1

Đặt vấn đề
Lác mắt là sự lệch trục thị giác của mắt, dẫn đến rối
loạn thị giác hai mắt (TG2M) [4], [5]. Đây là một bệnh phá
phổ biến chiếm khoảng 2 - 4% trong dân số, bệnh gây ra
sự rối loạn vận nhãn và tổn hại chức năng thị giác. Lác đợc
chia thành 2 loại chính là lác đồng hành (lác cơ năng) và lác
liệt (lác bất đồng hành) [5], [2], [35].
Lác thứ phát ở ngời lớn là một thể loại lác cơ năng xuất
hiện sau một bệnh về mắt gây ra do làm vẩn đục các môi
trờng quang học nh đục TTT, sẹo đục giác mạc, teo thị thần
kinh, tổn hại hoàng điểm, ung th võng mạc, bệnh
Toxoplasma, do chấn thơng, do tật khúc xạ nh: cận thị nặng,
viễn thị làm lệch khúc xạ 2 mắt nhiều, một số yếu tố kích
thích sự nhìn gần lâu dài [5], [2]. Lác thứ phát cũng có thể
xảy ra sau khi mắt đã phẫu thuật lác hoặc một số các phẫu
thuật ở bán phần trớc nhãn cầu: đã mổ lác một lần, mổ
glocom, mổ bong võng mạc. .. Các hình thái của lác cơ năng
gồm có: lác trong, lác ngoài, lác đứng và một số hội chứng
đặc biệt trong đó lác trong và lác ngoài là phổ biến nhất
[2], [9]. Lác ngoài có đặc điểm chung khác với lác trong là
thờng xuất hiện chậm(sau 7-8 tuổi), lác không thờng xuyên
do đó mà thị lực thờng khá, thị giác hai mắt tốt, ít bị rối
loạn. Các hình thái lác ngoài bao gồm: lác ngoài do phân bố
thần kinh, lác ngoài từng lúc, lác ngoài thờng xuyên, mỗi hình
thái có một đặc điểm khác nhau nhng nói chung thờng là


2
lác luân phiên và độ lác khá cao (30 đến 40 độ) [4], [5], [2],

cơ năng ở ngời lớn, tuy nhiên cha có đề tài nào nghiên cứu
đầy đủ về lác ngoài thứ phát (LNTP) ở Việt Nam, do vậy
chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lác ngoài thứ phát
ở ngời lớn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở
ngời lớn.


4
Chơng 1

Tổng quan
1.1. Vài nét về giải phẫu và sinh lý vận nhãn

1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [5], [2], [18]:
- Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ
thẳng (cơ trực trên, cơ trực dới, cơ trực trong, cơ trực ngoài)
và 2 cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé).
- Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh
hốc mắt, rồi đi thẳng ra trớc và bám tận ở củng mạc phần trớc nhãn cầu.
- Vị trí bám của các cơ vào củng mạc (cách rìa giác
mạc):
Cơ trực trên: 7,5mm, cơ trực dới 6,5mm, cơ trực ngoài
7,0mm, cơ trực trong 5,5mm, mỗi cơ dài trung bình 40mm.

Hình 1.1. Bám tận của các

Hình 1.2. Bám tận của các


Hình 1.3. Mặt phẳng Listing
- Quay sang phải hoặc sang trái quanh trục Z (trục dọc).
- Quay lên trên hoặc quay xuống dới quanh trục X (trục
ngang).
- Xoáy ra ngoài hoặc xoáy vào trong quanh trục Y (trục trớc sau).
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [2], [19], [35]:
- Cơ trực trong: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: Chỉ có tác dụng đa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu lên
trên, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dới: Tác dụng chính của cơ là đa nhãn cầu
xuống dới, tác dụng phụ là đa nhãn cầu vào trong và xoáy
ngoài.
- Cơ chéo lớn: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu
vào trong, tác dụng phụ là đa nhãn cầu xuống dới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra
ngoài, tác dụng phụ là đa nhãn cầu lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận
nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên
quan đến động tác vận nhãn trong động tác quy tụ và điều
tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [5], [2], [35]:


7
Sự vận động của nhãn cầu đợc tuân theo hai định luật
cơ bản sau:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngợc): Trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận
với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đa ra ngoài thì cơ trực ngoài
co, trong khi đó cơ trực trong giãn [5], [2].

mắt luân phiên [2], [19], [35].
1.2.1.2. Chẩn đoán độ lác:
- Phơng pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang trên
giác mạc). Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng đặt
ngang tầm và cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai
chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm đồng
tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệch
khỏi trung tâm, mỗi một mm độ lệch của ánh phản quang tơng ứng với 70 lác (hoặc 15), ánh phản quang nằm ở bờ
đồng tử tơng ứng 150, ở rìa giác mạc tơng ứng 450, ở
khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tơng ứng 300. Nếu
là lác ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+) [5],
[35], [36].
- Phơng pháp Krimsky: Bệnh nhân định thị vào một
nguồn sáng. Lần lợt đặt các lăng kính công suất tăng dần trớc
mắt lác (đáy ngợc hớng lác) đến khi hai chấm phản quang
nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là
góc lác [5], [35], [36].


9
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim - Corver
test): đặt lăng kính trớc một mắt, trong khi làm nghiệm
pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác
nhau đến khi mắt không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính [5], [2], [19].
- Máy Synoptophore[1]: đo độ lác khách quan và độ lác
chủ quan.
1.2.1.3. Tính chất của lác:
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là
có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái.

- Khám phát hiện nhợc thị: nhợc thị trong lác cơ năng là
nhợc thị không do tổn thơng thực thể gây ra. Chẩn đoán
nhợc thị hay không khi thị lực hai mắt 20/30 sau khi
chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu không tìm
thấy tổn thơng thực thể có khả năng gây ảnh hởng đến thị
lực. Đối với những BN bị các bệnh có giảm thị lực nhiều gây
ra lác thì BN đã bị nhợc thị từ lâu.
Nhợc thị đợc chia làm ba mức độ [4], [2], [7].
+ Nhợc thị nhẹ: 20/40 < TL 20/30.
+ Nhợc thị trung bình: 20/100 < TL 20/50.
+ Nhợc thị nặng: TL 20/200.
- Khám phát hiện song thị.


11
1.2.3. Đánh giá thị giác hai mắt:
- Khám phù thị bằng bảng Titmus, bảng nổi TNO.
- Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore [1]
+ Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy đợc đồng thời hai
hình khác nhau ở hai mắt.
+ Hợp thị: Là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp
nhất từ hai ảnh gần giống nhau nhng mỗi ảnh thiếu một chi
tiết nhỏ. Ta có thể đo biên độ hợp thị bằng máy
Synoptophore [1].
+ Phù thị: Là khả năng có đợc cảm giác về chiều sâu khi
chập hai ảnh của cùng một vật đợc nhìn dới hai góc độ khác
nhau.
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu:
Khám vận động nhãn cầu một mắt và vận động hai mắt
theo hoạt trờng của các cơ vận nhãn để đánh giá chức năng

+ Thờng bị tại một mắt và mắt đó thờng bị nhợc thị
.Có thể bị sau khi mắt đã phẫu thuật lác trong [5], [19],
[35]. Theo Von Noonden có khoảng 2%-8% gặp lác ngoài thứ
phát sau lác trong.


13
+ Nguyên nhân gây ra lác thờng đa dạng, có thể đơn
thuần do 1 nguyên nhân hoặc phối hợp một và nguyên nhân
gây ra nh: đục TTT kết hợp với có sẹo giác mạc hoặc có thể
kèm theo có tổn thơng võng mạc từ trớc
+ Thị lực: Mức độ tổn hại thị lực nhiều do BN đã bị nhợc
thị từ bé và các bệnh nguyên nhân gây ảnh hởng: sẹo giác
mạc, đục TTT, teo thị thần kinh..., bệnh nhân thờng có nhợc
thị kèm theo song thị.
+ TG2M: Tùy theo mức độ và đặc biệt là thời điểm phát
hiện ra lác mà TG2M ở những mức độ khác nhau: khả năng
đồng thị, hợp thị, biên độ hợp thị, phù thị hoặc không có
TG2M.Có những trờng hợp mắt lác bị nhợc thị tơng đối
nhiều nhng khi thăm khám vẫn có TG2M [8], [15], [16], [28].
+ Độ lác: Thờng có độ lác lớn (300-400), độ lác nhìn xa và
gần nh nhau, có nhiều phơng pháp đo độ lác, thờng đo
bằng nghiệm pháp che mắt, dùng lăng kính, phơng pháp
Krimsky và Hirchberg [19],[35].
+ Giới: không có sự khác biệt nhiều giữa 2 giới.
+ Khúc xạ: đối với những trờng hợp không có tổn thơng
thực thể tại mắt thì thờng gặp cận hoặc viễn thị nặng.
Còn với những trờng hợp có tổn thơng thực thể tại mắt thì
có thể kết hợp với tật khúc xạ hoặc không.
+ Tuổi: nói chung gặp ở mọi lứa tuổi nhng thờng gặp ở


1.4.1. Phơng pháp phẫu thuật:


15
Việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật dựa vào từng trờng
hợp cụ thể và khả năng cũng nh sở thích của phẫu thuật viên.
Sau đây là một số phơng pháp:
1.4.1.1. Phẫu thuật làm yếu cơ:
- Phơng pháp lùi cơ: đa chỗ bám của cơ lùi về phía
sau.Đây là phơng pháp có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ
cơ chéo lớn [4], [13], [25], [33].
- Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: đầu cơ không khâu vào
củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi
chỉ khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi
cơ trong những ngày đầu hậu phẫu [25], [33], [34].
- Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo: khâu
cố định thân cơ vào củng mạc phía sau xích đạo thờng
phối hợp với lùi cơ, đợc chỉ định cho góc lác không ổn định,
lác ngang có định thị ngoại tâm hoặc nhợc thị nặng [33],
[34].
- Phẫu thuật cắt ziczăc thân cơ: Sau khi móc cơ thì
dùng kẹp kẹp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên
chỗ kẹp một đờng vào 2/3 gân cơ và dới chỗ cặp 5mm một
đờng vào 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia [34].
- Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu
lại, thờng dùng cho cơ chéo bé [25].
- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi đợc treo vào củng
mạc bằng một vòng quai bằng chỉ ở vị trí cơ bám cũ [4],
[13], [25].

2

bên

15

20

25

30

35

40

50

4.0

5.0

6.0

7.0

7.5

8.0


30

35

40

50

Lùi TN (mm)

4.0

5.9

6.0

6.5

7.0

7.5

8.5

Rút TT (mm)

3.0

4.0


+ Viêm màng bồ đào.
+ Song thị.
+ Xuất huyết.
+ Hở vết mổ, nhiễm trùng vết mổ.
+ Viêm nội nhãn.
+ Tổn thơng võng mạc.
+ U hạt kết mạc.
1.5. Tình hình ĐIềU TRị LNTP trên Thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới phẫu thuật lác đã đợc thực hiện từ nhiều thập
kỷ qua và ngày càng cải tiến rút ra đợc nhiều kinh nghiệm
trong việc kết hợp giữa điều trị nhợc thị, chỉnh kính và
phẫu thuật. Có nhiều phơng pháp mổ lác đã đợc đa ra áp
dụng. Harms (1949) lần đầu tiên mô tả đờng rạch kết mạc
cạnh rìa giác mạc trong phẫu thuật lác và mô tả phơng pháp
bộc lộ cơ, bóc tách và xử lý [13], [20]. Kỹ thuật này thuận lợi
trong việc tiếp cận bộc lộ cơ, thời gian phẫu thuật ngắn. Kỹ
thuật này sau đó đợc phổ biến bởi Von Nooden năm 1968 và
đợc áp dụng rộng rãi. Năm 1954 Swan KC mô tả đờng rạch kết
mạc cạnh rìa tuy nhiên đờng rạch này hay gây nhiều biến
chứng [4], [20], [25].
Marshall Park(1968) đã mô tả kỹ thuật phẫu thuật lác qua
đờng rạch kết mạc cùng đồ và cho rằng đây là một kỹ thuật
tốt với nhiều u điểm [25]: Vết rạch nhỏ, hạn chế chảy máu, ít


19
bị nề kết mạc sau mổ, ít tạo sẹo không ảnh hởng đến chức
năng thẩm mỹ.
Năm 2007 Kushmer đã so sánh các phơng pháp PT khác

21
Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu

- Là những BN lác ngoài thứ phát từ 15 tuổi trở lên đợc
điều trị tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện
Mắt Trung Ương từ tháng 10/2011 đến tháng 6/2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các BN lác ngoài thứ phát có độ tuổi từ 15 tuổi trở lên
đợc điều trị tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh
viện mắt trung ơng.
- BN chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN mắc bệnh toàn thân nặng không có chỉ định
phẫu thuật: tim mạch, cao huyết áp, suy thận, suy gan...
- BN không phối hợp trong thăm khám và điều trị: bệnh
tâm thần, không chấp nhận tham gia nghiên cứu.
- Những BN lác có kèm theo các yếu tố khác nh : lác liệt,
hội chứng chữ cái A, V, rung giật nhãn cầu.
- Những BN có lác ngoài nguyên phát.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:


22
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm
chứng.

Palaroit để phát hiện phù thị.
- Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Bộ đo nhãn áp.
- Một số thuốc giãn đồng tử, liệt điều tiết nh: Atropin
0,5%, tropicamide 1%, Mydricyl 1%, Cyclogyl 1%.
- Máy chụp ảnh.
2.2.4.2. Phơng tiện theo dõi:
- Bệnh án lác của khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu.
- Bệnh án nghiên cứu, phiếu theo dõi của từng bệnh
nhân.
2.2.4.3 Phơng tiện điều trị phẫu thuật:
- Bộ vi phẫu thuật lác và chỉ tiêu Vicryl 6.0 và Vicryl 7.0.
- Thuốc gây tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân
sau phẫu thuật nh kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm
phù nề
2.2.5. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu:
2.2.5.1. Thăm khám lâm sàng:
* Hỏi bệnh sử:
- Thời gian, hoàn cảnh xuất hiện lác, đã đợc khám và
điều trị nh thế nào? kết quả điều trị ra sao? điều trị từ
bao giờ?


24
- Tính chất của lác nh thế nào: Lác luân phiên, lác cố
định một mắt, độ lác ổn định hay không ổn định.
- Các yếu tố liên quan:
+ Các bệnh liên quan: Đục TTT, glocom, viễn thị, cận thị,
bệnh võng mạc, đái tháo đờng đã điều trị nh thế nào, ở
đâu? tình hình bệnh hiện tại.

+ Nhợc thị nặng: TL