BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ
VIÊN ĐÌNH BÌNH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG GAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2009
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ


Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại
học Y Hà Nội. Người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng đề cương và luận văn đã chân
thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội,
Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và toàn thể các thầy cô đã tham gia giảng dạy
khóa Cao học 16 tại trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, cùng toàn thể nhân viên các khoa phòng Bệnh viện hữu
nghị Việt - Đức, đã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu,
thực hiện đề tài này.
Đảng uỷ - BGĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa đã tạo điều kiện thuận
lợi để tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại
16 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới bố mẹ cùng toàn thể anh chị
em trong gia đình đã giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập
và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, xin cảm ơn vợ và con thân yêu, những người luôn sát cánh bên
tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành
trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này!
Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2009
Viên Đình Bình

LỜI CAM ĐOAN

1.3.2.2. CT scanner. 15
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt với nang gan do sán Echinococcus. 16
1.4. Tình hình điều trị bệnh nang đơn gan. 16
1.4.1. Điều trị không bằng phẫu thuật. 17
1.4.1.1. Phương pháp chọc hút dịch nang đơn thuần 17
1.4.1.2. Phương pháp tiêm các chất gây xơ vào nang. 17
1.4.2. Điều trị bằng phẫu thuật. 18
1.4.2.1. Phẫu thuật kinh điển. 18 a. Phương pháp giảm đau: 18
b. Đường mổ 18
c. Các phương pháp phẫu thuật: 19
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi 19
CHƯƠNG II 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24
2.2.1.1. Các số liệu thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 24
2.2.1.2. Kỹ thuật và ứng dụng PTNS trong bệnh nang đơn gan 24
2.2.1.3. Các dữ liêu nghiên cứu về kết quả PTNS 29
2.2.2. Xử lý số liệu. 30
CHƯƠNG III 31
3.1. Đặc diểm chung. 31
3.2. Đặc điểm lâm sàng 33
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 34
3.4. Kỹ thuật PTNS trong điều trị bệnh nang gan. 41
3.5. Kết quả PTNS gần – xa. 46

DANH MỤC VIẾT TẮT
BC Bạch cầu
BN: Bệnh nhân
CA19-9 Carcinoma Antigene 19-9
CEA Carcinoembryonic Antigene
ĐMNL: Đặt mạc nối lớn
E.G Enchinococus Granulosus
ERCP: Nội soi mật tụy ngược dòng
GĐSM Giảm đau sau mổ
GPBL: Giải phẫu bệnh lý
HC Hồng cầu
HN: Hữu nghị
HSP: Hạ sườn phải
KT Kích thước
CHT Cộng hưởng từ (MRI:Magnetic Resonnance
Imaging)
CLVT Cắt lớp vi tính (CT scanner)
NMN Niêm mạc nang
NST Nhiễm sắc thể
PTNS: Phẫu thuật nội soi
PTTB Phẫu thuật trung bình
PTV: Phẫu thuật viên
SD Standar Deviation: Độ lệch chuẩn
SGOT Serum Glutamo – Oxalo Transaminase
SGPT Serum Glutamo – Pyruvic Transaminase
SM Sau mổ
TB Trung bình

Bảng 3.21: Tai biến trong mổ……………………………… …………… 46
Bảng 3.22: Kết quả điều trị………………………………… …………… 46
Bảng 3.23: Liên quan giữa phương thức phẫu thuật và số ngày điều trị trung
bình sau mổ…………………………………… …………… 47
Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ……………………………… …………….48
Bảng 3.25: Siêu âm sau mổ (n = 37) 48
Bảng 3.26: Tỷ lệ tái phát 49
Bảng 3.27: Liên quan giữa số nang và tỷ lệ tái phát 51
Bảng 3.28: Kết quả lâu dài (n = 83) 52
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi 32
Biểu đồ 3.2: Giới tính 32
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu cơ năng 33
Biểu đồ 3.4: Dấu hiệu thực thể 34
Biểu đồ 3.5: Vị trí nang gan trên siêu âm và CT scanner 40
Biểu đồ 3.6: Phương pháp PT 41
Biểu đồ 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh 44
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tái phát giữa các nhóm 50
Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa số nang và tỷ lệ tái phát 51
Biểu đồ 3.10: Kết quả lâu dài của từng nhóm 53 1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang gan đơn thuần được xếp vào nhóm các bệnh lành tính của gan
[
58], bệnh hầu hết là bẩm sinh và rất hay gặp, tỷ lệ gặp trong dân chúng là
2,5% đến 5% [
33],[57]. Bệnh chủ yếu gặp ở phụ nữ lớn tuổi và thường
không có triệu chứng lâm sàng trong suốt cuộc đời hoặc nếu có thì các

chỏm nang gan, cắt bỏ toàn bộ nang gan hay cắt bỏ một phần gan có
nang theo phương pháp Tôn Thất Tùng.
Ngày nay cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật cũng
như ứng dụng vào lĩnh vực y tế, nhất là sự phát triển của phẫu thuật nội soi
được thực hiện lên hầu hết các hệ cơ quan của cơ thể. Phẫu thuật nội soi giúp
cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh hơn, giảm chi phí điều trị và trả bệnh
nhân sớm về với cộng đồng. Do đó hầu hết các bệnh nang gan có chỉ định
phẫu thuật đều được các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội
soi điều trị cho bệnh nhân.
Để góp phần nghiên cứu thêm về bệnh nang gan và góp phần vào việc
đánh giá phương pháp điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh
nang gan” tại Bệnh viện HN Việt – Đức nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan
Gan là một tạng đặc lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng. Gan có
màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc. Ở người bình thường gan nặng trung
bình là 2300g. Kích thước của gan có chiều ngang trung bình là 28cm, chiều
trước sau trung bình là 18cm và chiều cao trung bình là 8cm.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, phần lớn nằm trong ô dưới
hoành phải nhưng lấn một phần sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Gan
trông như đúc khuôn theo vòm hoành. Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên

và tuyến thượng thận phải, một phần dính trực tiếp vào cơ hoành.
- Mặt trên.
Mặt này, gan áp sát vào nửa vòm hoành phải, mặt trên được phân làm hai
thuỳ gan là thuỳ phải và thuỳ trái, bởi một mạc chằng nằm theo một mặt
phẳng gần như đứng dọc gọi là mạc chằng liềm, mạc chằng này nối gan vào
với cơ hoành và thành bụng trước.
- Mặt dưới.
Gan liên quan với các tạng ở phần trên của ổ bụng như: thực quản, dạ
dày, phần tá tràng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang [
3],[10].
1.1.2.
Các thành phần tham gia cố định gan
Gan được che phủ bởi phúc mạc, trừ phần cố định bởi dây chằng vành.
Gan được cố định trong ổ bụng bởi.
- Dây chằng vành.
- Dây chằng liềm.
- Dây chằng tròn.
- Mạc nối nhỏ.
- Tĩnh mạch chủ dưới.

6
1.1.3. Phân chia phân thùy gan
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều cách phân chia phân thùy gan. Ở đây
chúng tôi xin phép được trình bày phương pháp phân chia thùy gan theo Tôn
Thất Tùng. Gan được chia trước tiên dựa vào tĩnh mạch trên gan, các tĩnh
mạch này đánh dấu các rãnh gan.
Có 4 rãnh chính [
8]:
- Rãnh giữa: được xác định ở mặt trên, xuất phát từ giữa tĩnh mạch chủ
dưới đoạn trên gan, nối với điểm giữa của hố túi mật; mặt dưới tiếp tục từ

Hạ phân thùy VII
Phân thùy giữa Hạ phân thùy IV
Phải
Phân thùy bên Hạ phân thùy II – III
Gan trái
Phân thùy đuôi Hạ phân thùy I
Trái

Bảng 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng. Hình 1.2. Phân chia hạ phân thùy gan theo Frank H. Netter [
10].
1.1.4.
Cấu trúc của gan
Gan có hai loại tế bào:
- Tế bào nhu mô gan: là tế bào đa diện (sáu mặt), đường kính tế bào
khoảng 20-30micromet hợp thành dãy tế bào nối với nhau. Gan được phân

8
chia thành nhiều thùy tạo nên bởi nhiều khối nhỏ có cấu trúc điển hình gọi là
những tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy được coi là một đơn vị của gan về phương
diện cấu trúc cũng như về phương diện chức năng.
- Tế bào Kupffer: là những tế bào hình sao, các tế bào này có nhánh nằm
ở trong các mao mạch nan hoa và liên hệ qua lại với các tế bào nội mô.
Tế bào Kupffer vừa là thành phần của mao mạch nan hoa vừa có phần nằm
phía trên của tế bào nội mô. Bào tương của tế bào Kupffer thường tỏa vào
dòng máu trong lòng mao mạch. Tế bào này có chức năng thực bào, chúng có
thể ăn các hồng cầu già, các mảnh vụn hồng cầu, vi khuẩn và các vật lạ
trong máu.

- Nang đơn gan.
- Gan đa nang.
- Hội chứng Caroli.
- Những thương tổn dạng nang khác.

10
1.2.2.1. Nang đơn gan
Nang đơn gan là một thương tổn của nhu mô gan, do sự bất thường trong
quá trình phát triển của các ống mật, trong đó các ống mật trong tiểu thùy
không tiếp nối được với các ống mật ngoài tiểu thùy, chính sự tắc nghẽn này
dẫn tới hình thành các nang chứa đầy dịch tích tụ. Đây là nang chứa dịch
trong suốt và không có thông với đường mật. Có rất nhiều các thuật ngữ được
dùng để gọi tên thương tổn này: nang không do ký sinh vật, nang gan lành
tính, nang gan bẩm sinh [
4],[7].
Về mặt đại thể, nang đơn gan có dạng hình cầu hoặc hình trứng, đường
kính của nang có thể rất nhỏ từ vài mm đến 20mm, đôi khi còn to hơn nữa.
Nang không thông với đường mật trong gan. Các nghiên cứu cho thấy thành
của nang gan gồm có 3 lớp:
- Lớp trong là tổ chức liên kết lỏng lẻo được lát bởi các tế bào biểu mô
hình trụ hoặc khối lập phương giống như những tế bào biểu mô của
đường mật.
- Lớp giữa là tổ chức liên kết đặc chứa các mạch máu.
- Lớp ngoài là tổ chức liên kết lỏng lẻo với các mạch máu và các ống mật.

Hình 1.4. Thành vỏ nang [
65].

11
Trên 50% trường hợp chỉ có một nang duy nhất. Còn lại có thể có từ hai


12
Bệnh gặp chủ yếu ở nữ, đặc biệt có sự liên quan đặc trưng với số bệnh
nhân nữ có thai. Điều này gợi ý sự phát triển của bệnh gan đa nang bị ảnh
hưởng bởi nội tiết tố nữ Oestrogen [
70].
Về giải phẫu bệnh và thành phần dịch trong nang tương tự như nang đơn
gan chủ yếu khác nhau về số lượng nang.
Về lâm sàng: bệnh thường không có triệu chứng trong thời gian dài, các
triệu chứng thường biểu hiện ở tuổi ngoài 40 [
71] gồm có: Có khối nổi gồ lên
ở bụng, đau bụng khi cúi hoặc khi ăn no, khó thở, đau bụng cấp từng đợt.
Các chức năng gan thường bị giảm ở bệnh nhân gan đa nang và các xét
nghiệm các chức năng thận cũng thường giảm.
Các biến chứng của bệnh gan thận đa nang liên quan nhiều đến bệnh thận
đa nang [
64],[69] như nhiễm trùng nang thận, suy thận, cao huyết áp, tai biến
mạch não
1.2.2.3. Hội chứng Caroli
Bệnh được Caroli mô tả lần đầu tiên năm 1958. Đó là một dị dạng bẩm
sinh thường gặp được xác định bởi sự giãn dạng túi ở từng đoạn của hệ thống
đường mật trong gan không có tắc giống như hình chùm nho. Hậu quả chủ
yếu là nhiễm trùng đường mật, tình trạng này tiến triển nặng dần dẫn đến xơ
gan đường mật rồi xơ gan.
Sự giãn dạng túi của các đường mật trong gan có thể lan tỏa khắp hai
thùy của gan hoặc tập trung ở một thùy gan, đôi khi khu trú ở một phân thùy
của gan và thường là ở thùy gan trái hoặc hạ phân thùy gan trái.
Trong đa số các trường hợp, sự giãn dạng túi của các đường mật trong
gan có phối hợp với xơ gan bẩm sinh.
Hội chứng Caroli không có kèm theo các dị dạng ở thận nhưng có thể có

vài năm.

14
1.3.2. Cận lâm sàng
Trước khi có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính, chụp mạch máu có chọn lọc, việc chẩn đoán xác định bệnh nang
đơn gan gặp rất nhiều khó khăn và thường ở giai đoạn rất muộn [
33].
Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như:
siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ Các tổn thương của gan
mà đặc biệt là bệnh nang đơn gan trước kia không chẩn đoán được thì nay đã
được phát hiện ngày càng nhiều và sớm hơn với những nang có kích thước rất
nhỏ [
5],[33],[52],[54],[56],[63].
1.3.2.1. Siêu âm
Siêu âm đã làm nên một cuộc cách mạng và là “tiêu chuẩn vàng” trong
chẩn đoán bệnh nang đơn gan [
5],[33],[36]. Siêu âm hai chiều là phương pháp
được lựa chọn đầu tiên với các ưu điểm [
5],[33],[36],[54],[63]:
- Độ chính xác cao.
- Cho thấy hình ảnh trực tiếp của nang bao gồm kích thước, vị trí, số
lượng nang liên quan với mạch, các cơ quan lân cận cũng được thăm dò.
- Đơn giản, rẻ tiền.
- Không gây bất cứ tác hại nào đối với bệnh nhân và thầy thuốc.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nang đơn gan trên siêu âm là [
9],[35],[44],[63]:
+ Thường có một ổ trống âm hoàn toàn hình tròn hoặc hình bầu dục,
chứng tỏ không có cấu trúc bên trong.
+ Có vỏ mỏng, đều rõ nét chứng tỏ có sự phân cách rõ ràng giữa dịch và