ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng sữa của trẻ em nói chung và đặc biệt là răng hàm sữa có nhiều
chức năng quan trọng.Chúng ta đều biết, Mmột trong những chức năng đóvàvai trò vô cùng quan trọng của răng sữa là chức năng ăn nhai, giúp trẻ tiêu hóa
tốt đuợc thức ăn để phát triểnphát triển tốt về thể chất và trí tuệ. Ngoài ra,
chúngrăng sữa còn có chức năng đặc biệt đặc biệt khác cũng rất quan trọng là
giữ chỗ, hướng dẫn răng vĩnh viễn mọc đúng vị trí. [117], [254], [301].
Ở nước ta, bệnh sâu răng sữa gặp rất phổ biến ở trẻ em. Theo điều tra
năm 1977 [64] tỷ lệ sâu răng sữa là 57% , trẻ 6 tuổi ở Hà Nội có tỷ lệ sâu răng
là 77%. Theo kết quả điều tra bệnh răng miệng ở Việt Nam của Viện Răng
Hàm Mặt Trung Ương (RHM TƯ) Hà Nội phối hợp với viện nghiên cứu và
thống kê sức khỏe răng miệng Australia từ 1999 đến 2001 cho thấy tỷ lệ sâu
răng tăng lên rõ rệt, tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ em tuổi từ 6-8 tuổi trên toàn quốc
là 84,9%, vùng núi phía Bắc là 80,7%, miền đông Nam là 88,2%, đồng bằng
sông Cửu Long là 93,7%. Một điều tra khác của Viện RHM TƯ năm 2008
cho thấy trẻ em 6-8 tuổi tại Hà Nội có tỷ lệ sâu răng là 92,2%.
Sâu răng sữa thường tiến triển nhanh. Nếu không được điều trị, sâu
răng sẽ dẫn tới các biến chứng viêm tủy, tủy hoại tử có biến chứng vùng chóp
răng làm ảnh hưởng tới mầm răng vĩnh viễn và có thể gây ảnh hưởng toàn
thân khiến ta phải nhổ răng sữa trước tuổi thay răng sinh lý [64], [278]. Mất
sớm các răng hàm sữa sớm khiến trẻ nhai khó khăn, ăn không ngon miệng, dễ
nuốt trọn viên thức ăn gây ảnh hưởng không tốt tới bộ máy tiêu hóa [128],
[278]. Răng hàm sữa thứ hai mất sớm sẽ khiếngây lệch gần răng hàm lớn thứ
nhất vĩnh viễn di gần, làm sai lạc khớp cắn dẫn tới biến dạng cung răng ở bộ
răng vĩnh viễn [64], [117], [278].
Điều trị nội nha là cách tốt nhất để giữ lại răng sữa trên cung hàm. Do vậy,
điều trị nội nha răng sữa còn mang ý nghĩa dự phòng những biến chứng tại chỗ và
toàn thân, dự phòng sự sai lệch khớp cắn cho bộ răng vĩnh viễn [174].
hốc tuỷ, có thể phân chia thành tuỷ buồng và ống tuỷ chân. Khi răng
mới mọc buồng tuỷ và ống tuỷ thường rộng. Thể tích của chúng giảm
dần theo tuổi và dưới sự ảnh hưởng của chức năng, độ mòn mặt nhai
hoặc bờ cắn.
Hình thể của buồng tuỷ và ống tuỷ nói chung tương tự hình thể ngoài
của răng. Buồng tuỷ của răng nhiều chân có trần và sàn tuỷ. Ở trần tuỷ
có thể thấy các sừng tuỷ tương ứng với các núm răng. Buồng tuỷ thông
với tuỷ chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống
răng. Ở răng một chân buồng tuỷ và ống tuỷ thông với nhau, không có
sàn tuỷ.
Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ, song còn có các ống tuỷ phụ đi từ
sàn buồng tủy đến vùng chẽ chân răng, đặc biệt ở răng sữa nên khi tủy nhiễm
trùng thường có sang thương vùng chẽ.
1.2. NHỮNG KHÁC BIỆT GIỮA RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN
1.2.1. Những khác biệt về cấu trúcCấu trúc răng sữa
Theo Finn và Wheeler [243] và các tác giả trong và ngoài nước khác thì
Thân răng:
- Thân răng sữa thấp hơn thân răng vĩnh viễn, kích thước theo chiều
gần- xa lớn hơn chiều cao.
- Mặt nhai thu hẹp nhiều.
- Cổ răng thắt lại nhiều và thu hẹp hơn.
- Lớp men và ngà mỏng hơn.
4
Chân răng:
- Chân răng hàm sữa tách nhau ra ở gần cổ răng hơn, các chân răng
phân kỳ tạo chỗ cho mầm răng vĩnh viễn ở bên dưới và cuối cùng lại
cong chụm lại vào nhau ở phía đỉnh chóp.
- Đối với răng hàm sữa hàm trên: chân trong dài nhất, chân ngoài- xa
ngắn nhất. Chân ngoài hẹp theo chiều gần-xa, chân trong rộng theo
chiều gần-xa.
bảo tồn tủy.
1.12.32.2. Giai đoạn trưởng thành và ổn định
Từ khi cuống răng khép kín cho tới khi chân răng bắt đầu tiêu (giai
đoạn II). Sự tiêu xương có thể phát hiện trên lâm sàng, trên XQ thì ở cuối giai
đoạn 2 tương ứng với tiêu ½ chân răng về phía chóp răng. Giai đoạn này kéo
dài khoảng 3 năm. Ở giai đoạn này răng được hình thành hoàn toàn, sinh lý
tương ứng với sinh lý răng vĩnh viễn, xuất hiện mầm răng thay thế.
6
Ở giai đoạn này răng sữa có đặc điểm sinh bệnh lý: Men răng mỏng
(1mm) lại ít ngấm canxi, ngà mỏng, ống ngà rộng nên vi khuẩn dễ xâm nhập.
Tủy răng có tỷ lệ lớn, quan trọng hơn với sự phát triển lồi ra của sừng tủy, đôi
khi tạo thành một lồi tủy thực sự. Có nhiều chỗ thông nối giữa tủy và tổ chức
quanh răng bằng những ống tủy phụ. Về mặt bệnh lý dễ nhanh tổn thương
tủy, thường hay có tổn thương tổ chức quanh răng. Ở giai đoạn này điều trị
hướng về bảo tồn răng.
1.12.32.3. Giai đoạn thoái triển
Từ khi tiêu chân răng đến khi răng vĩnh viễn thay thế (Giai đoạn III).
Tiêu chân răng sinh lý là một quá trình quyết định kết thúc sinh lý đời
sống của răng sữa. Tiêu chân răng sữa là do quá trình hủy xương mạnh hơn
tạo xương. Có nhiều yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng tới quá trình tiêu
chân răng sữa như mầm răng vĩnh viễn, mô lỏng lẻo giữa răng vĩnh viễn và
răng sữa…Ngoài ra còn phải kể đến viêm tủy, Tủy hoại tử có biến chứng
quanh chóp răng viêm quanh cuống gây tiêu chân bệnh lý. Sinh lý tủy răng
sữa thay đổi theo giai đoạn.
7
Hình 1.2: . Các giai đoạn phát triển sinh lý răng sữa [912]
Tóm lại, ở giai đoạn này về sinh lý răng sữa hướng về sự thay thế bằng
răng vĩnh viễn. Tổ chức quanh răng sữa tiêu thay bằng tổ chức quanh răng
vĩnh viễn. Về bệnh lý, bệnh tiến triển nhanh và không hồi phục. Vấn đề chỉ
định điều trị tủy rất hạn chế, cần thiết phải xem xét tất cả những thay đổi chân
)
RHS 2 19(16-23½) 11 29(25-33) 3 8(± 9
th
)
Hàm dưới
RHS 1 15½(14½-17) 5½ 16(14-18) 2¼ 7(± 9 th)
RHS 2 18(17-19½) 10 27(23-31)
(24-30)
3 7(± 9 th)
Tác giả Trần Ngọc Thành (1986) [139] đã chứng minh thời gian mọc
và thay răng hàm sữa ở trẻ em Việt Nam phát triển thể chất bình thường giống
như trẻ em ở Châu Âu, Châu Mỹ. Trẻ em suy dinh dưỡng thì thời gian mọc và
thay răng sữa muộn hơn. Các tác giả đều thống nhất rằng có thể điều trị nội
nha răng hàm sữa an toàn ở giai đoạn sinh lý trưởng thành và ổn định. Nếu
gặp bệnh lý tủy ở giai đoạn hình thành, thoái triển thì phải rất thận trọng khi
nong dũa ống tủy tránh đi quá chóp chân răng cuống.
1.2.3. Khác biệt về cChức năng răng sữa
Theo kinh điển, các tác giả đều đề cập tới bốn chức năng của răng sữa
như sau:
Chức năng nhai: đây là chức năng đóng vai trò vô cùng quan trọng vì
trẻ ăn nhai tốt mới có thể tiêu hóa tốt và lớn lên được [117]. Nếu răng sữa bị
9
tổn thương tủy, trẻ bị đau, khó ngủ, không nhai được nên dễ nuốt trọn viên
thức ăn hoặc bỏ ăn khiến trẻ chậm phát triển thể chất và trí tuệ [128].
Chức năng giữ chỗ: giúp răng vĩnh viễn mọc đúng vị trí, đây là chức
năng quan trọng thứ 2. Mất sớm các răng sữa là một yếu tố gây sai lạc khớp
cắn ở răng vĩnh viễn rất khó chữa và ảnh hưởng tới khớp thái dương hàm sau
này [243].
Theo Newman (1956) [435], nếu tất cả các răng hàm sữa bị mất sớm sẽ
gây khớp cắn sâu hoặc hàm dưới bị lệch vào trong. Răng hàm sữa thứ nhất
Theo Nguyễn Thị Ngọc Diễm (1995) [42], tỷ lệ sâu răng sữa ở trẻ 3
tuổi là 43%, ở trẻ 6 tuổi là 60,1%, ở trẻ 9 tuổi là 64,7%. Điều tra sức khoẻ
răng miệng toàn quốc của Trần Văn Trường và cộng sự (2000) [153] thì tỷ lệ
sâu răng sữa ở trẻ 6-8 tuổi là 84,9%. Theo Đào Thị Dung (2007), nghiên cứu
ở một số trường tiểu học của quận Đống Đa, Hà Nội thấy tỷ lệ sâu răng sữa là
63,19% [5].
Nhìn chung, trong hầu hết các nghiên cứu người ta đều nhận thấy
những trẻ ở gia đình có địa vị kinh tế xã hội thấp có tỷ lệ sâu răng cao hơn
những trẻ ở gia đình có địa vị kinh tế xã hội cao.
1.23.1.2. Đặc điểm và các hình thái lâm sàng sâu răng sữa ở trẻ em
Sâu răng sữa có những điểm giống và khác sâu răng vĩnh viễn. Điểm
khác biệt là ít thấy ngà xơ hóa, không thấy lớp ngà trong, hình như không có
phản ứng của ngà đối với sâu răng sữa [267]. Lớp men, ngà răng sữa mỏng,
có nhiều vùng kém khoáng hóa nên sâu răng có những đặc điểm như tiến triển
11
nhanh (2-3 tháng), có thể lan tỏa, đau dữ dội, nhất là sâu mặt bên, thường kèm
theo hội chứng vách, làm cho trẻ đau khi ăn nhai. Trong giai đoạn tiêu chân
thì khả năng phản ứng của tủy kém, ít tạo ngà thứ phát, tủy kém phản ứng đối
với các kích thích.
Theo bác sỹ Rinderer.L (1972) [185] người Thụy Điển thì sâu mặt nhai
răng hàm sữa thứ hai hàm dưới hay gặp nhất, kế đến là mặt gần, mặt nhai
răng hàm sữa thứ nhất cả hàm trên và hàm dưới.
Theo Fortier.J.P [3749], trẻ trên 4 tuổi, do xương hàm phát triển làm
khe giữa các răng rộng ra. Khi đó thường gặp sâu răng mặt bên. Răng hàm
sữa thứ nhất hay gặp sâu mặt xa, răng hàm sữa thứ hai hay gặp sâu mặt gần.
Theo các tác giả nước ngoài [267], [3749] và tác giả Trần Thúy Nga [86]
và tác giả Đào Thị Hằng Nga [75] thì có các hình thái lâm sàng sâu răng sữa như
sau:
- Sâu răng lan nhanh (rampant caries).
- Sâu răng sớm ở trẻ em - Sâu răng sớm trầm trọng – Sâu răng do bú bình
thác tỉ mỉ tiền sử bệnh và chú ý đến tính chất đau.
Tiền sử ít có giá trị chẩn đoán, trẻ em khó diễn tả đau, đặc biệt còn
thiếu vốn từ để diễn tả. Tiền sử đau của viêm tủy hầu như ít tồn tại vì thường
gặp là loại không có triệu chứng (nguyên nhân: do giải phẫu, hệ thống ống tủy
bất thường và phức tạp, sinh lý, vi khuẩn tấn công nhanh, sự đáp ứng không
kịp của tổ chức).
Chẩn đoán xác định chỉ đặt ra sau khi đã đối chiếu giữa lâm sàng và
XQ. XQ là phương tiện duy nhất để quan sát vùng quanh răng, chẽ răng, chóp
răng và răng vĩnh viễn bên dưới.
13
Dấu hiệu lâm sàng:
Cơ năng: Cơn đau ngắn, đáp ứng tốt với các thuốc giảm đau thông
thường, trên thực tế lâm sàng trẻ không đến khám ngay trong giai đoạn này.
Thực thể:
- Thường gặp là sâu răng, lỗ sâu đang trong giai đoạn tiến triển,
đáy có nhiều ngà mủn. Dùng nạo ngà nạo lấy ngà mủn có thể gây
đau, nếu chúng ta cố gắng nạo sạch ngà mủn có thể gây hở tủy.
- Thử nghiệm tủy: chỉ dùng phương pháp cơ học, thường ít sử
dụng vì trẻ không hợp tác tốt và ít có giá trị chẩn đoán so với
răng vĩnh viễn.
- Thường có các dấu hiệu tổn thương vùng quanh chópcuống kèm
theo: giãn dây chằng quanh răng. Đây là một trong những đặc
điểm khác nhau với viêm tủy răng ở răng vĩnh viễn.
XQ:
- Lỗ sâu có đáy gần sát buồng tủy
- Không có tổn thương xương quanh răng và vùng liên kẽ chân
răng (chẽ chân răng).
Chẩn đoán phân biệt:
- Đau cấp và theo vận mạch thường là triệu chứng của hội chứng
vách.
Dạng mạnãn tính: Dạng này thường gặp khi răng ở giai đoạn 3.
Dấu hiệu lâm sàng:
15
Cơ năng: Trẻ than phiền sưng đau nhiều lần, đau thành từng cơn dữ
dội, chủ yếu trong bữa ăn, dùng thuốc giảm đau thì hết đau.
Thực thể:
- Thân răng bị phá hủy trầm trọng
- Nhú lợi liên kẽ răng xung huyết và tăng sản như trong hội chứng
vách.
- Abces lợi xa vùng liên kết biểu mô trong một số trường hợp
- Sờ phía tiền đình có thể thấy xương ổ răng bị tiêu, niêm mạc lợi
có vẻ bị xung huyết.
- Có thể không thấy có một dấu hiệu lâm sàng nào ngoài dấu hiệu
duy nhất là lỗ sâu.
XQ: tổn thương vùng quanh chóp.
Chẩn đoán bệnh lý tủy răng sữa rất phức tạp do nhiều yếu tố khách
quan và chủ quan khác nhau. Để chẩn đoán xác định cần phải có sự đối chiếu
chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tình trạng bệnh lý, giai
đoạn sinh lý của răng, tình trạng mầm răng bên dưới….trước khi đưa ra quyết
định điều trị thích hợp. Những trường hợp nghi ngờ là viêm tủy toàn bộ hay
viêm tủy buồng thì động tác mở tủy cũng là một biện pháp thăm khám và
chẩn đoán.
1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Những năm gần đây người ta mới công nhận giữ gìn răng sữa là hết sức
quan trọng. Truớc kia bố mẹ trẻ luôn nghĩ rằng răng sữa sẽ thay và không cần
điều trị. Nha sỹ ngại chữa răng cho trẻ vì trẻ quấy khóc, kêu la, trẻ em thì
không thích chịu đau và đến một chỗ lạ. Kết quả là trẻ ít đuợc chăm sóc và
điều trị răng miệng. Tuy nhiên việc chữa răng sữa là hết sức cần thiết. Chúng
ta cần phải bảo tồn răng sữa cho đến tuổi thay [107].
16
Lấy tủy buồng
Lấy tủy chân
Hở tủy nhưng không có triệu
chứng bệnh lý
Lấy tủy buồng
Bệnh lý tủy buồng (không chảy
máu kéo dài khi lấy tủy buồng)
Lấy tủy buồng
17
Bệnh lý tủy toàn bộ và hoại tử
có hoặc không có biến chứng
quanh chóp
Điều trị tủy chân nếu có tổn
thương vùng chẽ nhẹ, nếu
không nhổ răng.
Giai đoạn III
Chấn thương Nhổ răng
Hở tủy không có bệnh lý tủy Lấy tủy buồng
Bệnh lý tủy buồng (không chảy
máu kéo dài khi lấy tủy buồng)
Lấy tủy buồng
Bệnh lý tủy toàn bộ và hoại tử
có hoặc không có biến chứng
quanh chóp
Không có biến chứng
quanh chóp, điều trị tủy
chân, nếu không nhổ răng.
1.4.3. Các kỹ thuật điều trị nội nha răng sữa hiện nay
1.4.3.1. Chụp tủy gián tiếp [301]
Kỹ thuật này được dùng sớm nhất bởi Haris C.A (1950) và Inglis.O.E
124J/cm
2
) ở 21 răng hàm và 2 răng nanh sữa. Sau 12 tháng thấy 23 răng thành
công về lâm sàng, chỉ có 1 răng có nội tiêu chân răng.
1.4.3.4. Lấy tủy toàn bộ
Theo Duggal.M.S và các tác giả khác như Gould (1975) và Barr (1991) thì
tỷ lệ thành công của kỹ thuật lấy tủy toàn bộ răng sữa là khoảng 85% (tThời gian
theo dõi từ 16 tháng đến 5 năm) [29].
Theo Vũ Thịhành Mỹ Anh (2000) kết quả tốt trêntheo lâm sàng sau 9,5
tháng là 92% và trênheo XQ là 80% [1]. Còn Trần Thanh Bình (2002) thì sau
12 tháng theo dõi thấy kết quả tốt trênheo lâm sàng là 94% và XQ là 80%[2].
19
1.4.4. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
Răng được điều trị lấy tủy toàn bộ cần được theo dõi lâm sàng và XQ.
Cần chụp phim XQ trước điều trị, ngay sau điều trị, 3 tháng, 6 tháng sau điều
trị. Dựa vào phim để đánh giá sự thay đổi của tổn thương xương. Theo
Duggal. M.S, tiêu chí đánh giá kết quả điều trị tủy dựa vào lâm sàng và XQ
như sau [2930]:
Điều trị lấy tủy toàn bộ được đánh giá “Thành công” khi giảm nhiều
hoặc hết triệu chứng cấp tính, răng không đau, không lung lay, hết dò mủ
vùng chópuống răng
Trên phim XQ thấy ống tủy được trámhàn kín hoặc cách chóp Ruống
1mm. Có sự phục hồi xương hoặc không bị tổn thương thêm.
Điều trị lấy tủy toàn bộ được đánh giá “thất bại” nếu chưa trámhàn ống
tủy, tổn thương vùng chẽ chân Ria chân lan rộng biểu hiện bằng vùng thấu
quang rộng ra là một chỉ định để nhổ răng.
1.5. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ TỦY RĂNG HÀM SỮA
1.5.1. Thuốc diệt tủy Caustinerf
Là thuốc diệt tủy không có asene [210] dùng để diệt tủy cho R sữa vì sợ
ảnh hưởng đến mầm răng vĩnh viễn.
- Dễ đưa vào ống tủy, dễ tháo khi cần
- Tương hợp sinh học
Theo Fuks A.B, Duggal.M.S và nhiều tác giả khác thì ZOE được xem
là vật liệu trám ống tủy răng sữa được chấp nhận rộng rãi nhất. Ngoài ra
người ta có thể dùng bột dẻo iodoform hay calcium hydroxide, ZOE đông
21
cứng nhanh (IRM). Bột dẻo iodoform có thể tiêu, không cứng. Có khả năng
sát khuẩn, không kích thích. Bột dẻo có corticoide thì không nên sử dụng vì
hiệu quả chống viêm chưa được chứng minh, tủy viêm có thể bị hoại tử, và
gây ức chế hình thành ngà thứ phát 3. Ở Việt Nam, tác giả Phạm Thị Vân
Thường [141] (1978) cũng đã nghiên cứu về tinh dầu hương nhu trắng và thấy
ZOE dễ đặt vào ống tủy, có khả năng sát khuẩn, không độc với mầm răng
vĩnh viễn, rẻ tiền, dễ mua, tiêu cùng tốc độ với răng sữa.
1.5.4. Phục hồi thân răng sữa sau điều trị nội nha
Đây là một trong các bước kỹ thuật điều trị tủy không chỉ ở răng vĩnh
viễn mà ở cả răng sữa [221]. Sau khi điều trị tủy, nếu ta chỉ phục hồi thân
răng mà không làm chụp thì sẽ không duy trì được kết quả điều trị lâu dài.
Tùy thuộc tình trạng thân răng, có thể quyết định phục hồi thân răng bằng
GIC [289], amalgam hay chụp thép. Bác sy Michael.H [313] đã tiến hành một
nghiên cứu so sánh chụp kim loại toàn bộ với miếng trám amalgam nhiều mặt
ở răng hàm sữa. Ông theo dõi 76 chụp trên 39 bệnh nhân và 150 miếng trám
amalgam trên 35 bệnh nhân từ khi điều trị đến khi răng rụng hay nhổ hoặc
bệnh nhân bị bong miếng trámhàn quay lại. Thời gian trung bình là 2 năm ở
cả 2 nhóm. Bệnh nhân quay lại sớm nhất là 2 tháng với miếng trám amalgam,
6 tháng với chụp, 33 chụp (70%) không cần điều trị thêm so với 17 răng trám
amalgam (11%). Trong 23 trường hợp răng bong chụp có 18 trường hợp răng
cần gắn lại chụp 1 lần, 1 trường hợp răng cần gắn lại chụp 2 lần, 3 trường hợp
răng không quay lại.
Chụp thép đúc sẵn cho răng sữa của hãng 3M giúp nha sỹ thao tác dễ
dàng trong khoảng thời gian ngắn và kỹ thuật đơn giản.
2.4.1. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng.
2.4.2. Cỡ mẫu
Theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:
n =
2
2
2
1
)1(
.
d
pp
Z
−
−
α
n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Z
2
2
1
α
−
: Hệ số tin cậy, với α=0,05 ta có
Z
2
2
1
α
- Bộ dụng cụ khám gồm: gương nha khoa, thám trâm số 17, gắp, găng tay,
cây xông thăm dò nha chu theo tiêu chuẩn WHO, cây nạo ngà ( đủ cỡ).
- Bông gòn.
- Thuốc diệt tủy Caustinerf không có asen.
- Mũi khoan kim cương siêu tốc: đầu tròn, trụ, mũi batt.
- Trâm gai số 15, 20 để lấy tủy chân.
- File tay K, H số 10 đến 35, lentulo cỡ số 1.
- Syring dùng để bơm rửa ống tủy, dung dịch NaClO 2,5%, oxy già 5-10V.
- Dung dịch Chloro Phenol Camphre.
- Eugenol và bột ô-xyt kẽm.
- Chất trám phục hồi thân răng: Glasionomer cement Fuji VII.
- Que đưa chất trám, que nhồi và đầm chất trám, lentulo số 1.
- Thuốc tê.
- Chụp kim loại sản xuất sẵn của hãng 3M, kéo cắt chụp, kìm uốn chụp.
- Chất gắn : Fuji Plus.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©