BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC

ĐỂ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐAI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH TÙNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 60720131
ĐỂ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

: Lạc nội mạc tử cung

NMTC

: Nội mạc tử cung

PPPT

: Phương pháp phẫu thuật

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

TGPT

: Thời gian phẫu thuật

VMC

: Vết mổ cũ

VTC

: Vòi tử cung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................19
2.2.4. Xử lý số liệu..................................................................................21
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................22
3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu..............................22
3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................................22
3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................22
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.....................................................23
3.1.4. Tiền sử sản khoa............................................................................23
3.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng.....................................................................23
3.2. Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật...........................24
3.2.1. Hoàn cảnh phát hiện khối u...........................................................24
3.2.2. Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...................................24
3.2.3. Kích thước u buồng trứng.............................................................24
3.2.4. Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của
khối u khi nội soi..........................................................................25
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật.....................25
3.3.1. Tính chất khối u trên siêu âm........................................................25
3.3.2. Nồng độ CA-125...........................................................................25
3.4. Kết quả phẫu thuật...............................................................................26
3.4.1. Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng26
3.4.2. Tỉ lệ thành công.............................................................................26


3.4.3. Phương pháp phẫu thuật................................................................27
3.4.4. Thời gian phẫu thuật (TGPT) và các yếu tố liên quan..................29
3.5. Kết quả giải phẫu bệnh.........................................................................30
3.6. Hậu phẫu..............................................................................................30
3.6.1. Biến chứng sau mổ........................................................................30
3.6.2. Sử dụng kháng sinh.......................................................................31

Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.

Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu......................................22
Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................22
Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................23
Tiền sử sản khoa.........................................................................23
Tiền sử VMC ổ bụng..................................................................23
Hoàn cảnh phát hiện khối u........................................................24
Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi................................24
Kích thước u buồng trứng...........................................................24
Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của
khối u khi nội soi........................................................................25
Tính chất khối u trên siêu âm.....................................................25
Nồng độ CA-125........................................................................25
Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng.......26
Tỉ lệ thành công..........................................................................26
Nguyên nhân chuyển mổ mở......................................................26
Phương pháp phẫu thuật.............................................................27
Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT.................................27
Tương quan giữa kích thước u và PPPT.....................................27
Tương quan giữa số lượng con và PPPT....................................28
Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi PPPT......28
Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước..........................................28
Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT.........................29
Tương quan giữa TGPT và kích thước u buồng trứng...............29
Tương quan giữa TGPT và số lượng u buồng trứng..................29

Việc chuẩn đoán u buồng trứng không khó nhưng thái độ xử lí trong
từng trường hợp cũng là vấn đề các nhà phụ khoa quan tâm .
Trước đây thường xử trí u buồng trứng bằng phẫu thuật mở bụng, qua
phẫu thuật mở bụng có thể cắt bỏ hoặc bóc tách khối u buồng trứng bảo vệ
mô lành [2].
Tuy nhiên, những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, đặc
biệt là trong phẫu thuật phụ khoa cho nên phần lớn các bệnh nhân u buồng
trứng lành tính đã được phẫu thuât qua nội soi ở nhiều nước trên thế giới. Đặc
biệt là các nước châu âu, phẫu thuật nội soi người ta có thể thực hiện cắt u
buồng trứng, bóc tách khối u và bảo tồn buồng trứng lành.
Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt u buồng trứng được áp dung đầu tiên
tại bệnh viện Từ Dũ năm 1993, Bệnh viện phụ sản Trung ương áp dụng từ
năm 1996 [3].
Tuy vậy vẫn còn những trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ
mở bụng và phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính là cần thiết đối với các
cơ sở y tế trong đó có bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc.
Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc là bệnh viện mới được đi vào hoạt động từ
10/2010, đây là nột trong những bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương, được bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đào tạo, hướng dẫn và
chuyển giao kĩ thuật PTNS trong sản phụ khoa cho các bác sĩ của viện. Tại đây


2

PTNS được bắt đầu áp dụng thực hiện từ 2011, đến nay PTNS u buồng trứng
cũng đã được triển khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy.
Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác
điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc
Chính từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u
buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc trong thời điểm hiện nay là cần

giới [3], [4], [6]
1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam
Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên
tại Việt Nam.
Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong
năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa.
BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong
rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô


4

sinh, lạc nội mạc tử cung, cắt tử cung hoàn toàn…
Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị
chửa ngoài tử cung và u buồng trứng.
Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS
trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên
cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện, trong đó có
bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc. PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu
trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. [4], [7], [8], [9],
[10], [11]
1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng: [1], [12] [13]
1.3.1. Giải phẫu buồng trứng

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng.
(Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008)
- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu
hông, cách eo trên 10 mm.
- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng




6

đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồng
trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung.
Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánh
của động mạch buồng trứng
+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch.
+ Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theo
động mạch buồng trứng để vào buồng trứng.
1.3.2. Sinh lý [13], [14] [15]
Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:
- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn.
- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progesteron.
1.3.3. Mô học [13], [16], [17] [18]
- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục.
- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy
+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp
+ Vùng vỏ: có hai lớp:
 Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục.
 Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non
hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối
hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên
thủy tới trưởng thành.
1.4. Phân loại các khối u buồng trứng [13], [19], [20], [21], [22]
1.4.1. Đại thể


7

+ U tế bào sáng: lành và ác tính
+ U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học
chính của u biểu mô thông thường.
1.4.2.2. U mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục)
+ U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào
+ U sợi: lành và ác tính
+ U nam hóa – u tế bào Sertoli và Laydig
+ Gynandroblastom: rất hiếm gặp, ác tính.
1.4.2.3. U mầm bào
+ U nghịch mầm: lành và ác tính
+ U xoang nội bì phôi
+ Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng
+ U đa phôi: hiếm gặp
+ Carcinom đệm nuôi
+ U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu một
loại mô
+ U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính
+ U nguyên bào sinh dục.
1.4.2.4. U buồng trứng do di căn [24]


9

+ U di căn đại tràng
+ U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa
+ U di căn từ vú
+ U lympho di căn
1.5. Chẩn đoán u buồng trứng
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là
siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề

1.5.1.2. Khám thực thể


10

Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:
- Vị trí u và số lượng u.
- Kích thước u.
- Độ di động của u.
- Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề.
- Mật độ u: tùy loại u.
- Ấn đau hay không đau.
- Dịch cổ trướng.
Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, không có dịch
cổ trướng.
Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính
vào các tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng. [26]
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Siêu âm [2]
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân
biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác
tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng.
Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất. Nang
nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất.
Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày...
Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không
đồng nhất.
U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay
ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler.
Có thể có cổ trướng.

1.5.2.6. Chụp CT Scanner ổ bụng
Xác định bản vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u. CT Scanner
hiện nay đươc áp dụng rộng rãi.
1.5.2.7. Chụp MRI [22]
- Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
- Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi
tiết, rõ nét
- Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩn
đoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể.


13

1.6. Các phương pháp điều trị u buồng trứng [17], [23], [26], [28], [29], [30]
1.6.1. Chọc hút u dưới siêu âm
- Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu
âm đầu dò âm đạo.
- Hiện nay hầu như không được sử dụng.
1.6.2. Phẫu thuật mở bụng
Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trường
hợp và tùy tuổi bệnh nhân [4], [30], [31]
1.6.3. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng
Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cm
thì có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ. Trong trường hợp u dính hoặc
nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để [4],[30],[31], [32],
[33]
1.7. Phẫu thuật nội soi u buồng trứng
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định [4], [31], [34]
1.7.1.1.Chỉ định
U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm.


* Kỹ thuật bóc u:
- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một
cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm
có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có
mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và
kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy
máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.
- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2
mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip.
- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụng
qua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u.
- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm.

Hình 1.7. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng
lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [23]
1.7.2.2. Bóc u qua thành bụng:
- Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to
- Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo u
qua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoài


16

thành bụng. Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại
buồng trứng vào trong ổ bụng.
1.7.2.3. Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:
- Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh.
- Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dây
chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip. Tiếp đó đốt và

để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặt
trocart đầu tiên. Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,
mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,
sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart. Có thể cố định trocart vào thành bụng bằng
mũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài.
Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổ
bụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhận
trong mọi trường hợp.
* Kỹ thuật đặt trocart kín:
- Chọc kim bơm khí CO2 ở điểm dưới rốn trên đường trắng giữa qua vết