Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG ỐNG MẬT CHỦ
GIỮA TYP I VÀ TYP IVA Ở TRẺ EM
Trần Ngọc Sơn*, Vũ Mạnh Hoàn*

TÓM TẮT
Mục tiêu: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị nang ống mật chủ
(NOMC) type I so với type IVa (theo phân loại Todani) ở trẻ em.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhân (BN) bị NOMC type I và type IVa được điều trị phẫu
thuật nội soi kế hoạch tại bệnh viện (BV) Nhi Trung Ương từ tháng 1/2007 đến tháng 12 /2012.
Kết quả: Có 517 bệnh nhân (BN) thuộc diện nghiên cứu: 303 BN bị NOMC type I và 214 BN bị NOMC
type IVa. So sánh độ tuổi trung bình, giới, thời gian bị bệnh, tỷ lệ BN bị đau bụng, nôn, sờ thấy khối hạ sườn phải
giữa 2 nhóm không có khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm IVa có tỷ lệ BN bị sốt, vàng da, tăng GOT, GPT cao
hơn và kích thước trung bình NOMC lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm I. 314BN được PTNS nối ống gan chung
tá tràng (185 BN type I, 129BN type IVa), 203BN được PTNS nối ống gan chung-hỗng tràng (118 BN type I, 85
BN type IVa). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian mổ trung bình, tỷ lệ biến chứng sớm và thời gian
nằm viện sau mổ. Theo dõi sau ra viện khả thi 82,6% các BN với thời gian 12-90 tháng. Tỷ lệ BN type IVa hết
giãn đường mật trong gan 1 tháng và 12 tháng sau mổ là 89,5% và 94,5%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường mật sau
mổ ở nhóm I là 3,5% và ở nhóm IVa là 2,5% (p>0,05). Các BN còn giãn đường mật trong gan sau mổ có tỷ lệ
viêm mật cao hơn có ý nghĩa so với các BN còn lại (37,5% so với 1%, p
and have larger ChC than patients with ChC type I. Intrahepatic biliary dilatation resolves in most patients with
ChC type IVA after surgery. There were no significant differences regarding results of treatment between the 2
groups. Patients with persistent postoperative intrahepatic biliary dilatation have significantly higher incidence of
cholangitis than the rest.
Key words: Laparoscopic treatment.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU

Nang ống mật chủ (NOMC) là một trong
những bệnh ngoại khoa thường gặp ở trẻ em.
Năm 1977, Todani đề xuất phân loại NOMC
thành 5 loại (type), trong đó type I (giãn một
phần hay toàn bộ đường mật ngoài gan, không
có giãn đường mật trong gan) và type IVa (giãn
đường mật ngoài gan kết hợp với giãn đường
mật trong gan) là hay gặp nhất trong thực tế.
Cho đến nay nhiều vấn đề liên quan đến NOMC
type IVa vẫn còn đang được tranh luận chưa có
thống nhất như các hình thái giải phẫu khác
nhau, phương pháp điều trị tối ưu, diễn biến lâu
dài sau điều trị phẫu thuật và các yếu tố nguy cơ
đến viêm mật, sỏi trong gan hay ung thư đường
mật. Thêm nữa, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu
về NOMC type I nhưng còn chưa có nhiều
nghiên cứu về NOMC type IVa ở trẻ em, đặc biệt
là so sánh giữa 2 type. Xuất phát từ những vấn
đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng


24

Phương pháp phẫu thuật ở tất cả các BN là
sử dụng 4 trocar, nội soi cắt toàn bộ NOMC
(phía dưới đến gần sát ống mật tụy chung, phía
trên đến ống gan chung gần dưới hợp lưu ống
gan phải và trái) sau đó nối ống gan chung với tá
tràng hoặc hỗng tràng Roux-en-Y, đã được
chúng tôi mô tả trước đây (11). Chọn BN nối ống
gan chung với tá tràng hay hỗng tràng là tùy
thuộc chủ quan phẫu thuật viên.

Thuật toán thống kê so sánh được sử dụng là
Chi-square hoặc Fisher exact test với cac biến

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
định tính và t student test với các biến định
lượng. Giá trị p
87,8
Nôn (%)
48,2
Sốt (%)
23,8
Vàng da (%)
17,5
Sờ thấy khối hạ sườn
5,0
phải (%)
Ấn đau hạ sườn phải
16,5
(%)

NOMC type
IVa
n =214

p

47,0±38,4

0,34

51/163

0,62

136±307


I
IVa

p

23,6

45,0


Phương pháp phẫu thuật (nối ống
gan chung với tá tràng/ nối ống 185/118 129/85 0,86
gan chung –hỗng tràng)
Thời gian phẫu thuật (phút)
172±68 178±50 0,28
Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ %
3,3
2,8
0,48
Thời gian nằm viện trung bình sau
6,5±3,2 6,4±2,3 0,52
mổ (ngày)
Tỷ lệ viêm mật sau mổ (%)
3,5
2,5
0,54
Tỷ lệ hẹp miệng nối phải mổ lại (%) 0,3
0,9
0,37
Tỷ lệ viêm dạ dày do trào ngược
8,4
0,06
dịch mật sau mổ (chỉ nhóm nối ống 16,2
gan chung-tá tràng) (%)
Tỷ lệ biến chứng chung (%)
12,9
9,8
0,28

Nhận xét: Biến chứng sớm được ghi nhận ở

miệng nối không kết quả phải mổ lại làm lại
miệng nối. Trong nhóm các BN được nối ống
gan chung – tá tràng, có 12,5% BN bị viêm dạ
dày do trào ngược dịch mật (16,2% ở nhóm type
I, 8,4% ở nhóm type IVa, p>0.05 (Bảng 3)).

BÀN LUẬN
Tỷ lệ NOMC type IVa trên tổng số tất cả các
type NOMC theo phân loại của Todani được các
tác giả khác nhau công bố là từ 33-45% (9,18,13).
Thống kê của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ
NOMC type IVa trong loạt BN của chúng tôi vào
khoảng 41% (khi tính thêm vào tổng số cả các
BN bị NOMC các type còn lại). Trong nghiên
cứu này tỷ lệ nam:nữ bị NOMC type IVa là 1:3
tương tự như type I. Trong khi một số nghiên
cứu cho rằng NOMC type IVa thường gặp ở
những BN lớn hơn so với type I (17,16), nghiên cứu
này cho thấy cũng không có khác biệt về tuổi
cũng như thời gian từ khi bắt đầu triệu chứng
đến khi BN được nhập viện điều trị.
Theo tìm hiểu của chúng tôi, cho đến nay
chưa có báo cáo nào so sánh biểu hiện lâm sàng,
xét nghiệm chức năng gan NOMC giữa type I và
type IVa ở trẻ em. Kết quả của chúng tôi cho
thấy tần suất tắc mật, viêm mật với các biểu hiện
tương ứng (vàng da, tăng bilirubin, sốt, tăng
men gan GOT, GPT) ở nhóm BN type IVa là cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm type I. Kích thước
TB của NOMC nhóm type IVa cũng lớn hơn so

thư đường mật trong gan (13,5,7,4).
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết
trường hợp giãn đường mật trong gan ở các BN
bị NOMC type IVa là tự hết sau khi phẫu thuật
cắt phần ống mật chủ giãn và nối ống gan chung
với ruột. Kinh nghiệm tương tự cũng đã được
một số tác giả khác báo cáo trong y văn(18,10,24,8).
Thêm nữa nguy cơ ung thư đường mật cũng
hiện hữu ở trên cả đường mật trong gan không
bị giãn ở type I sau khi đã cắt nang ống mật chủ .
Do vậy chúng tôi cho rằng điều trị NOMC type
IVa ở trẻ em vẫn tương tự như type I bằng phẫu
thuật cắt ống mật chủ giãn và nối ống gan chung
với ruột. Có thể chỉ những BN sau phẫu thuật
trên vẫn còn giãn đường mật khu trú trong một
thùy gan mà không có hẹp đường mật hay
miệng nối sẽ phải cân nhắc cần đến cắt gan.
Nhiều nghiên cứu đã công bố cho thấy BN bị
NOMC type IVa có kết quả điều trị kém hơn, với
nguy cơ biến chứng sau mổ (viêm mật, hẹp
miệng nối, sỏi trong gan, ung thư đường mật)
lớn hơn so với type I. Nghiên cứu này của chúng
tôi cho thấy kết quả sớm và trung hạn sau phẫu
thuật nội soi điều trị NOMC type IVa ở trẻ em là
không có khác biệt có ý nghĩa so với type I. Tỷ lệ
biến chứng nói chung (bao gồm cả biến chứng
sớm và muộn, cả viêm dạ dày do trào ngược
dịch mật sau mổ) của chúng tôi sau phẫu thuật
nội soi điều trị NOMC type IVa tương đương
với type I (9,8% so với 12,1%, p= 0,28) và thấp

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

KẾT LUẬN
Các BN bị NOMC type IVa thường hay bị tắc
mật, nhiễm khuẩn đường mật trước mổ hơn và
kích thước nang lớn hơn so với type I. Điều trị
NOMC type IVa ở trẻ em cũng như type I với
phẫu thuật nội soi cắt NOMC và nối ống gan
chung với ruột có kết quả tốt. Sau điều trị bằng
phẫu thuật nội soi hầu hết BN type IVa không
còn giãn đường mật trong gan. Không có sự
khác biệt về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội
soi giữa 2 nhóm. Các BN còn giãn đường mật
trong gan sau mổ có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường


20.

Nghiên cứu Y học

Chijiiwa K, Komura M, Kameoka N (1994). Postoperative
follow-up of patients with type IVA choledochal cysts after
excision of extrahepatic cyst. J Am Coll Surg. 179(6):pp.641-5.
Dong JH, Yang SZ, Xia HT, et al (2013). Aggressive hepatectomy
for the curative treatment of bilobar involvement of type IV-A
bile duct cyst. Ann Surg. 258(1):pp. 122-8.
Dutta HK. (2012). Hepatic lobectomy and mucosectomy of
intrahepatic cyst for type IV-A choledochal cyst. J Pediatr Surg.
47(11):pp. 2146-50.
Goto N, Yasuda I, Uematsu T, et al (2001). Intrahepatic
cholangiocarcinoma arising 10 years after the excision of
congenital extrahepatic biliary dilation. J Gastroenterol.
36(12):pp. 856-62.
He XD, Wang L, Liu W, et al (2014). The risk of carcinogenesis in
congenital choledochal cyst patients: an analysis of 214 cases.
Ann Hepatol. 13(6):pp. 819-26.
Hill R, Parsons C, Farrant P, et al (2011). Intrahepatic duct
dilatation in type 4 choledochal malformation: pressure-related,
postoperative resolution. J Pediatr Surg. 46(2):pp. 299-303.
Lal R, Agarwal S, Shivhare R, et al (2005). Type IV-A
choledochal cysts: a challenge. J Hepatobiliary Pancreat Surg.
12(2):pp. 129-34.
Li S, Wang W, Yu Z, Xu W (2014). Laparoscopically assisted
extrahepatic bile duct excision with ductoplasty and a widened
hepaticojejunostomy for complicated hepatobiliary dilatation.

Todani T, Watanabe Y, Narusue M et al (1977). Congenital bile
duct cysts: Classification, operative procedures, and review of
thirty-seven cases including cancer arising from choledochal
cyst. Am J Surg. 134(2):pp. 263-9.
Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al (1988). Reoperation for
congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207(2):pp. 142-7.

27


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

21. Tsuchida Y, Takahashi A, Suzuki N, et al (2002). Development
of intrahepatic biliary stones after excision of choledochal cysts. J
Pediatr Surg. 37(2):pp. 165-7.
22. Urushihara N, Fukumoto K, Fukuzawa H, et al (2007).
Hepaticojejunostomy and intrahepatic cystojejunostomy for type
IV-A choledochal cyst. J Pediatr Surg. 42(10):pp. 1753-6.
23. Urushihara N, Fukumoto K, Fukuzawa H, et al (2012). Longterm outcomes after excision of choledochal cysts in a single
institution: operative procedures and late complications. J
Pediatr Surg. 47(12):pp. 2169-74.

28

24. Urushihara N, Fukuzawa H, Fukumoto K, et al (2011). Totally
laparoscopic management of choledochal cyst: Roux-en-Y
Jejunojejunostomy and wide hepaticojejunostomy with hilar
ductoplasty. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 21(4):pp. 361-6.