BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÒ MINH TRỌNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TÚI
THỪA MECKEL CÓ BIẾN CHỨNG

ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CĐ

: Chẩn đoán

CUPM

: Cảm ứng phúc mạc

cm

: centimet

g/l

: gam/ lít

GPB

: Giải phẫu bệnh

NNDVPX : Nhấp nháy đồng vị phóng xạ
NM

: Niêm mạc

PT

: Phẫu thuật


: Xuất huyết tiêu hóa


iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... ii
MỤC LỤC .................................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 3
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng ............................................................... 3
1.2. Giải phẫu và giải phẫu bệnh túi thừa Meckel ........................................... 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng ........... 7
1.4. Điều trị túi thừa Meckel......................................................................... 17
1.5. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và điều trị phẫu thuật cắt túi thừa Meckel ............................................. 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 27
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. .................................................. 30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 31
Chương 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 32
3.1. Một số đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng .......................................... 32
3.2. Kết quả điều trị túi thừa Meckel có biến chứng ..................................... 40
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 45
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng túi thừa Meckel có biến chứng trong

Bảng 3.16: Liên quan giữa mô dạ dày lạc chỗ với biến chứng xuất huyết túi
thừa Meckel ..................................................................................................... 39
Bảng 3.17: Bảng mối tương quan giữa chẩn đoán trước phẫu thuật và chẩn
đoán sau phẫu thuật ............................................................................................. 40
Bảng 3.18: Đặc điểm túi thừa Meckel trong mổ ............................................... 40
Bảng 3.19: Phương pháp phẫu thuật ................................................................... 41
Bảng 3.20: Kỹ thuật cắt túi thừa Meckel ............................................................ 41


v
Bảng 3.21: Liên quan giữa tỷ lệ chiều dài/ đường kính túi thừa Meckel với kỹ
thuật cắt túi thừa .................................................................................................. 42
Bảng 3.22: Thời gian phẫu thuật....................................................................... 42
Bảng 3.23: Thời gian hồi phục nhu động ruột trở lại sau phẫu thuật theo kỹ
thuật cắt túi thừa .................................................................................................. 43
Bảng 3.24: Thời gian hồi phục nhu động ruột trở lại sau phẫu thuật theo biến
chứng của túi thừa Meckel .................................................................................. 43
Bảng 3,25: Thời gian điều trị sau phẫu thuật theo biến chứng của túi thừa
Meckel ................................................................................................................. 44
Bảng 5.1: Kết quả giải phẫu bệnh túi thừa Meckel của một số tác giả khác ...... 52


vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc phôi thai 4 tuần ................................................ 4
Hình 1.2: Các hình thái của ống rốn tràng ................................................. 5
Hình 1.3: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel ......................... 6
Hình 1.4: Hình ảnh mô học niêm mạc dạ dày, mô tụy lạc chỗ ở túi thừa
Meckel ........................................................................................................... 7
Hình 1.5: Hình ảnh túi thừa Meckel trên siêu âm. ................................... 12

thành phẫu thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị túi thừa Meckel có
biến chứng. Phương pháp phẫu thuật nội soi xử trí túi thừa Meckel đã đạt
được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi nói chung như có tính thẩm mỹ,
bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ, ít đau mà vẫn đạt được hiệu quả điều trị.


2
Việc nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel
có biến chứng cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong giai đoạn
hiện nay góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng
tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị túi thừa Meckel có biến chứng tại bệnh viện Nhi
Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến
chứng được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2012 đến
07/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị túi thừa Meckel có biến
chứng tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2012 đến 07/2018.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học của ống rốn tràng
1.1.1. Sự tạo thành túi noãn hoàng
* Sự tạo thành túi noãn hoàng nguyên phát
Ngày thứ chín, phôi thai lọt sâu vào niêm mạc thân tử cung và ở trên mặt
niêm mạc, điểm lọt của phôi nang bị bịt kín bởi một cục huyết.
Ở cực đối phôi, những tế bào dẹt phát sinh từ nội bì, tạo thành một màng
mỏng gọi là màng Heuser, lót bên trong lá nuôi và tiếp với bờ của nội bì phôi.

hồi tràng với túi noãn hoàng phôi thai thường thoái triển biến dần và mất hoàn
toàn vào quãng tuần lễ thứ 5 -9 của đời sống trong tử cung.
Sự tồn tại bất thường của ống rốn tràng có thể gặp những hình thái sau [1]:
- Tồn tại toàn bộ ống rốn tràng, lòng ống thông thương hoàn toàn giữa
hồi tràng và rốn.
- Ống rốn tràng tồn tại một phần:
+ Túi thừa Meckel: ống ruột tràng phía ruột non còn tồn tại. Túi thừa
Meckel có thể tự do hoặc dính với rốn bởi một dây xơ.


5
+ Khe rốn hoặc khe rốn kết hợp với một dây chằng xơ.
+ Nang rốn.
+ Nang trong ổ bụng nối với 2 đầu dây chằng xơ.
+ Dây chằng xơ nối rốn với hồi tràng.
+ Polyp rốn.
Trong số dị tật, phổ biến nhất là túi thừa Meckel

TT Meckel
Dây xơ
nối túi
thừa
Meckel
với rốn

Dây xơ nối rốn
với ruột non
Khe
rò
rốn

Niêm mạc
ruột

TB hình đài

Hình 1.3: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel
A, Túi thừa Meckel 5 x 2.5 cm ở bờ tự do hồi tràng ở bênh nhân nam 19 tuổi
bị chảy máu đường tiêu hóa. B, Túi thừa dài 1 cm ở bờ tự do đoạn xa hồi
tràng ở bệnh nhân nữ 44 tuổi bị thiếu máu và có máu trong phân. C, Hình ảnh
vi thể ở độ phóng đại 16X cho thấy túi thừa có đầy đủ cấu tạo của thành ruột
non. D, độ phóng đại 48X cho thấy những tế bào hình đài dọc theo bề
mặt (mũi tên) [12].
- Xét nghiệm mô học cho thấy có trên 50% trường hợp túi thừa Meckel
có tế bào niêm mạc lạc chỗ [8]. Trong số đó:
+ 23% - 50% là tế bào niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ, và có thể là niêm
mạc của đáy, thân, hang vị và môn vị dạ dày. Niêm mạc đáy và thân dạ dày


7
bao gồm các tuyến oxyntic (tiết axít) với các tế bào chính, tế bào đáy và tế
bào cổ tuyến tiết nhầy.
+ 5% -16% trường hợp là mô tụy lạc chỗ với các nang tụy, ống tuyến và tiểu
đảo, thường thấy ở đầu xa của túi và thường là nguyên nhân xảy ra lồng ruột.
+ Hiếm hơn, có thể thấy sự lạc chỗ của một vài tổ chức khác như tuyến
Bruner của tá tràng, hoặc biểu bì ống mật và biểu bì đại tràng.
Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

Niêm mạc dạ
dày lạc chỗ

ra bởi niêm mạc dạ dày bị lạc chỗ. Có một nghiên cứu cho thấy có sự hiện
diện của Helicobacter Pylori tại các ổ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa
nhưng không có bằng chứng thuyết phục rằng H. pylori đóng vai trò trong cơ
chế bệnh sinh các biến chứng của túi thừa Meckel [20].
1.3.1. Lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
* Xuất huyết túi thừa Meckel
- Đau bụng: đặc điểm xuất huyết túi thừa Meckel ở trẻ nhỏ là chảy máu
từng đợt, phần lớn không có đau bụng kèm theo.
- Đại tiện phân máu: phân có thể có máu đỏ tươi, phân đen nếu tồn tại
trong lòng ruột lâu. Túi thừa Meckel được nuôi dưỡng bởi 1 động mạch xuất
phát từ động mạch mạc treo tràng trên, đây là nguồn chảy máu trong biến
chứng xuất huyết túi thừa Meckel.
- Thăm trực tràng có thể thấy máu theo tay.


9
- Bệnh nhân thường kèm theo thiếu máu, mức độ thiếu máu tùy thuộc
vào mức độ xuất huyết của bệnh nhân. Da xanh, niêm mạch nhợt, mệt mỏi.
Có báo cáo cho thấy những trường hợp xuất huyết do túi thừa Meckel phải
truyền máu kéo dài khi chưa giải quyết triệt để nguyên nhân.
Đôi khi bệnh nhân không thấy dấu hiệu đi ngoài ra máu rõ ràng, chỉ biểu
hiện tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân. Xét nghiệm phân thấy có
hồng cầu trong phân [1], [38], [50].
* Tắc ruột do túi thừa Meckel
Túi thừa Meckel có thể gây tắc ruột do nhiều cơ chế khác nhau:
- Lồng ruột: là nguyên nhân gây tắc ruột phổ biến nhất. Túi thừa ngắn,
đáy rộng và đỉnh lồi ra những hòn nhỏ của tổ chức tụy lạc sản, hoặc sự lộn
ngược của túi thừa đóng vai trò như điểm khởi phát của khối lồng. Lồng ruột
có thể thấy là lồng ruột hồi – hồi tràng hoặc có thể là hồi – hồi – manh – đại
tràng [12], [18], [31].

Biểu hiện:
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao. Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi.
+ Đau bụng: đau có xu hướng khu trú quanh rốn và dưới rốn.
+ Rối loạn tiêu hóa khác: buồn nôn, nôn, đại tiện phân lỏng…
+ Phản ứng thành bụng khác nhau tùy theo vị trí của túi thừa Meckel.
* Viêm phúc mạc do túi thừa Meckel thủng
Viêm túi thừa Meckel không được điều trị hoặc đến muộn; bệnh nhân
nuốt dị vật như xương cá…có thể gây thủng túi thừa Meckel gây viêm phúc
mạc [56], [60].
Biểu hiện: ngoài các triệu chứng giống viêm ruột thừa có từ trước, hoặc
trên tiền sử bệnh nhân có nuốt dị vật. Bệnh nhân có:
+ Đau bụng: đau khắp bụng
+ Cảm ứng phúc mạc dương tính
+ Gõ bụng: có thể thấy đục vùng thấp


11

1.3.2. Cận lâm sàng của túi thừa Meckel có biến chứng
- Siêu âm: nghiên cứu của Nguyễn Hữu Chí, Đào Trung Hiếu chỉ ra rằng
bệnh lý viêm túi thừa Meckel ở trẻ em, có hoặc không có xuất huyết tiêu hóa,
có thể chẩn đoán chính xác trước mổ bằng siêu âm với độ nhạy 100%, độ đặc
hiệu 80-91%, giá trị tiên đoán dương tính 89-90,9%, tiên đoán âm tính 100%,
độ chính xác 93-94,9% [3].
Trình tự khảo sát siêu âm tìm túi thừa Meckel:
Bước 1: Dùng đầu dò convex, khảo sát toàn ổ bụng, loại trừ dấu hiệu
lồng ruột.
Bước 2: Dùng đầu dò Linear, tần số 7,5 MHz, khảo sát hố chậu phải, tìm
dấu hiệu dày mạc nối, tìm ruột thừa và dịch tự do để loại trừ dấu hiệu viêm

đồ vì barium có thể che một phần hoặc toàn bộ các hình ảnh cần đọc trên
phim. Trên phim chụp có uống thuốc cản quang, túi thừa được xác định là:
Một cấu trúc hình túi, một đầu kín, đầu kia mở vào bờ tự do hồi tràng.


13
Hình ảnh một mặt phẳng hình tam giác ở chỗ nối giữa túi thừa với hồi
tràng.
Hình một “chạc ba” ở điểm nối túi thừa – hồi tràng (cũng là dấu hiệu
điển hình cuả túi thừa Meckel)
Tuy nhiên những hình ảnh này cũng có thể là hình ảnh của túi thừa đơn
độc mắc phải khác trên ruột non, ruột đôi có thông với lòng hồi tràng, túi giả
trong các rối loạn nhu động, bệnh Crohn và các u rỗng ruột của ruột non (u
lympho, u dạ dày ruột - gastrointestinal stromal tumors). Nhưng các u này
thường có thành dày và có ảnh hưởng đến các tổ chức và đoạn ruột gần kề.
Chẩn đoán phân biệt túi thừa Meckel trên phim bụng có uống thuốc cản
quang với hình ảnh ống dài không chứa thuốc của các loại polyp có cuống
như Peutz-Jegher hoặc các loại polyp xơ bị viêm.
Ngoài ra, thỉnh thoảng sẽ thấy hình ảnh tương tự nếp nhăn dạ dày trong
túi thừa. Hình ảnh chất cản quang trong túi thừa bị khiếm khuyết có thể là
hình ảnh của sỏi ruột, sỏi phân và dị vật hoặc thỉnh thoảng là những hình ảnh
khối choán chỗ của u, các mô lạc chỗ, áp xe hoặc các tổn thương hiếm hơn.
Chú ý: Đôi khi cũng khó thấy Barium trong túi thừa nên cần chụp cẩn
thận, kỹ càng. Đánh giá kết quả X- quang của bệnh nhân nên phối hợp với
tuổi và triệu chứng lâm sàng. Hiện nay chụp X-quang với barium hầu như
được thay thế bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá
bệnh nhân với các triệu chứng cấp, nhưng vẫn đóng một vai trò nhất định đối
với bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài. Khi chẩn đoán chưa được xác định,
thì việc chụp ruột non có cản quang một cách cẩn thận, kỹ càng sẽ phụ giúp
cho phương pháp chẩn đoán bằng chụp cắt lớp.


Hình 1.7: Rò túi thừa Meckel trên phim chụp CT scanner ổ bụng.
A: CT scan cản quang đường uống và tĩnh mạch thấy một đoạn ruột có
đầu tận cùng thông với hồi tràng nằm ở đường giữa vùng chậu (mũi tên).
Thay đổi nhẹ mạc treo do viêm. B: Lát cắt phía dưới thấy túi thừa (mũi tên)
chứa khí, các quai ruột non dính vào xung quanh [20].
- Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ TC 99m [43], [44]
Năm 1962 Harper, Adros và Lathrop báo cáo lợi điểm của chất phóng xạ
TC 99m là một chất xạ quang sinh học có thời gian bán hủy ngắn (6 giờ), gần như
không có hạt phóng xạ và tia Gamma là tia chính có năng lượng thấp (140 KeV)
làm nảy ra phương pháp chụp nhấp nháy đồ.
Phương pháp chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ với TC 99m
+ Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nhịn ăn vài giờ và những ngày trước đó không uống hay
thụt Barit.


16
Cho bệnh nhân uống Potassium Perchlorate với liều 4mg/kg 30 – 60 phút
trước khi tiêm chất đồng vị phóng xạ TC 99m , để ức chế sự tập trung xạ
quang ở tuyến giáp.
Bàng quang phải được làm rỗng trước khi ghi hình.
+ Tiêm tĩnh mạch chất đồng vị phóng xạ TC 99m với liều 75 - 100µCi/kg
trọng lượng cơ thể và chụp nhấp nháy đồ bằng camera tia gamma ở phút thứ
15, 30, 45, 60.
Pentagastrin và cimetidine được chứng minh là làm tăng độ tập trung đồng vị
phóng xạ bởi tế bào vách cũng được gọi là chất tăng cường nhấp nháy đồ Meckel.
Sử dụng 1 trong 2 thuốc này thường làm tăng độ nhạy của phương pháp.
Sự tích lũy trong túi thừa Meckel thường thấy ở phút thứ 30, đặc biệt
thấy một tiêu điểm tròn duy nhất thường ở hố chậu phải, nó tương ứng với

Có 3 kỹ thuật được sử dụng trong phẫu thuật túi thừa Meckel, bao gồm:
Cắt bỏ túi thừa theo cách đơn giản, cắt túi thừa hình chêm và cắt 1 đoạn ruột
có kèm túi thừa [34], [59]. Nghiên cứu của Alfonso nhận định về kết luận