BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT
VŨ ĐỨC NGUYỆN
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM
DƯỚI
MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ
QUẢN
Chuyên nghành : phẫu thuật hàm mặt
Mã sè : CK 62.72.28
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học
TS: PHẠM DƯƠNG CHÂU
HÀ NỘI -2010
Đặt vấn đề
1
Sự mọc răng sữa, rồi thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn là quá trình sinh
lý của con người. Quá trình mọc răng vĩnh viễn cũng hết sức phức tạp, nó có
thể gây ra nhiều tai biến với người bệnh. Răng khôn hàm dưới (RKHD) khi
mọc lệch ,mọc ngầm là tình trạng bệnh lý hay gặp trong chuyên ngành Răng -
Hàm - Mặt (RHM). Theo Archer, Parant tỷ lệ số thanh niên Mỹ, Pháp có
RKHD lệch, ngầm khoảng 10-20% [32]. Ở Việt Nam tỷ lệ RKHD lệch ,mọc
ngầm cao hơn nhiều .Theo Mai Đình Hưng khi nghiên cứu trên 72 sinh viên ở
độ tuổi 20-25 tỷ lệ này là 30-40% [13] .Theo Phạm Như Hải tỷ lệ này là
23,3%
RKHD lệch, ngầm có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức
khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe
quanh răng ,viêm hạch, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn
nữa có thể gây nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong [2,3,5,7] [12,14].
Khi khám phát hiện ra RKHD lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai

cứu đề tài
< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu
thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản > với hai
mục tiêu
1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc
ngầm
3
2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây
mê nội khí quản
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 SỰ HÌNH THÀNH, PHÁT TRIỂN VÀ MỌC RKHD
Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ
nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng
nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của
mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục
phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào
tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình
thành khoảng 4-5 tuổi [1,5,15,17].
Hình 1.1
1. Lá răng phát triển.
2. Lá răng thứ phát.
3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn
Hình 1.2
1. Niêm mạc lợi.
2. Lá răng.
3. Túi răng
4
1
3

1.2.1.1. Mầm răng không đầy đủ yếu tố để mọc [36,39]:
5
- Do tuỷ răng bị thiểu sản.
- Không có cơ quan tạo men
- Không có dây chằng Sharpey
- Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
- Do răng sữa bị viêm, áp xe sớm ảnh hưởng mầm răng
- Do răng sữa bị nhổ sớm, không đúng
- Do răng sữa mọc không đúng
1.2.1.2. Do xương ổ răng:
Do thân răng không vượt qua được các cản trở nh niêm mạc, xương
răng, thì sẽ ngăn cản quá trình mọc răng.
1.2.1.3. Do lợi
- Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng.
1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt.
- Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân:
- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,
giang mai
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
1.3. PHÂN LOẠI RKHD LỆCH , NGẦM
RKHD lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp
Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu
thuật cho từng loại cụ thể.
6
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.
- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43].

mình do mất răng 6 .
+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè
ra theo các hướng khác nhau,
khó xác định trên phim Xquang.
+ Răng 8 to, kích thước chân
răng lớn hơn kích thước thân răng.
9
+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp
+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay
ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có
một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào
ống răng dưới.
+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng.
1.3.2. Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra
làm 3 loại [35].
1.3.2.1. Răng mọc ngầm
Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay
mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng
mà có các kiểu ngầm ( chìm )
Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc, mà không
mọc, được thì được xem là một răng ngầm
1.3.2.2. Răng mọc lệch
- Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm. Răng mọc lệch do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, không đủ
chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
1.3.2.3. Răng không mọc:
- Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc.
1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37].
1.3.3.1. Răng kẹt
10

cao hơn mặt cắn răng số 7.
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt cắn và cổ răng
12
.
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.
1.3.5.3. Vị trí của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Có 7 tư thế lệch
của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế này có thể phối hợp
với sự xoay [32].
- Trục răng thẳng (Ngầm đứng)
- Trục răng nằm ngang ( Ngầm ngang)
- Răng lộn ngược (Ngầm ngược)
- Răng lệch gần – góc .
- Răng lệch xa – góc .
- Răng lệch má
13
- Răng lệch lưỡi
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp.
- Xoay phía má
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.4. TỶ LỆ RKHD LỆCH , NGẦM:
1.4.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD.
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11].
Tư thế răng khôn nh sau:
- Lệch gần : < 45
0
là 25,3%.
- Lệch gần : 45 -90
0
là 44,6%

huyết
1.5.2. Tai biến niêm mạc:
- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch:
15
- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết:
- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính
1.5.5. Tai biến phản xạ:
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác:
- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể
tiêu chân tăng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: Rất Ýt gặp, sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày
màng xương, gây dò xương hàm
1.6. LIÊN QUAN CỦA RKHD LỆCH ,NGẦM VỚI TỔ CHỨC GIẢI
PHẪU LÂN CẬN:
1.6.1. Liên quan gần:
- Phía xa: Với góc hàm, ngành lên xương hàm dưới.
- Phía gần: Liên quan mặt xa răng số 7.
- Phía ngoài: Lớp xương hàm dưới đặc dày.
- Phía trong: Lớp xương ổ mỏng.

1.7.1.5. Phim Panorama:
Được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng nhờ tính chất toàn cảnh của
nó được chỉ định rất rộng rãi
- Xem toàn cảnh liên quan răng 8 với các răng.
- Xem có yếu tố gì bất thường ở các răng và xương hàm.
-Phát hiện bệnh lý về răng và mô quanh răng cả hàm trên và hàm
dưới :nh sâu răng,răng thừa,răng ngầm,răng lệch ngầm,viêm quanh răng
-Tổn thương U, Nang : Nang chân răng,U men đặc biệt ở xương hàm
dưới
-Chấn thương gẫy xương :toàn bộ xương hàm dưới,một phần xương hàm
trên
- Trong điều trị : Chỉnh nha,Implant,nội nha,kiểm tra sau phẫu thuật
18
- Trường hợp bệnh nhân không chụp được phim trong miệng do đau,khó
há miệng
1.7.1.6 : Phim CiTi(3D )
-Trong trường hợp đặc biệt để xác định vị trí,kích thước chính xác của
thân,chân răng
1.8. ĐÁNH GIÁ, TIÊN LƯỢNG SỰ KHÓ NHỔ RKHD LỆCH, NGẦM
THEO CHỈ SỐ PEDRSON VÀ BỔ SUNG CỦA MAI ĐÌNH HƯNG [15]
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốn
tiêu chí [9,11,15,16].
1.8.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng 7 dưới đến phần
cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân răng khôn. 1
-Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân răng khôn. 2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xương hàm. 3
1.8.2. Vị trí độ sâu:
Điểm

0
). Tư thế này
khi phẫu thuật tương đối dễ, khi bẩy răng nếu răng không kẹt.
Ở tư thế RKHD nằm ngang, răng mọc thẳng, nhưng ở thấp ở vị trí B hay
C cũng rất khó bẩy lấy răng vì dễ bị trượt bẩy.
Những trường hợp RKHD lệch xa góc: thân và mặt nhai hướng về phía
xa, ở tư thế này rất khó bẩy răng, việc mở xương cần rộng, chia cắt thân răng
và chân răng. Chân răng có vai trò quan trọng, phải tính tới khi chuẩn bị nhổ
răng. Nếu một hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều thì thuận lợi.
Khó nhất là răng nhiều chân choãi mà lại cong ngược chiều nhau, hay
ngược chiều bẩy [16].
1.9. Thuốc mê
◊ Sau khi gây mê xong, tác dụng của nó cắt hoàn toàn sự đau đớn
của bệnh nhân.
◊ không có tác dụng phụ
◊ Ýt độc cho cơ thể.
◊ Tác dụng sớm và đủ kéo dài.
◊ Đủ mê ở đậm độ không có hại.
◊ Không gây dị ứng.
◊ Ổn định khi pha trong dung dịch, vào cơ thể được đào thải dễ
dàng
1.10. Biến chứng, tai biến phẫu thuật RKHD lệch, ngầm:
1.10.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật.
21
- Gãy chóp chân răng: do chân răng thanh mảnh, không theo chiều bẩy,
chân răng cong, chân răng hình dùi trống
- Gãy tấm xương phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo.
- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm.
- Trật khớp thái dương hàm.
- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy

-Bệnh nhân trên 50 tuổi
- Phẫu thuật không phải mở xương,phẫu thuật loại 1 theo Parant
2.1.3.Cỡ mẫu
- Là mẫu thuận tiện không xác suất
23
- Bệnh nhân đến khám và có chỉ định điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu
thuật hàm mặt Bệnh viện RHM -TW Hà Nội thuộc diện lứa tuổi nghiên cứu
-số lượng : 50 bệnh nhân
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
-Để thực hiện khám xét, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnh
nhân đến khám nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW
Hà Nội
-Thời gian : Từ tháng 1 / 2010 đến 10 / 2010
2.2. Phương pháp nghiên cứu :
2.2.1. Thiết kế chung:
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân :
2.2.2.1. Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước rồi đưa ra
phương án phẫu thuật
* Khám toàn thân:
+ Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa.
+ Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh.
+ Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp
+ Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên
tâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật.
* Khám chuyên khoa răng hàm mặt:
+ Mặt, môi, mức độ há miệng.
+ Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm.
+ Miệng, lưỡi, lợi, hàm Õch.
24