1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ VN ễNG
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá
kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở
ngời cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay
Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt
Mó s : 60.72.07.01
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM TH THU HIN
H NI 2014
2
CHỮ VIẾT TẮT
CR : Chân răng
LS : Lâm sàng
OT : Ống tủy
QR : Quanh răng
RHL : Răng hàm lớn
RHL1 : Răng hàm lớn thứ nhất
n : Số lượng
VQC : Viêm quanh cuống
VTKHP : Viêm tủy không hồi phục
THT : Tuỷ hoại tử
XQ : X-quang
% : Tỷ lệ %
3
4
trong phức hợp chức năng của hệ thống nhai.
Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nội
nha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nội
nha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Việc làm sạch và tạo hình hệ
thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong và
hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt . Protaper của
hãng Dentsply là một dụng cụ điều trị nội nha như thế. Protaper có độ dẻo,
khả năng cắt hiệu quả, an toàn và dễ sử dụng trong các ống tủy cong, nhỏ của
răng hàm ở bệnh nhân người cao tuổi.
Vì vậy, để góp phần hiểu biết thêm những thay đổi về hình thái, về cấu
trúc tủy răng, đặc biệt là răng hàm lớn thứ nhất, và nâng cao hiệu quả điều trị
nội nha nói riêng, sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi nói chung, chúng
tôi tiến hành đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội
nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn thứ nhất có chỉ
định điều trị nội nha trên bệnh nhân cao tuổi.
2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng trâm
tay Protaper.
6
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng
1.1.1. Đặc điểm hình thể ngoài
Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men,
ngà răng và xương răng tạo thành), tuỷ răng là mô mềm được bao bọc bởi
toàn bộ ngà răng.
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu răng
(Nguồn: Atla s giải phẫu người)
mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ.
Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng. Khoảng cách
8
giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa
hoặc gần sát nhau.
Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống
răng. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gần
đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu
hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất
thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên
thiết diện cắt ngang .
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ . Các ống tuỷ phụ và ống
tuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng,
nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn,
nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những
người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi
có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số
thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT.
Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ
cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kính
hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ
cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng.
Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ có
thể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là
ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên.
9
1.1.3. Đặc điểm mô học của tủy răng
đổi của lứa tuổi và những thay đổi này có vai trò quan trọng đáng kể trong
lâm sàng.
Những thay đổi lớn liên quan đến tuổi thể hiện bằng sự hình thành liên
tục lớp ngà thứ phát sinh lý mà sự hình thành của lớp ngà này sẽ làm thay đổi
kích cỡ và hình thái của tuỷ buồng và tuỷ chân răng. Khi trẻ lớn dần, sự thay
đổi sẽ khiến cho tuỷ răng có kích thước và hình thể thuận lợi cho điều trị tuỷ
răng nhưng ở tuổi già tuỷ răng bị tắc nghẽn khiến cho việc điều trị tuỷ rất khó
khăn. Sự hình thành của lớp ngà thứ phát sinh lý còn xuất hiện ở thành bên
hoặc ở các ống tuỷ phụ của chân răng thường gây nên sự tắc nghẽn của những
ống tuỷ hẹp. Điều này cho thấy lí do vì sao các ống tuỷ phụ, ví dụ như ở chỗ
phân nhánh của răng hàm lớn thường dễ tìm thấy ở răng người trẻ trong khi
đó rất hiếm thấy khi điều trị răng người lớn tuổi.
Sự thay đổi vi mô theo tuổi thể hiện ở thực tế là ngày càng tăng các ống
ngà bị tắc do vôi hoá tổ chức. Các chất gây tắc nghẽn rất đa dạng bao gồm các
chất nền không phải là chất tạo keo và các tinh thể hydroxyapatit. Theo quan
điểm lâm sàng sự hiểu biết về sự hình thành ngà răng bên trong có liên quan
đến thay đổi tuổi, bắt đầu từ lỗ cuống răng và ống ngà càng ngày càng hẹp
cùng với sự tăng lên của tuổi đời là rất quan trọng.
Trong lòng ống ngà, sự hẹp dần của các ống ngà không dẫn đến tắc nghẽn
hoàn toàn ống ngà cho đến khi người ta 70 tuổi. Quá trình này liên hệ chặt với sự
thay đổi về tuổi do vậy độ rộng của vòng ống ngà sẽ được sử dụng trong pháp y
với mục đích xác định tuổi đời. Như vậy những thay đổi vi mô ngà răng liên
quan đến tuổi làm cho chân răng trở nên đồng nhất với rất ít các ống ngà .
11
1.2.2. Những thay đổi ở tủy răng
Sự thay đổi ở tủy răng theo tuổi biểu hiện ở sự thay đổi về kích thước
buồng tủy, tủy chân và sự thay đổi ở bản thân mô tủy răng
Sự hình thành lớp ngà thứ phát liên tục suốt trong những năm sống sẽ
khiến cho buồng tuỷ và tủy chân răng hẹp dần. Những thay đổi nào đó trong
tổ chức tuỷ răng cũng có liên quan đến sự thay đổi tuổi tác. Một điều được
Là răng có thể tích lớn nhất trên cung hàm, hình thái học tuỷ phức tạp
nhất (60% có 2 ống tuỷ gần ngoài với 1 hoặc 2 lỗ cuống răng). Ba chân răng
và 3 ống tuỷ xếp lõi vòng kiềng. Chân trong to và dài nhất. Chân ngoài gần và
ngoài xa có độ dài gần ngang nhau. Chân trong thường cong về phía má ở 1/3
chóp là ống tuỷ to và dễ tìm nhất trong 3, 4 ống tuỷ. Thường có 1 lỗ cuống
răng. Chân xa có một ống tuỷ hình cone và thẳng. ống tuỷ chân gần có nhiều
hình thái tuỷ phức tạp. 1/2 số răng có 2 ống tuỷ chân gần ngoài với 1 hoặc 2
lỗ cuống răng.
1.4. Bệnh lý tủy và vùng cuống răng
1.4.1. Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng
Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính .
* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi
khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:
- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở
ở sừng tuỷ, buồng tuỷ.
13
- Lõm hình chêm ở cổ răng.
- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng
- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng.
- Qua đường máu: hiếm gặp
* Yếu tố kích thích hoá học
- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau.
- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hàn
vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch và
tạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng.
* Yếu tố kích thích cơ học
- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổn
thương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương
tủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanh
- Viêm tủy:
- Viêm tủy cấp:
+ Viêm tủy thanh tơ huyết
+ Viêm tủy mủ
- Viêm tủy mạn:
+ Viêm tủy loét
+ Viêm tủy phì đại
-Thoái hóa tủy:
+ Xơ hóa tủy:
+ Canxi hóa tủy
-Tủy hoại tử
15
1.4.3. Phân loại bệnh lý vùng cuống răng
- Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:
•Viêm quanh cuống cấp tính
•Viêm quanh cuống mạn tính
•Viêm quanh cuống bán cấp
- Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và
tổn thương mô bệnh học, Ingle (1985) đã phân loại bệnh cuống răng như sau:
* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính
- Các thể viêm tiến triển
+ Áp xe quanh cuống cấp tính
+ Áp xe/ tái phát của thể mạn tính
+ Áp xe quanh cuống bán cấp
* Thể bệnh không đau: - Viêm xương đặc vùng cuống răng
- Viêm mạn tính cuống răng
- Viêm mạn tính tiến triển:
+ U hạt quanh cuống
+ Nang cuống răng
+ Túi mủ mạn tính cuống răng
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái lập
lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
17
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
một phần dịch viêm từ cuống răng.
Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ra
một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn
Hàn kín hệ thống ống tuỷ
Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không
gian với các mục đích sau:
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
1.3.2. Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ
1.3.2.1. Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ
- Oxy già (H
2
O
2
): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxy
già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,
đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ
- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
của hãng Dentsply có nhiều ưu điểm trong tạo hình hệ thống ống tủy.
Dụng cụ máy:
Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại khoan
thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm. các dụng
19
cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master, Profile và
hệ thống siêu âm. Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khác
nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm
300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tác
dụng cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau.
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần
mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để
chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT
Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…
- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,
có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết
kế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ
trợ làm sạch và tạo hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic
- Trâm xoay máy NI-TI
Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.
Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:
Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ u
tầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…
Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,
lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.
Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụng
khoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…
Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thể tích sau khi hàn, có độ thuôn phù hợp với các trâm sửa
soạn ống tủy.
21
- Ở nhiệt độ 40 – 45
0
C, Gutta percha chuyển từ dạng cứng pha β
sang dạng dẻo pha
α,
phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt.
Các loại bột dẻo là vật liệu bổ trợ cho việc tăng cường hàn kín côn
Gutta percha vào thành ống tủy có đặc điểm là tiêu nhanh và tùy từng
loại mà bổ sung thêm 1 số hoạt chất có tác dụng sát khuẩn, chống
viêm, giảm đau… các loại dạng bột dẻo như : bột dẻo Eugenat (gồm
eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp), Eposy
resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol gồm ba công thức Rickett
(1931), Wach (1955) và Grossman (1974).
Ngoài ra còn có loại cứng như côn bạc, thép không gỉ, hợp kim chrom
– coban, … hiện nay ít sử dụng.
1.3.3. Các phương pháp, kỹ thuật điều trị tủy
1.3.3.1. Các phương pháp tạo hình ống tuỷ
Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trên
thế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính :
- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ
nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần.
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ
thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống
chóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm
1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI.
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng
23
1.3.3.2. Phương pháp hàn kín hệ thống ống tuỷ
Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác tuỳ thuộc vào vật liệu và
dụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương , Trịnh Thị Thái Hà có một số kỹ
thuật chính như sau:
- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn các
ống tuỷ có thành tương đối song song
- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tan
trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng.
- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng.
+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT. Độ lớn
của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ.
+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khi
lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT.
- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạt
được hàn kín OT theo ba chiều không gian. Cho đến nay, nhiều tác giả đã
công nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháp
hàn ống tủy khác.
- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc.
- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máy
Obtura II.
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill).
1.3.4. Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay
- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và
phim XQ cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra
công thức tính như sau:
24
ALI x LIT
ALT =
ILI
gần hoặc xa.
Nhìn chung khi chữa một răng chúng ta cần có tối thiểu là 3 phim: Phim
trước khi điều trị, phim thử cone hoặc phim xác định chiều dài làm việc, phim
kiểm tra sau khi hàn OT.
X-quang kỹ thuật số:
XQ kỹ thuật số loại bỏ hoàn toàn việc dùng phim XQ và các vấn đề
nhược điểm của nó và thay vào công nghệ máy tính. Ngày nay, chúng ta có
xu hướng sử dụng máy kỹ thuật số nhiều hơn với những ưu điểm vượt
trội. Hình ảnh quan sát được theo không gian ba chiều, độ tương phản
cao, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), hình ảnh thu được tương ứng với
răng thật. Máy có thể đo được chính xác chiều dài làm việc của răng, đo
được các góc độ cong của ống tủy, xác định được chính xác hình thái ống
tủy ở mỗi chân răng. Đặc biệt phim kỹ thuật số có thể cho nhiều chi tiết
phần mềm, tăng chẩn đoán trên phim, xác định các OT bị che khuất, bị
canxi hóa hoặc OT không được điều trị.
1.4. Trâm Protaper tay: Phương pháp tạo hình ống tủy bằng Protaper tay
Bộ dụng cụ nong tay này ngoài việc thừa hưởng những ưu điểm trong
thiết kế của bộ nong tay cải tiến trước đây nó còn cải tiến dựa vào việc thay
đổi độ thuôn để tạo thuận lợi cho việc tạo hình ống tuỷ theo hình phễu, dễ
dàng cho việc hàn kín ống tuỷ. Đặc trưng đặc biệt nhất của trâm là thiết diện
hình tam giác lồi để giảm bớt độ tiếp xúc của các cạnh cắt với ngà răng.
Trong thao tác của trâm Niti Protaper bằng tay không bao giờ có tác động
trên toàn bộ chiều dài cây nong mà chỉ tác động nong ở từng phần của trâm.
Trâm nong được cấu tạo bởi Nikel-titanium có độ dẻo và độ cứng thích hợp
Copyright: Tài liệu đại học ©