ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT TRÊN LỀU 40 TRƯỜNG HỢP
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN GIANG
Lê Tấn Nẫm, Nguyễn Minh Tâm, Trương Triều Phong,
Trương Thúy Lan, Nguyễn Văn Sách, Bệnh viện An giang

Abstract: A report of 40 spontaneous

supratentorial intracerebral (SSIH)

hemorrhagic patients: clinical characteristics and result of surgical treatment in An
Giang General Hospital from the year of 2006 to 2009.
BACKGROUND: The morbidity and mortality rates of patients with SSIH were high.
The role of surgery for patients with SSIH is currently not clear, and the results from
the International Surgical Trial in intracerebral hemorrhage have not clarified this
challenging question. The results of studies in Viet Nam suggest that surgical
treatment for SSIH were benefiting in some patients. Purpose: Describing the clinical
characteristics and determining the mortality rates of operated patients suffering from
SSIH. METHOD AND PATIENTS: A cohort study of one group including 40 SSIH
patients were surgical treatment from 2006 to 2009 and were follow-up in 6 months.
Operative technique: Decompression standard cranioectomy and hematoma
evacuation. RESULTS: There were 24 men and 16 women; ictus was present in 100%
of patients; average GCS was 9.13 ± 1.62; mean age and SD was 51.3 ± 10.05 yrs;
hypertension was observed in 87.5%; mean and SD of hematoma volume was 44.75 ±
12.08 ml; 6 patients had ASA with grade II and 34 patients had ASA with grade III;
lobe hematoma presented in 9 and internal capsule in 31 patients; timing: Operated
within 48 hrs in 29 and after 48 hrs in 11; death rate was 27.5 %. CONCLUSION:
Mortality rate at 6-months follow-up was 27.5% (11 patients). Hematoma volume and
GCS were significantly different between alive and died patients. Others factors were
not significantly different. The patient with lobe hematoma, GCS > 9, volume of
hematoma < 40 ml and ASA < III had good outcome. Recommendation: Surgical

thời điểm mổ: trong 48g sau đột quỵ có 29 bệnh nhân và sau 48g có 11 bệnh nhân; tỷ
lệ tử vong sau 6 tháng là 27,5%. KẾT LUẬN: Tỷ lệ tử vong sau mổ, theo dõi 6 tháng
là 27,5%. Yếu tố khối lượng máu tụ và điểm hôn mê GCS có khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa 2 nhóm tử vong và nhóm bệnh nhân còn sống, lượng máu tụ càng lớn,
nguy cơ tử vong càng cao. Những bệnh nhân có xuất huyết ở vị não thùy, lượng xuất
huyết < 40 ml, có GCS > 9 và ASA < III thì tiên lượng tốt.
Can thiệp phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị xuất huyết não tự phát trên
lều. Chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân có ASA < IV, có khối lượng máu tụ >
30 ml, trên lều, lệch đường giữa > 0,5 cm, GCS < 12.

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học

tháng 10/2010

Bệnh viện An giang

trang: 38


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não, ngày nay được gọi phổ biến hơn trong y văn là “đột quỵ
não”(cerebral stroke), được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi
sự mất chức năng não cấp tính, cục bộ, kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong.[7]
Ông tổ y khoa Hippocrates (460 BC to 370 BC) là người đầu tiên mô tả các triệu
chứng giống đột quỵ não.
Đột quị não hiện nay vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các
nguyên nhân gây tử vong, đứng sau bệnh tim mạch và ung thư. Nhưng nó lại là
nguyên nhân gây tàn phế nặng nề nhất trong các loại bệnh gây tàn phế.
WHO ước tính trên toàn thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ trong một năm,
trong đó tử vong 5 triệu người, tàn phế 5 triệu người và chỉ hòa nhập cộng đồng 5

Phương pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu, không nhóm đối chứng.
Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân xuất huyết não trên lều tự phát được mổ tại bệnh viện An giang từ
năm 2006 đến năm 2009, theo dõi sau ra viện 6 tháng. Ghi nhận kết cục điều trị là
bệnh nhân còn sống hay chết.
Chỉ định phẫu thuật :
- Tuổi dưới 70 tuổi
- Có điểm hôn mê GCS từ 6 điểm đến 12 điểm
- Khối lượng xuất huyết não lớn hơn 30 ml, ( tính theo công thức Broderick =
4/3π(A/2)(B/2)(C/2) # (A*B*C)/2 ml ; A là đường kính lớn nhất trong các lát cắt của
khối xuất huyết não, B : đường kính lớn nhất thẳng góc A, C : số lát cắt cách khoản 1
cm trên khối xuất huyết trên phim CT scanner.)
- Đường giữa lệch hơn 0,5 cm
- Điểm ASA : I, II, III
Loại trừ:
- Xuất huyết não dưới lều
- Xuất huyết do u não
- Xuất huyết do vỡ dị dang mạch máu não
- Do chấn thương sọ não
- Điểm ASA: IV, V.
Chẩn đoán:
Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scanner sọ não để chẩn đoán trước mổ.
Phương pháp phẫu thuật:
Mở rộng sọ kinh điển giải áp, lấy máu tụ.
Thu thập số liệu
Thu thập số liệu, các thông tin về những đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân.
Đánh giá kết quả:
Liên lạc bệnh nhân sau ra viện 6 tháng.
Sử dụng thang điểm outcome scale. Chọn outcome là biến phân loại nhị phân: sống chết. GOS= 1: tử vong; GOS= (2,3,4,5): còn sống


biến không có phân phối chuẩn. So sánh các tỷ lệ dùng phép kiểm Chi-bình phương.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 , khoảng tin cậy 95%.
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng, kết quả phẫu thuật.
Đặc điểm

Giới:
Nam
Nữ
Tuổi
Đột quỵ
THA:
Có
Không rõ
Có điều trị bệnh THA
Có
Không
Không rõ

N=40

24 (60%)
16 (40%)
51,35 ± 10.05
10 (100%)
35 (87,5%)
05 (12,5%)



44,75 ± 12,08
8,30 ± 1,91
09 (22,5%)
31 (77,5%)
00
06 (15%)
34 (85%)
29 (72,5%)
11 (27,5%)
29 (72,5%)
11 (27,5%)

THA: tăng huyết áp;; GCS (Glasgow Coma Scale): thang điểm hôn mê Glasgow; ASA: điểm
nguy cơ trong vô cảm (I,II,III,IV,V); Thời điểm mổ: từ lúc đột quỵ đến mổ; GOS6th: điểm kết
quả điều trị sau ra viện 6 tháng (GOS = 1: tử vong; > 1: còn sống)

Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị được trình bày trong bảng 2.
Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị:
Sống (n=29)
Giới nam
Tuổi
Khối lượng máu
tụ (ml)
GCS < 10
GCS ≥ 10
Vị trí:
Bao trong
Não thùy
Thời điểm mổ:


11/11 (100%)
0/11 (0%)

Trong 48g
Sau 48g

21/29 (72,41%)
8/29 (27,59%)

8/11 (72,72%)
3/11 (27,28%)

ASA
= II
= III

6/6 (100%)
23/34 (79,31%)

0/6 (0%)
11/34 (21,69)

9,34;CI:95%;2,3422,37

P> 0,05

P > 0,05

P > 0,05

40

Lê Điền Nhi

30 (68,18%

14(31,82%)

44

Võ Văn Nho

21(81,25%) `

02(18,75%)

23

Lê Xuân Long

21(77,74%)

10(32,26%)

31

Juvela

13(63%)


Kỷ yếu Hội nghị Khoa học

tháng 10/2010

Bệnh viện An giang

trang: 43


Các phẫu thuật viên ngoại khoa thần kinh Viêt Nam đánh giá cao vai trò của phẫu
thuật trong xuất huyết não dựa và cơ chế sinh bệnh. Ba cơ chế gây hại: (1) Các sản
phẩm giáng hóa trong quá trình ly giải cục máu đông gây phản ứng co mạch máu não;
(2) Tổn thương hoại tử tế bào do thiếu máu nuôi; (3) Hiệu ứng khối choáng chổ chèn
ép các cấu trúc lân cận. Phẫu thuật sẽ giải quyết trước mặt vấn đề ngoại khoa là giải
áp, thêm một phần quan trọng là làm giảm khối lượng khối mạu tụ.[1][2]
Các yếu tố có mối liên hệ với kết cục điều trị, trong nghiên cứu nầy chúng tôi nhận
thấy khối lượng máu tụ và điểm hôn mê Glasgow của 2 nhóm bệnh tử vong và nhóm
bệnh còn sống sau 6 tháng, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 2)
Khối lượng xuất huyết não trung bình của nhóm sống còn có khác biệt với nhóm tử
vong sau mổ có ý nghĩa thông kê ( 39,14 ml sv 59,55 ml. P
đột quỵ cho tỷ lệ tái phát chảy máu và tử vong cao. Tuy nhiên tác giả Kaneko báo cáo
tỷ lệ tử vong là 7% cho 100 bệnh nhân xuất huyết não được mổ trong 7 giờ sau đột
qụy. Nhưng cũng có các tác giả cho rằng nên hồi sức nội khoa tích cực ban đầu sau đó
can thiệp phẫu thuật trong 72 giờ sau đột quỵ. Các bệnh nhân trong nghiên cứu nầy
trong vòng 48 giờ, tình trang bệnh nhân tương đối tạm ổn nên chúng tôi mới can
thiệp.[11]
Phương pháp mổ, hiện nay có 3 phương pháp can thiệp phẫu thuật chính: (1) Mở sọ
kinh điển; (2) Chọc hút nội soi; (3) chọc hút và dẫn lưu với định vị 3 chiều (
stereotaxis). Mở sọ kinh điển hiện đang được sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên đang có
khuynh hướng mạnh nghiên cứu về các phương pháp ít xâm lấn. Chúng tôi chọn
phương pháp mổ hở kinh điển vì nó phù hợp với điều kiện bệnh viện của chúng tôi,
tương lai chúng tôi sẽ tiếp cận các phương pháp ít xâm lấn đang phát triển tại Việt
Nam.[1][3]
Theo hướng dẫn mới nhất của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội phẫu thuật viên thần
kinh Hoa Kỳ trên tập chí Sroke số ngày 22 tháng 7 năm 2010, khuyến cáo chỉ định
phẫu thuật cho những bệnh nhân xuất huyết não trên lều, não thùy, dưới võ não 1cm,
khối lượng máu tụ > 30 ml thì chỉ định mổ mở sọ kinh điển.
Ngoài các tiêu chí chính để đặt chỉ định mổ bao gồm: độ tuổi; khối lượng máu tụ;
điểm GCS, độ lệch đường giữa, còn có nhiều các triệu chứng khác cần phải quan tâm
và mỗi tác giả có mối quan tâm khác nhau, như thời điểm mổ… Trong nghiên cứu nầy

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học

tháng 10/2010

Bệnh viện An giang

trang: 45



dẫn nầy là xuất huyết não là một rối loạn rất có khả năng điều trị được, với sự điều trị

Kỷ yếu Hội nghị Khoa học

tháng 10/2010

Bệnh viện An giang

trang: 46


hết sức tích cực và thật sát với hướng dẫn” và “ Có nhiều bằng chứng trong hướng dẫn
những công việc nầy, cho thấy có hiệu quả và cải thiện kết cục điều trị”.[14]
V. KẾT LUẬN
1. Tỷ lệ tử vong sau mổ là 27,5% . Can thiệp phẫu thuật xuất huyết não tự phát trên
lều có vai trò quan trọng trong điều trị loại bệnh nầy.
2. Chỉ định phẫu thuất cho các bệnh nhân xuất huyết não trên lều tự phát khi, khối
lượng xuất huyết > 30 ml, lệch đường giữa > 0,5 cm, có điểm ASA = 10, ASA < III có tiên lượng tốt.
4. Chỉ định phẫu thuật với bệnh nhân có xuất huyết não vị trí vùng bao trong, hạch
nền, khối lượng máu tụ càng nhiều, điểm GCS <10 và ASA >= III thì tiên lượng xấu.
5. Chúng tôi thấy rằng, can thiệp phẫu thuật chỉ là một công đoạn nhỏ trong phác đồ
điều trị xuất huyến não. Hồi sức nội khoa trước và sau mổ mới là phác đồ điều trị loại
bệnh nầy.
6. Cần thiết có một phác đồ điều trị “kết hợp nội – ngoại khoa” một cách hợp lý và kịp
thời của một “đơn vị đột quỵ”.
7. Thời điểm mổ cần phải nghiên cứu thêm.

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

11. Mendelow AD; Investigators and the Steering Committee. The Internation al
Surgical

Trial

in

Intracerebral

Hemorrhage

(ISTICH).

Acta

Neurochir

Walecka A;

Nowacki P

Suppl.2003;86:441-3.
13.

Bajer-Czajkowska A;

Zywica A;

Zaborowski G;