BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG

ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CĐ

: Chẩn đoán

CUPM

: Cảm ứng phúc mạc

cm

: centimet

g/l

: gam/ lít

GPB

: Giải phẫu bệnh

NNDVPX : Nhấp nháy đồng vị phóng xạ
NM

: Niêm mạc

PT

: Phẫu thuật


: Xuất huyết tiêu hóa


3

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... . i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................
ii MỤC LỤC ................................................................................................... .
iii

DANH

MỤC

BẢNG

.................................................................................... . iv DANH MỤC HÌNH
..................................................................................... . vi ĐẶT VẤN ĐỀ
.............................................................................................. . 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. . 3
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng ...............................................................
3
1.2. Giải phẫu và giải phẫu bệnh túi thừa Meckel ...........................................
5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
........... 7
1.4. Điều trị túi thừa Meckel........................................................................ . 17
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

5

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .................................................. 32
Bảng 3.2: Liên quan giữa lý do vào viện và nơi bệnh nhân vào viện đầu tiên
........32
Bảng 3.3: Chẩn đoán của cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận người bệnh ................... 33
Bảng 3.4: Liên quan giữa lý do vào viện với thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện (lần này) ........................................ 33
Bảng 3.5: Phân bố nhóm tuổi theo biến chứng của túi thừa Meckel .................. 34
Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng theo biến chứng túi thừa Meckel ..............................
34
Bảng 3.7: Liên quan giữa triệu chứng đau bụng ở biến chứng xuất huyết túi thừa
Meckel trong nghiên cứu.................................................................................................
35
Bảng 3.8: Triệu chứng toàn thân theo biến chứng túi thừa Meckel ............................
35
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể theo chẩn đoán thể túi thừa Meckel .........................
36
Bảng 3.10: Kết quả thăm trực tràng ở bệnh nhân xuất huyết túi thừa Meckel ... 36
Bảng 3.11: Đặc điểm túi thừa Meckel có biến chứng trên siêu âm .................... 37
Bảng 3.12: Đặc điểm hình dạng và vị trí túi thừa Meckel trên siêu âm ............. 37
Bảng 3.13: Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng theo biến chứng túi thừa
Meckel............................................................................................................................... 38
Bảng 3.14: Đặc điểm chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99 m theo biến
chứng xuất huyết túi thừa Meckel ..................................................................................
38
Bảng 3.15: Kết quả giải phẫu bệnh túi thừa Meckel sau phẫu thuật .................. 39
Bảng 3.16: Liên quan giữa mô dạ dày lạc chỗ với biến chứng xuất huyết túi
thừa Meckel .................................................................................................... . 39

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel ......................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh mô học niêm mạc dạ dày, mô tụy lạc chỗ ở túi thừa
Meckel .......................................................................................................... . 7
Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa Meckel trên siêu âm. ................................... 12
Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa Meckel trên phim chụp lưu thông ruột: .... 14
Hình 1.7: Rò túi thừa Meckel trên phim chụp CT scanner ổ bụng. ........ 15
Hình 1.8: Hình ảnh chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ Tc-99m TT
Meckel ........................................................................................................ .
17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa Meckel là bất thường bẩm sinh của ống tiêu hóa, do sự tiêu biến
không hoàn toàn của ống rốn tràng vào tuần thứ năm đến tuần thứ chín của
thời kỳ bào thai. Túi thừa Meckel được ghi nhận gặp ở 2 - 4% dân số [9], [52].
Hầu hết những người còn tồn tại túi thừa Meckel thường không có biến
chứng. Tần suất xuất hiện biến chứng của túi thừa Meckel từ 4 – 34% và
thường xuất hiện trước 2 tuổi [10], [45]. Các biến chứng của túi thừa Meckel
thường gặp trên lâm sàng là xuất huyết tiêu hóa túi thừa, viêm túi thừa
Meckel, tắc ruột do túi thừa Meckel (lồng ruột hoặc xoắn ruột), viêm phúc
mạc do thủng túi thừa Meckel. Ngoài ra còn một số biến chứng hiếm gặp như
ung thư hóa túi thừa Meckel,… [20], [31], [35], [43].
Túi thừa Meckel có biến chứng có biểu hiện lâm sàng dễ nhầm với bệnh
cảnh của các bệnh lý khác vì thường có: đau bụng, ỉa máu, nôn, buồn nôn, bí
trung – đại tiện, rối loạn tiêu hóa… do đó gây nhiều khó khăn trong chẩn
đoán [17]. Các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng, chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99m có giá trị chẩn đoán
phân biệt, chẩn đoán xác định túi thừa Meckel [14], [15], [22], [39]. Tuy

TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng
1.1.1. Sự tạo thành túi noãn hoàng
* Sự tạo thành túi noãn hoàng nguyên phát
Ngày thứ chín, phôi thai lọt sâu vào niêm mạc thân tử cung và ở trên mặt
niêm mạc, điểm lọt của phôi nang bị bịt kín bởi một cục huyết.
Ở cực đối phôi, những tế bào dẹt phát sinh từ nội bì, tạo thành một màng
mỏng gọi là màng Heuser, lót bên trong lá nuôi và tiếp với bờ của nội bì phôi.
Màng ấy, cùng với nội bì phôi làm cho khoang phôi nang trở thành một túi
rỗng gọi là túi noãn hoàng nguyên phát và định ranh giới cho túi ấy [5].
* Sự tạo thành túi noãn hoàng thứ phát
Ngày thứ mười ba, những tế bào nội bì sinh ra những tế bào mới. Những
tế bào này di cư vào mặt trong màng Heuser. Do tiếp tục tặng sinh, chúng to
ra tạo thành một khoang mới bên trong túi noãn hoàng nguyên phát. Khoang
mới gọi là túi noãn hoàng thứ phát (hay túi noãn hoàng vĩnh viễn). Túi này
nhỏ hơn túi noãn hoàng nguyên phát [5].
* Trong quá trình định ranh giới phôi
Do sự tạo thành các nếp gấp của phôi, nội bì cuộn lại thành một ống kín
ở hai đầu còn gọi là ruột nguyên thủy. Lúc mới đầu ở đoạn giữa ruột nguyên
thủy còn mở rộng vào túi noãn hoàng. Trong quá trình bành trướng của
khoang ối, do bị khoang ối chèn ép, túi noãn hoàng dài ra và thông với ruột
nguyên thủy bởi một cuống hẹp gọi là cuống noãn hoàng do cấu trúc hình ống
nên còn gọi là ống noãn hoàng hay ống rốn tràng [5].
Ở phôi 3,5mm, tuần thứ tư, túi noãn hoàng không ngừng phát triển, sự
phân chia giữa quai ruột với túi noãn hoàng được hoàn thiện vào tuần thứ năm


4

nhưng ống rốn tràng nối túi noãn hoàng với ruột có thể đặc ngay từ ngày thứ

nối túi
thừa
Meckel
với rốn

Dây xơ nối rốn
với ruột non
Khe
rò
rốn
ruột

Khe
rốn

Nang rốn

Hình 1.2: Các hình thái của ống rốn tràng
[ [16].
1.2. Giải phẫu và giải phẫu bệnh túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel nằm cách van hồi manh tràng 40 - 60 cm. Trung bình,
túi thừa dài 3cm và đường kính chân túi thừa khoảng 2cm, thành túi có đủ cả
ba lớp của thành ruột. Khoảng hơn 50% số túi thừa có chứa niêm mạc lạc chỗ.


6

Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, nhưng các loại mô
khác cũng được tìm thấy với tỉ lệ khác nhau. Thường gặp nhất là niêm mạc dạ
dày, điều này quan trọng vì niêm mạc dạ dày tiết acid gây viêm loét có thể


bao gồm các tuyến oxyntic (tiết axít) với các tế bào chính, tế bào đáy và tế
bào cổ tuyến tiết nhầy.
+ 5% -16% trường hợp là mô tụy lạc chỗ với các nang tụy, ống tuyến và
tiểu
đảo, thường thấy ở đầu xa của túi và thường là nguyên nhân xảy ra lồng ruột.
+ Hiếm hơn, có thể thấy sự lạc chỗ của một vài tổ chức khác như tuyến
Bruner của tá tràng, hoặc biểu bì ống mật và biểu bì đại tràng.
Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

Mô tụy lạc chỗ

Hình 1.4: Hình ảnh mô học tế bào lạc chỗ ở túi thừa Meckel
Hình A và B: tế bào niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ
Hình C và D: mô tụy lạc chỗ [12]
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến
chứng
Túi thừa Meckel bình thường không có triệu chứng (75% các trường
hợp). Khi túi thừa Meckel có biến chứng sẽ biểu hiện triệu chứng trên lâm
sàng. Các biến chứng thường gặp là xuất huyết do loét, viêm túi thừa, tắc ruột
và hiếm hơn là lồng ruột, xoắn ruột hoặc thoát vị túi thừa, hình thành sỏi hoặc
u ác tính trong túi thừa [17], [23].


8


9

- Bệnh nhân thường kèm theo thiếu máu, mức độ thiếu máu tùy thuộc
vào mức độ xuất huyết của bệnh nhân. Da xanh, niêm mạch nhợt, mệt mỏi.
Có báo cáo cho thấy những trường hợp xuất huyết do túi thừa Meckel phải
truyền máu kéo dài khi chưa giải quyết triệt để nguyên nhân.
Đôi khi bệnh nhân không thấy dấu hiệu đi ngoài ra máu rõ ràng, chỉ biểu
hiện tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân. Xét nghiệm phân thấy có
hồng cầu trong phân [1], [38], [50].
* Tắc ruột do túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel có thể gây tắc ruột do nhiều cơ chế khác nhau:
- Lồng ruột: là nguyên nhân gây tắc ruột phổ biến nhất. Túi thừa ngắn,
đáy rộng và đỉnh lồi ra những hòn nhỏ của tổ chức tụy lạc sản, hoặc sự lộn
ngược của túi thừa đóng vai trò như điểm khởi phát của khối lồng. Lồng ruột
có thể thấy là lồng ruột hồi – hồi tràng hoặc có thể là hồi – hồi – manh – đại
tràng [12], [18], [31].
Biểu hiện:
+ Đau bụng: trẻ đột nhiên xuất hiện đau bụng cấp, đau từng cơn và kịch
phát, trẻ khóc thét, ưỡn người, 2 chân giãy đạp.
+ Phân lẫn máu nếu đến muộn (>6 giờ).
+ Trẻ có thể có nôn, ăn gì nôn đấy.
+ Sờ thấy khối lồng chắc, di động hạn chế nằm ở hạ sườn phải hoặc cạnh
rốn bên phải.
- Xoắn ruột: được định nghĩa là sự xoay của quai ruột quanh một trục cố
định gây tắc ruột cơ học. Xoắn ruột thường xảy ra khi một đoạn ruột xoay trên
mạc treo dư thừa dài gây tắc ruột. Ở ruột non, dây chằng của dính ruột có
thể có tác dụng như điểm cố định mà quanh nó quai ruột bị xoắn lại gây xoắn
ruột. Túi thừa Meckel khi dính vào mặt sau rốn do còn tồn tại dây chằng xơ,
túi thừa quay quanh trục này gây xoắn ruột theo phương thức tương tự. Mặt
khác túi thừa Meckel được gắn vào một điểm bất kỳ trên thành bụng hoặc

+ Đau bụng: đau khắp bụng
+ Cảm ứng phúc mạc dương tính
+ Gõ bụng: có thể thấy đục vùng thấp


11

1.3.2. Cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
- Siêu âm: nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí, Đào Trung Hiếu chỉ ra rằng
bệnh lý viêm túi thừa Meckel ở trẻ em, có hoặc không có xuất huyết tiêu hóa,
có thể chẩn đoán chính xác trước mổ bằng siêu âm với độ nhạy 100%, độ đặc
hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán dương tính 89-90,9%, tiên đoán âm tính 100%,
độ chính xác 93-94,9% [3].
Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa Meckel:
Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn ổ bụng, loại trừ dấu hiệu
lồng ruột.
Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5 MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm
dấu hiệu dày mạc nối, tìm ruột thừa và dịch tự do để loại trừ dấu hiệu viêm
ruột thừa hoặc dấu hiệu viêm phúc mạc.
Khảo sát vùng quanh rốn, tập trung vùng hạ vị, có thể lệch phải, tìm cấu
trúc ống tiêu hóa, đầu tịt, nằm xa góc hồi manh tràng, có vách dày, niêm mạc
dày, không nhu động, không có hơi, xác định viêm túi thừa Meckel, vì túi
thừa Meckel bình thường, không thấy trên siêu âm. Hình ảnh viêm túi thừa
Meckel, có thể là khối dạng nang, có vách bên trong dày không đều kèm vòng
âm kém, tương ứng với lớp cơ và lớp âm dày bên trong tương ứng lớp dưới
niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh giọt
nước hoặc cấu trúc dạng ống [3].


12

độc mắc phải khác trên ruột non, ruột đôi có thông với lòng hồi tràng, túi giả
trong các rối loạn nhu động, bệnh Crohn và các u rỗng ruột của ruột non (u
lympho, u dạ dày ruột - gastrointestinal stromal tumors). Nhưng các u này
thường có thành dày và có ảnh hưởng đến các tổ chức và đoạn ruột gần kề.
Chẩn đoán phân biệt túi thừa Meckel trên phim bụng có uống thuốc cản
quang với hình ảnh ống dài không chứa thuốc của các loại polyp có cuống
như Peutz-Jegher hoặc các loại polyp xơ bị viêm.
Ngoài ra, thỉnh thoảng sẽ thấy hình ảnh tương tự nếp nhăn dạ dày trong
túi thừa. Hình ảnh chất cản quang trong túi thừa bị khiếm khuyết có thể là
hình ảnh của sỏi ruột, sỏi phân và dị vật hoặc thỉnh thoảng là những hình ảnh
khối choán chỗ của u, các mô lạc chỗ, áp xe hoặc các tổn thương hiếm hơn.
Chú ý: Đôi khi cũng khó thấy Barium trong túi thừa nên cần chụp cẩn
thận, kỹ càng. Đánh giá kết quả X- quang của bệnh nhân nên phối hợp với
tuổi và triệu chứng lâm sàng. Hiện nay chụp X-quang với barium hầu như
được thay thế bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá
bệnh nhân với các triệu chứng cấp, nhưng vẫn đóng một vai trò nhất định đối
với bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài. Khi chẩn đoán chưa được xác định,
thì việc chụp ruột non có cản quang một cách cẩn thận, kỹ càng sẽ phụ giúp
cho phương pháp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp.


14

túi thừa Meckel

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa Meckel trên phim chụp lưu thông ruột:
hình ảnh túi thừa Meckel ở bên phải giữa bụng, lắng barium và sỏi bên trong
(mũi tên) [20].
- Chụp CT Scanner ổ bụng [7]
Mặc dù tương đối khó để phân biệt túi thừa Meckel với các quai ruột

KeV) làm nảy ra phương pháp chụp nhấp nháy đồ.
Phương pháp chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99m
+ Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nhịn ăn vài giờ và những ngày trước đó không uống hay
thụt Barit.