BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC

ĐỂ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131
ĐỂ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

: Lạc nội mạc tử cung

NMTC

: Nội mạc tử cung

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TGPT

: Thời gian phẫu thuật

VMC

: Vết mổ cũ

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu........................................................................20
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................20
2.2.4. Xử lý số liệu..................................................................................22
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................22
Chương 3........................................................................................................23
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................23
3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu...............................23
3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................................23
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................23
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư......................................................24
3.1.4. Tiền sử sản khoa............................................................................24
3.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng.....................................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật............................25
3.2.1. Hoàn cảnh phát hiện khối u...........................................................25


3.2.2. Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...................................25
3.2.3. Kích thước u buồng trứng.............................................................25
3.2.4. Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối
u khi nội soi.............................................................................................26
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật......................26
3.4. Kết quả phẫu thuật................................................................................27
3.4.1. Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng 27
3.4.2. Tỉ lệ thành công.............................................................................27
3.4.3. Phương pháp phẫu thuật................................................................28
3.4.4. Thời gian phẫu thuật (TGPT) và các yếu tố liên quan..................30
3.5. Kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................30
3.6. Hậu phẫu...............................................................................................31

Bảng 3.19. Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước......................................................................29
Bảng 3.20. Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT...................................................30
Bảng 3.21. Tương quan giữa TGPT và kích thước u buồng trứng..........................................30
Bảng 3.22. Tương quan giữa TGPT và số lượng u buồng trứng.............................................30
Bảng 3.23. Kết quả giải phẫu bệnh..........................................................................................30
Bảng 3.24. Biến chứng sau mổ................................................................................................31
Bảng 3.25. Sử dụng kháng sinh...............................................................................................31
Bảng 3.26. Thời gian trung tiện...............................................................................................32
Bảng 3.27. Thời gian nằm viện sau mổ...................................................................................32

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng.......................................................................4
Hình 1.2. Hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [23]................................................7
Hình 1.3. Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [23].........................7
Hình 1.4. Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang trên siêu âm và trên đại thể
[23]...................................................................................................................................11


Hình 1.5 . Bóc u không chọc hút trước [23]....................................................................14
Hình 1.6. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [23]...................................................................14
Hình 1.7. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau,
bộc lộ u buồng trứng bên trong [23]..............................................................................15
Hình 1.8. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [23]..............16
Hình 1.9. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [23]................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

cũng đã được triển khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy.
Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác
điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc
Chính từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u
buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc trong thời điểm hiện nay là cần
thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng tại Bệnh viên Sản Nhi Vĩnh
Phúc trong 5 năm từ 7/2013 đến 7/2018 ” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buồng trứng lành tính
được phẫu thuật nội soi.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính tại
Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc từ T7/2013 đến T7/2018.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế
giới
Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ
nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret
(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở
ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói
riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các
nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [4], [5], [6].
Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận
phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước
phát triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ
70.000 - 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000

(Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008)
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu
hông, cách eo trên 10 mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng


5

trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ.
- Hình dạng và kích thước:
+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và
ngoài, hai cực trên và dưới.
+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành.
- Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam.
- Liên quan:
+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng
trứng. Hố buồng trứng được giới hạn:
+ Phía trên là động mạch chậu ngoài
+ Phía sau là động mạch tử cung
+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông
+ Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan
với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma.
- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:
+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt
sau dây chằng rộng.
+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới
buồng trứng cùng bên.
+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên
chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng.
+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng.

1.4. Phân loại các khối u buồng trứng [13], [19], [20], [21], [22]
1.4.1. Đại thể


7

Hình 1.2. Hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [23]
1.4.1.1. Loại lành tính
Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay
ngoài vỏ nang.
Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương, tóc và răng. Nang nhầy: chứa dịch
quánh.
U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất. Mạch máu trên bề mặt nang:
+ Nang cơ năng: mạch máu hình san hô
+ Nang thực thể: mạch máu hình răng lược.
1.4.1.2. Loại ác tính

Hình 1.3. Hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [23]
Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo.
Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang. Dính vào các tạng lân cận, vỡ.
Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng.
1.4.2. Vi thể


8

1.4.2.1. U biểu mô buồng trứng
Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng và
khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:
+ U có dịch trong: lành và ác tính

+ U di căn từ vú
+ U lympho di căn
1.5. Chẩn đoán u buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề
là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng
hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp.
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Cơ năng [13], [17], [19], [20]
- Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ
khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh.
Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu
âm:
Đỗ Khắc Huỳnh [7]
Đỗ Thị Ngọc Lan [9]
Nguyễn Bình An [25]

Khám phụ khoa
47,0% số trường hợp
29,7% số trường hợp
24,5% số trường hợp

Siêu âm
23,5% số trường hợp
27,7% số trường hợp
25,0% số trường hợp

- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi
khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang,
trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u.

Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.
U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
Có thể có cổ trướng.


11

Hình 1.4. Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang
trên siêu âm và trên đại thể [23]


12

1.5.2.2. Chụp X quang không chuẩn bị
Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới
u bì buồng trứng.
1.5.2.3. Soi ổ bụng
- Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn
thương cơ quan khác.
- Xác định bản chất khối u: nang cơ năng hay thực thể, lành tính hay
nghi ngờ ác tính.
1.5.2.4. Chọc dò túi cùng Douglas
Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư
buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính.
1.5.2.5. Chất đánh dấu khối u: [20], [27]
- CA-125 là chất đánh dấu khối u, có giá trị chẩn đoán trong ung thư
buồng trứng.
- Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% ở người khỏe mạnh), 80% ung

[33]
1.7. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định [4], [31], [34]
1.7.1.1.Chỉ định
U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm.
U buồng trứng kích thước > 10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy
thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng
cơ sở phẫu thuật.
1.7.1.2. Chống chỉ định
- Chống chỉ định của gây mê:
+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính.
+ Béo phì.
+ Đái đường.
- Chống chỉ định của phẫu thuật:
+ Lao phúc mạc.


14

+ Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều.
+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
1.7.2. Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS
1.7.2.1. Bóc u trong ổ bụng [4], [30]
* Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành. Có hai kỹ thuật:
- Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u.

Hình 1.5 . Bóc u không chọc hút trước [23]
- Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocart 5 mm
chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết
tổ chức trong u rồi bóc tách u.

buồng trứng vào trong ổ bụng.
1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:
- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh.
- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây
chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và
cắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung. Nếu bệnh
nhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung. Lấy u bằng túi qua
thành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo.
- Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc
tách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO 2 đốt
kỹ tất cả các thành của vỏ u.

Hình 1.8. Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung
[23]


17

Hình 1.9. U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [23]
1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng [4], [31], [35]
1.7.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Gây mê nội khí quản.
- Vệ sinh, đặt thông tiểu.
- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử
cung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanh
methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần.
- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn,,
đầu thấp (tư thế Trendlenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15 o
cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện
phẫu thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp