BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM,
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM,
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU
DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG


tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
BS CKII Lê Quang Tường cùng toàn thể anh chị em đồng nghiệp trong
khoa Khám bệnh và điều trị ngoại trú, khoa Tế bào-Tổ chức học, khoa Bệnh máu
tổng hợp I, phòng Kế hoạch tổng hợp, đã nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ, tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình làm việc, thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu.


Sau cùng, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, bạn bè và những người thân trong gia
đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững
chắc để tôi không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Nguyễn Hoài Thu


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu trong
nghiên cứu là do tôi thu thập trong quá trình nghiên cứu và làm việc tại Viện
Huyết học – Truyền máu trung ương một cách tỷ mỷ, khoa học và chính xác.
Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa được đăng tải và công bố trên
bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các bài trích dẫn, các số liệu tham
khảo đều là những tài liệu đã được công nhận.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2016
Học viên

Nguyễn Hoài Thu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

dTMP

:

deoxythymidine monophosphate

dU

:

deoxyuridine

dUMP

:

deoxyuridine monophosphate

GT

:

gián tiếp

Hb

:

hemoglobin


MCH

:

MCHC

:

MCV

:

mean cell volume – thể tích trung bình hồng cầu

MTC

:

mẫu tiểu cầu

NSC

:

nguyên sinh chất

RDW

:


:

tế bào

TC

:

tiểu cầu

TC I

:

transcobalamin I

TC II

:

transcobalamin II

TC III

:

transcobalamin III

THF


1.4.2. Nguyên nhân gây bệnh ....................................................................................15
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................17
1.4.4. Đặc điểm xét nghiệm .......................................................................................18
1.4.5. Điều trị ............................................................................................................20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................21
2.2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu........................................................................22
2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ........................................................................25
2.3.1. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm ............................................................................25
2.3.2. Thiết bị và dụng cụ ..........................................................................................26
2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá ....................................................26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu ......................................................................................28
2.6. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................29
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................................29
3.1.1. Đặc điểm đối tượng theo giới .........................................................................29
3.1.2. Đặc điểm đối tượng theo tuổi ..........................................................................29
3.1.3. Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh ..............................................................30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm..........................................................................30
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................30
3.2.2. ặc điểm xét nghiệm ..........................................................................................32
3.2.3. Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh ................................................45


3.3. So sánh trước và sau điều trị ..................................................................................47
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng ..........................................................................................47
3.3.2. Đặc điểm xét nghiệm .......................................................................................48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................51

Bảng 3.11: Đặc điểm dòng hồng cầu trong tủy xương ..................................................39
Bảng 3.12: Đặc điểm dòng bạch cầu hạt trong tủy xương ............................................40
Bảng 3.13: Đặc điểm dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương ............................................42
Bảng 3.14: Xét nghiệm hóa sinh máu ...........................................................................44
Bảng 3.15: Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh ...........................................46
Bảng 3.16: Nồng độ vitamin B12 ở hai nhóm BN có và không có bệnh lý dạ dày ......47
Bảng 3.17: Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều trị .....................................................47
Bảng 3.18: Các chỉ số tế bào máu ngoại vi trước và sau điều trị ..................................48
Bảng 3.19: Đáp ứng điều trị về huyết học .....................................................................48
Bảng 3.20: Chỉ số vitamin B12, acid folic trước và sau điều trị ...................................49
Bảng 3.21: Một số chỉ số hoá sinh khác trước và sau điều trị (n = 86) .........................49
Bảng 3.22: Số lượng tế bào tuỷ xương trước và sau điều trị .........................................50
Bảng 3.23: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn ...............................................50
Bảng 4.1: Tỷ lệ các nhóm bệnh của các nghiên cứu .....................................................51
Bảng 4.2: Lượng huyết sắc tố trung bình của các nghiên cứu ......................................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng theo giới ..................................................................29
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm đối tượng theo tuổi ..................................................................29
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng.........................................................................30
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng khác ................................................................31
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các mức độ thiếu máu .....................................................................32
Biểu đồ 3.6: Các rối loạn hình thái dòng hồng cầu trong tuỷ xương ...........................39
Biểu đồ 3.7: Các rối loạn hình thái dòng bạch cầu hạt trong tuỷ xương ......................41
Biểu đồ 3.8: Các rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương .....................42
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và Hb ........................................45
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và MCV ..................................45

DANH MỤC HÌNH

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây thiếu máu. Thiếu máu do thiếu dinh
dưỡng ngoài nguyên nhân phổ biến là do thiếu sắt còn nguyên nhân do thiếu
vitamin B12, acid folic [1]. Sự thiếu hụt vitamin B12, acid folic không phải là một
tình trạng phổ biến và tỷ lệ dự kiến sẽ tăng lên khi dân số già [4]. Thiếu máu do
thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thuộc nhóm thiếu máu bình sắc hồng cầu to
(hay còn gọi là thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ) [2], [3].
Trên thế giới, những nghiên cứu về bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12
và/hoặc acid folic đã được thực hiện khá nhiều [5], [6], [7]. Tại Việt Nam có rất
ít những nghiên cứu về bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và những
nghiên cứu tổng quát về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cũng như đánh giá đáp
ứng điều trị bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thì hầu như
chưa có. Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ có thể không luôn thấy ngay cả
khi thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic rõ ràng [8]. Cho nên bệnh lý này có thể
nhiều khi đã bị bỏ sót chẩn đoán ở một số chuyên khoa như tiêu hoá, thần kinh,
thậm chí cả chuyên khoa huyết học nếu như bác sỹ lâm sàng không nghĩ tới.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét
nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12
và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với 2 mục tiêu
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu do
thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic.
2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin
B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ
tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc

Vào đầu năm những năm 1950, bổ sung folate trước khi sinh đã được công
nhận như một phương pháp để ngăn ngừa thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ ở
phụ nữ mang thai, đặc biệt là liên quan với tăng nhu cầu folate vì sự phát triển
nhanh chóng của thai nhi và các cơ quan như tử cung, nhau thai [14].
Tại Việt Nam những nghiên cứu về bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng
lồ còn ít, những nghiên cứu tổng quát về đặc điểm thiếu máu do thiếu vitamin B12
và/hoặc acid folic, và theo dõi điều trị thì hầu như chưa có.
1.2. Sinh lý phát triển dòng hồng cầu
1.2.1. Cấu trúc của hồng cầu trưởng thành
Hồng cầu là một tế bào sống không nhân hình đĩa lõm hai mặt, đường kính
xấp xỉ 7,5 µm, dày khoảng 2 µm ở ngoại vi và ở trung tâm khoảng 1 µm [15].
Hồng cầu có thể thay đổi hình dạng khi đi qua mao mạch. Tế bào hồng cầu bao
gồm những thành phần sau:
Màng hồng cầu:
- Thành phần gồm: Protein 52%, Lipid 40% (chủ yếu cholesterol,
phospholipid, acid béo tự do và glucolipid), Carbohydrat 8%.
- Cấu trúc màng hồng cầu: dày 10nm, gồm các lớp:
+

Lớp ngoài cùng: Carbon hydrat kỵ nước, liên kết với lipid và protein
tạo thành glycoprotein. Trên lớp màng là các kháng nguyên nhóm máu.

+

Lớp lipid màng: có cholesterol, phospholipid và glycolipid.

+

Lớp protein màng gồm protein mặt ngoài màng và protein trong màng.


chuỗi có chứa 141 acid amin. Các chuỗi thuộc họ không α là β, δ, γ, ε mỗi chuỗi
có 146 acid amin.
1.2.2. Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của hồng cầu
Từ tế bào gốc dòng hồng cầu (CFU-e), dưới tác động của erythropoietin, tế
bào đầu dòng của hồng cầu được tạo ra, gọi là tiền nguyên hồng cầu [16].
- Tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast): Là tế bào có kích thước lớn
(đường kính khoảng 20 – 25 µm), nhân tròn, lưới màu nhân sáng và mịn, có một
hạt nhân, đôi khi không thấy rõ. Bào tương tròn đều, ưa bazơ mạnh (xanh thẫm)
do chứa nhiều ribosom cần thiết cho việc tổng hợp một lượng lớn huyết sắc tố.
Thường thấy khoảng sáng quanh nhân trên tiêu bản nhuộm Giemsa. Có khi thấy
bào tương lồi ra tạo thành hình “giả túc”.


5

- Nguyên hồng cầu ưa bazơ (Erythroblast bazophil): Một tiền nguyên
hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa bazơ I, và thành bốn nguyên hồng cầu
ưa bazơ II. Nguyên hồng cầu ưa bazơ biệt hoá hơn so với nguyên tiền hồng cầu
được thể hiện bởi sự ngưng tụ đặc biệt của chất nhân tạo thành từng cụm nhỏ thẫm
màu, sắp xếp thành hình “nan hoa bánh xe”. Kích thước tế bào nhỏ hơn tiền
nguyên hồng cầu (đường kính 16 – 18 µm). Quá trình tổng hợp huyết sắc tố chỉ
mới bắt đầu với một tỷ lệ rất thấp.
- Nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil): Một nguyên
hồng cầu ưa bazơ sinh ra hai nguyên hồng cầu đa sắc. Do bào tương có một lượng
đáng kể huyết sắc tố và vẫn còn tồn tại ribosom nên bào tương có màu pha trộn
giữa xanh và cam trên tiêu bản nhuộm giemsa. Tế bào có đường kính khoảng 12
– 15 µm. Nhân thường tròn, nằm ở trung tâm, lưới màu nhân bắt đầu đông vón
lại. Thông thường các nguyên hồng cầu đa sắc có khoảng sáng quanh nhân rất rõ
nét. Đây là giai đoạn cuối cùng tế bào có khả năng nhân đôi trong quá trình biệt
hoá dòng hồng cầu.

Huyết sắc tố: cần có năng lượng để duy trì nồng độ huyết sắc tố của hồng
cầu trong dung dịch ở nhiệt độ cơ thể. Một số men giúp duy trì các đặc tính chức
năng hồng cầu.
Các yếu tố môi trường: sang chấn cơ học quá mức, tăng thân nhiệt quá cao,
tiếp xúc với hoá chất độc hại như acen, đồng…
Các yếu tố miễn dịch: phản ứng kháng nguyên kháng thể gây phá vỡ hồng
cầu, đại thực bào nhận ra hồng cầu già.
Hồng cầu thường bị tiêu huỷ trong hệ liên võng nội mô, mà chủ yếu là ở lách.
Những hồng cầu già và hồng cầu bị tổn thương sẽ bị đại thực bào nhận ra do kháng
thể hoặc bổ thể gắn trên màng hồng cầu, sau đó bị thực bào.
1.3. Vitamin B12 và acid folic
1.3.1. Vitamin B12
1.3.1.1. Cấu tạo
Vitamin B12 (cobalamin) là 1 phân tử lớn chứa 1 hạt nhân cobalt ở trung
tâm [17], có cấu tạo gồm 3 phần:
- Cấu trúc porphyrin với 1 nguyên tử cobalt ở trung tâm, gọi là vòng corrin.
- Một base nucleotid đơn độc nối với vòng corrin và liên kết với phân tử
cobalt qua 1 nguyên tử Nitơ.


7

- Nhóm R gắn với nguyên tử cobalt qua nucleotid, xác định hình dạng phân
tử, gồm các nhóm như cyano (CN), methyl (CH3), hay adenosin…

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử vitamin B12 ()
1.3.1.2. Hấp thu và vận chuyển
a, Hấp thu
Vitamin B12 có trong thức ăn, vào tới dạ dày được gắn với yếu tố nội của dạ
dày (IF: intrinsic factor) tạo thành phức hợp IF –B12 để bảo vệ cho vitamin này

1.3.1.3. Vai trò
Vitamin B12 là đồng yếu tố (cofactor) của hai loại phản ứng thiết yếu: phản
ứng đồng phân hóa (isomerase) và phản ứng methyl hóa (transmethyl). Hai loại
phản ứng này có những vai trò quan trọng liên quan đến những vấn đề sau:
- Hình thành các tế bào máu: trong tủy xương vitamin B12 tham gia vào quá
trình trưởng thành và nhân lên của các dòng tế bào máu, trong đó chủ yếu là dòng
hồng cầu. Thiếu vitamin B12 làm giảm số lần phân bào dẫn đến thiếu máu hồng
cầu to, có thể giảm nhẹ cả ba dòng tế bào máu.
- Tổng hợp tế bào thần kinh: vitamin B12 tham gia gián tiếp vào quá trình
tổng hợp bao myelin của tế bào thần kinh. Thiếu vitamin B12 dẫn đến thoái biến
dây thần kinh ngoại biên, tủy sống và thậm chí là não.
- Quá trình nhân đôi của ADN trong tế bào.
- Quá trình tổng hợp methionin: thiếu vitamin B12 làm giảm tổng hợp
methionin từ homocystein, dẫn đến tăng lượng homocystein trong tuần hoàn, gây
ra các biến chứng về tim mạch.
Nhìn chung vitamin B12 rất cần thiết cho quá trình nhân lên của tế bào, tham
gia vào chức năng của hệ thống thần kinh (trí nhớ, trí tuệ …) và quá trình phát
triển tâm lý hài hòa, nó cũng có tác dụng chống mệt mỏi và kích thích [7],[19].
1.3.1.4. Cung cấp và dự trữ
- Vitamin B12 có nhiều ở các thực phẩm chứa protein động vật như thịt, cá,
trứng, sữa.
- Nhu cầu vitamin B12 trung bình hàng ngày là 1 – 3 µg.
- Chế độ ăn bình thường cung cấp lượng vitamin B12 khoảng 5 – 7 µg/ngày.
Một chế độ ăn toàn rau, trái cây và những thực phẩm không có nguồn gốc động
vật sẽ không cung cấp vitamin B12.
- Gan là nguồn dự trữ vitamin B12 chủ yếu trong cơ thể, nguồn dự trữ khoảng
2 – 5 mg.
- Nếu không được cung cấp vitamin B12 do chế độ ăn thiếu hoặc kém hấp
thu sẽ dẫn đến thiếu từ 1 – 3 µg/ngày và phát sinh tình trạng thiếu vitamin B12
sau 2 – 4 năm, có khi lên đến 12 năm [6],[17].

duy nhất xuất hiện trong tuần hoàn. Giá trị bình thường của folat trong huyết thanh
dao động từ 3 – 20 ng/ml [6].
1.3.2.3. Vai trò
- Acid folic hoạt động như 1 coenzym trong nhiều phản ứng tổng hợp, nó
đóng vai trò như 1 chất cho các đơn vị carbon riêng lẻ như methyl, methylen…,
nó tham dự vào quá trình trưởng thành và phân chia của tế bào.
- Với hệ tuần hoàn, acid folic góp phần tạo nên các tế bào máu, thiếu acid
folic dẫn đến thiếu máu hồng cầu to.
- Với hệ thần kinh trung ương, folat tham gia vào quá trình tổng hợp nhiều
chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, adrenalin, noadrenalin…
- Acid folic còn tham gia vào quá trình tổng hợp methionin – 1 acid amin
cần thiết cho cơ thể, đồng thời lọc homocystein làm giảm huyết khối và xơ vữa
động mạch [19].
1.3.2.4. Cung cấp và dự trữ
- Ở người lớn, nhu cầu folat bình thường khoảng 100 µg/ngày.
- Các thức ăn chứa nhiều folat dạng polyglutamat là rau xanh, các loại đậu,
rau cải. Chế độ ăn bình thường hàng ngày chứa khoảng 400 – 600 µg folat.
- Lượng folat toàn thể được dự trữ trong gan rất thấp, chỉ khoảng 6 – 10 µg
ở người bình thường. Do đó cơ thể cần phải được cung cấp folat đầy đủ và thường
xuyên. Chỉ sau 2 – 3 tháng với chế độ ăn thiếu folat, cơ thể sẽ cạn kiệt kho dự trữ
và xuất hiện các triệu chứng của thiếu folat [17].


12

1.3.3. Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN
Vitamin B12 và acid folic tham gia vào quá trình sinh tổng hợp thymidine
– một trong 4 gốc base nitơ (adenine, thymidine, guanine, cytosine) góp phần tạo
nên chuỗi xoắn kép ADN [6], [17].
dU


Màng tế bào

Ngoài tế bào

5 – Methyl THF
(Folat)

Hình 1.5: Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN
Folat từ thức ăn vào cơ thể, được hấp thu và chuyển hóa thành dạng 5 –
methyl THF là dạng folat lưu hành trong máu và có khả năng xuyên qua màng tế
bào để vào trong tế bào. Trong tế bào, 5 – methyl THF cần được tách nhóm methyl
để chuyển từ dạng monoglutamat thành polyglutamat THF giúp giữ các folat ở lại
trong tế bào nhằm sử dụng cho việc tổng hợp ADN. Nếu không được chuyển


13

thành dạng THF thì 5 – methyl THF sẽ lại xuyên qua màng tế bào ra ngoài và do
đó tế bào không sử dụng được folat. Để phản ứng này xảy ra cần có sự tham gia
của vitamin B12 dưới dạng methylcobalamin đóng vai trò như 1 đồng yếu tố cho
phản ứng:
5 – methyl THF + homocystein  THF + methionin
Sau đó THF sẽ được chuyển thành 5,10 – methylen THF để tác dụng với
deoxyuridine monophosphate (dUMP) tạo thành deoxy thymidinmonophosphat
(dTMP), qua 1 quá trình tổng hợp thành deoxythymidine triphosphate (dTTP),
cùng với deoxyadenine triphosphate (dATP), deoxycytosine triphosphate (dCTP)
và deoxyguanine triphosphate (dGTP) tạo thành chuỗi kép ADN. Sản phẩm còn
lại của phản ứng này là DHF lại được chuyển thành THF (nhờ men DHF
reductase) và tiếp tục chu trình tổng hợp ADN [6], [7].

Hình 1.6: Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu
 Sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương
Sự tổng hợp này bắt đầu từ tiền nguyên hồng cầu và tăng dần lên trong quá
trình trưởng thành của dòng hồng cầu làm cho bào tương ngày càng trở nên ưa
acid, các bào quan trong tế bào dần biến mất. Đến giai đoạn hồng cầu trưởng
thành, tất cả các bào quan biến mất, hồng cầu lúc này không còn khả năng tổng hợp
hemoglobin mà chỉ làm chức năng chứa đựng và vận chuyển hemoglobin [20].