng phải mổ bụng để cầm máu.


16

+ Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang và niệu quản gặp trong khối
u dính, hoặc khối u trong dây chằng rộng nhưng vẫn cố gắng mổ nội soi [40],
[41].
1.5. Một số đặc điểm của trẻ gái dưới 18 tuổi
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, lứa tuổi từ 10 – 19 là tuổi vị thành niên, đây
là giai đoạn chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn [42]. Giai đoạn này có đặc
điểm phát triển mạnh mẽ và phức tạp, với sự thay đổi nhanh về thể chất, nội
tiết, tâm sinh lý, nhận thức, các kỹ năng và các mối quan hệ xã hội. Đây cũng
là thời kỳ đánh dấu quá trình phát triển và hoàn thiện của hệ thống sinh dục ở
cả nam và nữ, trong đó có buồng trứng, tử cung,....
Đặc điểm phát triển ở trẻ gái dưới 18 tuổi
Phát triển chiều cao, cân nặng thường bắt đầu tăng nhanh lúc 10 – 11
tuổi, thông thường sau 18 tuổi ít phát triển thêm về chiều cao. Trẻ gái tăng
trung bình 3 – 3,5 kg/năm, cao nhất ở giai đoạn 12 -13 tuổi với 3,82 kg/năm.
Về chiều cao, trước tuổi dậy thì tăng 4 – 5cm/năm, ở tuổi dậy thì trẻ gái tăng
trung bình 6 – 11cm/năm. Ở Việt Nam (2002), tuổi tăng chiều cao mạnh nhất
ở trẻ gái là 11 – 12 tuổi (7,68cm/năm). Tuy nhiên, phát triển chiều cao và cân
nặng có thể xẩy ra sớm hay muộn tùy từng cá thể. Phát triển chi và thân cũng
không giống nhau, thông thường chi phát triển nhanh hơn phần giữa cơ thể.
Sau giai đoạn dậy thì sự phát triển chững lại, và kết thúc phát triển chiều cao
ở độ tuổi 19-21.
Thay đổi trước tiên là tuyến vú, từ 8 – 13 tuổi (trung bình 11 tuổi) và
hoàn tất ở tuổi 13 – 18 (trung bình 15 tuổi), một vú có thể phát triển nhanh
hơn vú bên kia.
 Khung chậu: So với trẻ trai khung chậu ở trẻ gái rộng hơn.


18

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân không có đầy đủ thông tin liên quan phục vụ cho
nghiên cứu.
- Những bệnh nhân UNBT mổ mở.
- Những bệnh nhân mổ nội soi UNBT ở nơi khác chuyển đến.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ:
Trong đó:
N: Số đối tượng cần nghiên cứu
: Trị số tới hạn của phân bố chuẩn ứng với mức ý nghĩa. Ở nghiên cứu
này lấy α = 0,05  = 1,96
: khoảng sai lệch mong muốn ( chọn trong nghiên cứu là 0,05)
p: Tỷ lệ U nang buồng trứng được phẫu thuật nội soi trong tổng số u
nang buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan
thì tỷ lệ này là 0,723 [15].
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính được N = 147.
Tất cả các bệnh nhân ở độ tuổi dưới 18 tuổi được chẩn đoán U nang
buồng trứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương và thỏa mãn các điều kiện của tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa
vào nghiên cứu.