1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong
sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi [1]
[2]. Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc
biệt là viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số
[3]. Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi [4].
Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn
đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong
mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại [2] [5] [6]. Gần đây PTNSMX thực
sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong
điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang [1] [2] [7]. Kennedy tổng kết
PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH [8]. Thực tế
nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang
đem lại khá cao tới trên 90% [4] [6] [9] [10] bởi tính ưu việt của phẫu thuật
như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường
dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng,
di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra. Theo Mohammad dính sau
PTNS 27% [11].Còn Anand là 31% [12]. Ramadan là 30% [13]. Rakesh KC
cũng thấy dính tới 28% [14] sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên cứu có 7%
dính [15]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính
[16]. Nguyễn Thị Khánh Vân ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính
có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là
12,6% [17]. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ
đáng kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ
tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận


2

Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh
nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc
tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa
và vách mũi xoang để phòng tránh dính [23].
Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và
nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính [24].
Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe
giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt. tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn
nhưng không có ý nghĩa thống kê [25].
Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia
dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng
merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính [26].
Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt
vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối
sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê [12].
Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX
tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và
natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt
[19].


4

1.1.2. Việt Nam
Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại
bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường
hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên
khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô
tái tạo có nhiều tân mạch [27].
Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau

trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ
tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng
xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [30].
1.2.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương [30].
Xoang trán
Cuốn giữa
Cuốn trên
Tế bào đê
mũi

Ngách sàng bướm
Xoang bướm
Tổ chức VA

Tiền đình mũi

Cuốn dưới
Lỗ vòi

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [30].


6

* Cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được

Lỗ thông
xoang hàm

Hình 1.2: Ngách giữa [30].
- Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn
ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [1], [2], [30].
- Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào
mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn
giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường
dẫn lưu tự nhiên của xoang [2].
- Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu


8

sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có
các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [2].
- Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách [30].
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán
nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ
một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang

+ Các động mạch sàng: Chạy bên trên mảnh thủng xương sàng trong
ống sàng
+ Động mạch sàng sau chia nhánh vào các xoang sàng sau.
+ Động mạch sàng trước chui vào hốc mũi qua lỗ sàng rồi phân nhánh
cho phần trước của hốc mũi
+ Động mạch bướm khẩu cái: là nhánh trên của động mạch hàm trong
đi qua lỗ bướm khẩu cái phân thành hai nhánh( ở phía dưới và trước của lỗ
bướm khẩu cái) nhánh trong và nhánh ngoài.
- Nhánh trong: Còn gọi là động mạch vách ngăn. Nhánh này bắt chéo
trên của hốc mũi từ ngoài vào trong để tới vách ngăn mũi. Nó đi theo vách
ngăn xuống dưới và ra trước để đến chân vách ngăn và chui vào lỗ khẩu cái


11

trước để tiếp nối vào động mạch khẩu cái trên, nhánh này tưới máu cho niêm
mạc vách ngăn.
- Nhánh ngoài: Phân nhánh vào các chân cuốn, khe trên và khe giữa
đồng thời tưới máu cho niêm mạc xoang sàng và xoang hàm.
+ Động mạch khẩu cái lên: Là nhánh của động mạch hàm trong đi
xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới nó tách ra
một hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào cuốn
dưới và xương cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái: Cũng xuất phát từ động mạch hàm trong
đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc ở trên hốc mũi
và niêm mạc vòm họng.
+ Động mạch mũi và các động mạch vách ngăn: Là những nhánh của
động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi.
1.2.2.2. Thần kinh
- Thần kinh giác quan là dây khứu giác (dây I)

Không khi đi qua tầng hô hấp được làm ấm, làm ẩm, giữu lại các
dị vật mà không khí mang theo.


13

1.4. Giải phẫu định khu của hốc mũi
Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý ở các vị trí khác nhau
của hốc mũi là nguồn gốc của những rối loạn nghiêm trọng chức năng mũi
khác nhau. Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia
đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho
việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến
chức năng mũi:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi.
+ Vùng 2 nằm ngang mức lá van
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và dưới trần mũi.
Vùng này được tạo bởi xương chính mũi
Ba vùng trên thuộc về mũi trước, hoàn toàn nhô lên trước bình diện mặt,
phía sau là 2 vùng còn lại.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi.
+ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái.
Những dị hình của hốc mũi, xơ dính giữa vách ngăn và vách mũi xoang
ở vùng 1, 2, 3 đều ảnh hưởng đến chức năng thông khí. Còn vùng 4, 5 gây
nên triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, viêm xoang.

Hình 1.7. Năm vùng của Cottle [2].
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái.




1.5.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô
Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần
kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào
thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp:
- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch.
- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy.
- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi
xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết.
1.5.1.4. Lớp chất nhầy
- Đặc điểm:
Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế
bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%
chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo
thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là
nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật.
Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi-xoang là khả năng thay đổi độ
pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7 chỉ
trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi pH
có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và ngược
lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn hồi
cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn.
- Thành phần sinh hóa:
Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và
độ nhớt cao. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết, có
phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết


16


1.5.1.6. Sự thông khí và dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.
- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.5.1.7. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

Hình 1.8. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [2]
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp
sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt


18

qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước
và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi. Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống
gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai.
1.6. Quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang
Theo các tác giả Penavic, Xu G, Rainer Weber, Jean- Baptiste nói

niêm mạc chuyển từ vàng nhạt sang đỏ hơn. Các nhiễm khuẩn, tổn thương
sâu, những mô hạt quá phát do dị ứng hay những quá sản các tế bào của mô
liên kết hoặc thiếu kiểm soát sự hình thành polyp sẽ làm chậm quá trình tái
tạo biểu mô.
1.6.4.Giai đoạn hình thành sẹo: Sau 3 tháng
Giai đoạn này việc tái tạo các mô trong hốc mổ gần hoàn thiện. Sự thay
đổi dưới biểu mô có thể nhận thấy chủ yếu sau 6 tháng như:
- Hốc mổ sạch không có dịch
- Phù nề niêm mạc
- Phù nề dạng nang giống polyp, màu xám thành mỏng
- Polyp xuất hiện đơn lẻ có vị trí xác định.
- Tổ chức mô hạt.
- Quá sản tổ chức mô liên kết.
- Dính niêm mạc.
- Dịch đặc quánh.
- Hẹp hay bít tắc lỗ thông xoang.
- Biểu mô tái tạo bình thường.
1.7. Nguyên lý của PTNS
Theo Meserlinger đó là những can thiệp qua PTNS nhằm mục đích thiết
lập lại sự thông khí và dẫn lưu của các xoang. Mọi nguyên nhân gây cản trở


20

sự thông khí và dẫn lưu của các xoang đều là hậu quả dẫn đến viêm xoang và
viêm xoang tái phát [2].
Thông qua NS chẩn đoán nhằm phát hiện ra những thay đổi bất thường ở
vùng hốc mũi và phức hợp lỗ ngách như biến đổi về giải phẫu, viêm nhiễm,
phù nề, chit hẹp, quá sản niêm mạc…sau đó các PTNS CN MX sẽ can thiệp
loại bỏ những nguyên nhân dẫn đến bệnh lý phục hồi trở lại hoạt động của

- Type C: Dính hoàn toàn cuốn giữa với vách mũi xoang với tắc nghẽn
khe giữa.
- Type C: Dính giữa cuốn giữa hay cuốn dưới với vách ngăn
1.8.3. Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành dính.
Theo Kaluska kết luận khi hai bề mặt niêm mạc bị tổn thương chạm
vào nhau sau PT là yếu tố thuận lợi cho dính hình thành [36]. Stammberger
còn nhận thấy sẹo dính sau PT có thể xuất hiện rất muộn hàng năm sau khi
hốc mũi hoàn toàn lành [37]. Tổ chức dính sẽ giảm đi nếu loại bỏ các cục hay
vảy máu sau đó vệ sinh rửa mũi thường xuyên. Các tác giả nhận định dính dễ
dàng xảy ra khi có các hiện tượng sau:
- PT mở rộng kèm tổn thương niêm mạc nhiều.
- Chấn thương không mong muốn ở niêm mạc gây ra trong PT bởi
dụng cụ như dao điện, laser, ống hút…
- Để lệch cuốn không chỉnh lại trong thời gian PT, để niêm mạc tổn
thương tiếp xúc với nhau thời gian dài.
- Đặt nong mũi làm tăng nguy cơ dính. Chỉ nên đặt khi lượng máu chảy
quá lớn và rút sớm trước 24 giờ.
- Bệnh nhân không chú ý giữ gìn sau PT như không rửa mũi, kiểm tra
bởi bác sĩ chuyên khoa.


22

1.8.4. Khám và chẩn đoán trước PT dính
Lý do bệnh nhân đến khám và PT lại do dính rất phong phú. Theo
Metson RB và Nayak tùy theo vị trí và mức độ dính mà có triệu chứng nổi
bật nhưng nói chung vẫn là các triệu chứng điển hình của viêm MX mạn tính.
1.8.4.1 Tiền sử
- Thời gian mắc bệnh, yếu tố có thể liên quan đến bệnh như môi trường
tiếp xúc, điều kiện thuận lợi.

1.8.4.3. Cận lâm sàng.
- Các xét nghiệm thường quy phục vụ cho mổ phiên.
- Phim C.T.Scan: Vì NS chỉ quan sát được bề mặt gần ống NS còn tổ
chức sâu bên trong không thấy được vì vậy chụp C.T.Scan thực sự hỗ trợ cho
NS để đánh giá bệnh một cách toàn diện. Nhất là các trường hợp PT lại do
C.T.Scan cho biết bệnh tích còn sót lại, đánh giá chính xác lỗ thông các xoang
và xây dựng cho PT viên bản đồ PT vì mốc giải phẫu đã bị thay đổi đảm bảo
an toàn cho PT [2], [6], [9], [10].
+ Coup coronal: Các lớp cắt theo chiều đứng ngang theo bình diện trán.
Đánh giá toàn bộ tình trạng giải phẫu và bệnh lý từ xoang trán đến thành sau
xoang bướm.
+ Coup axial: Chụp lát cắt đi song song với đường nối bờ trên ống tai
với bờ dưới ổ mắt. Cho phép đánh giá bệnh lý từ thành trên xoang trán đến
thành dưới xoang hàm.
1.8.5. Điều trị xơ dính
- Theo Stankiewics, Metson [4], [38] nếu dính không hoặc ít gây triệu
chứng của viêm xooang thì không cần can thiệp. Nếu có sự tắc nghẽn đường
khí hay đường vận chuyển niêm dịch của xoang thì cần PT loại bỏ dính.
- PT dính như một PTNS MX tuy nhiên cần lưu ý tổ chức xơ dính dễ
chảy máu do tân mạch phát triển nhiều, các mốc giải phẫu thay đổi cần PT
thận trọng tránh tai biến.


24

- Chú ý lấy bỏ tổ chức dính gọn tránh đụng dập và tạo khoảng cách hai
mặt niêm mạc đủ rộng.
- Lấy bỏ bệnh tích còn sót như: tế bào sàng, mỏm móc.
- Loại bỏ các dị hình như; vách ngăn, cuốn giữa.
- Đặt Merocel cầm máu và duy trì hai mặt niêm mạc tổn thương không

chảy máu sau PT và tránh hai mặt niêm mạc bị tổn thương không tiếp xúc với
nhau. Cách này có thể vô tình làm tổn thương thêm niêm mạc. Nếu không thật
cần thiết thì không nên nhét mèche. Phải rút mèche trước 72 giờ tránh nhiễm
khuẩn thứ phát [1].
* Đặt merocel.
Là cách được sử dụng thường xuyên nhất. Merocel là một vật liệu xốp
bản chất là polymer của hydroxylated polyvinyl acetate trong là các khoang có
khả năng hấp thụ chất lỏng. Lúc đầu cứng có kích thước dài 8cm, rộng 1cm, dầy
0,3cm. Sau khi làm ẩm bằng chất lỏng nó trở nên mềm mại và đàn hồi hơn.
Merocel có tác dụng cầm máu và tránh để hai bề mặt niêm mạc đã bị tổn thương
tiếp xúc với nhau. Mặt khác còn giữ cuốn giữa ở đúng vị trí nên còn có tác dụng
chống dính. Việc rút merocel có tác giả khuyên sau 5-7 ngày sau khi đặt, có tác
giả khuyến cáo rút sớm 1-3 ngày khi không còn nguy cơ chảy máu [39]
*Phủ hốc mổ bằng gel Hyaluronic Acid.
Hyaluronic Acid là một tổ chức cao phân tử có trong dịch khớp, nhãn
cầu. Là một mucopolysaccharide liên kết với nước tạo thành chất như gel có
tác dụng bôi trơn đóng vai trò là rào cản làm giảm mật độ và mức độ dính qua
việc ngăn cản hình thành fibrin bằng cách phủ lên những khu vực PT. Chất
này bị tiêu hủy sớm sau 1-3 ngày. Kimmelman dùng gel Hyaluronic Acid phủ
lên vùng niêm mạc vừa PT thấy có hiệu quả trong việc giảm dính và hình